Статьи медицинские перелом бедра

Библиографическое описание:

Григорьев, И. В. Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей. Травматологические и судебно-медицинские аспекты / И. В. Григорьев. — Текст : непосредственный // Медицина и здравоохранение : материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Казань, май 2016 г.). — Казань : Бук, 2016. — С. 73-75. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/194/9783/ (дата обращения: 03.06.2020).

Автор утверждает, что большинство летальных случаев, связанных с перелом проксимального отдела бедренной кости является причиной наличие сопутствующей патологии пожилого возраста, что подтверждается статистическими данными.

Ключевые слова: переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей, эндопротезирование, остеосинтез, травматическая болезнь, травматологические и судебно-медицинские аспекты.

Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых лиц являются наиболее частыми и тяжёлыми видами повреждений опорно-двигательного аппарата и встречаются в основном в виде переломов шеечной и вертельной областей. Рост пострадавших с такими переломами увеличивается с каждым годом в связи с ростом числа пожилых людей, наличием развивающегося у них остеопороза. Более 50 % с повреждением данной локализации находятся в возрасте более 60лет, 60–70 % составляют женщины. Системный остеопороз по данным ВОЗ, наблюдается у 96–100 % городских жителей старше 70 лет. Такая травма свойственна именно лицам пожилого и старческого возраста: в возрасте старше 60 лет встречаются в 20 раз чаще, чем у более молодых пациентов. Увеличение роли пожилых людей в популяции в развитых странах на 20 % за последние 10 лет делает очевидным огромное не только медицинское, но и социальное значение данного вида перелома бедренной кости. Мировой практикой подтверждена большая эффективность оперативного метода лечения переломов проксимального отдела бедра перед консервативным. Хирургическое вмешательство, которое показано более чем в 80 % случаев, заключается в открытой или закрытой репозиции костных фрагментов и их фиксация различными конструкциями. Несмотря на последние достижения, достаточно высоким остается процент неудовлетворительных исходов лечения переломов проксимального отдела бедра [1].

Хирургическое лечение переломов бедра у пожилых лиц как правило осуществляется в крупных медицинских учреждениях. Создание федеральных медицинских центров травматологии, ортопедии и эндопротезирования в рамках национального проекта «Здоровье» 2006 года позволило в полной мере масштабно решить оказание высококвалифицированной, высокотехнологичной медицинской помощи при переломах вообще, при переломах проксимального отдела бедра в частности. В таких медицинских учреждениях, как Зеленодольская центральная больница, хирургическое лечение данных переломов стало широко воплощаться в жизнь сравнительно недавно. В последние годы при переломах проксимального отдела бедренной кости в отделении травматологии ЦРБ проводятся такие операции как остеосинтез бедренной кости штифтом, пластиной, фиксатором, гвоздем и как «высший пилотаж» эндопротезирование тазобедренного сустава. Тем не менее часть больных с переломами проксимального отдела бедра в послеоперацоинном периоде, в единичных случаях во время операции, умирают от различных причин. Также от различных причин на различных сроках после травмы имеется летальность у пострадавших с подобными переломам, которым не была оказана хирургическая помощь. По архивным данным Зеленодольского судебно-медицинского отделения подобные случаи переломов бедренной кости у пострадавших, умерших в Зеленодольской ЦРБ за последние 5 лет, а также официальные данные травматологического отделения Зеленодольской ЦРБ нами были изучены и анализированы.

Цель исследования: определение особенностей развития травматической болезни, а также определение причин, которые вызвали смертельный исход у пожилых лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости после оперативного вмешательства и без оказания оперативной помощи.

Общее количество пожилых лиц, умерших в травматологическом отделении Зеленодольской ЦРБ с изолированными переломами проксимального отдела бедренной кости за последние 5 лет, составило 10, возрастной показатель которых колеблется от 58 до 87 лет (свыше 50 % — лица в возрасте 82–87 лет), из которых почти все женщины (9). В абсолютном большинстве случаев (8) со слов самих пострадавших или же сопровождавших их родственников переломы были получены дома («упала дома») и доставлены в лечебное учреждение в половине случаев в короткий промежуток времени (десятки минут и считанные часы) и через несколько дней (от 1-х суток до 13 дней). В лечебном учреждении у пострадавших были диагностированы: чрезвертельный перелом (50 %), перелом шейки бедра (20 %), диафизарный перелом проксимальной трети (20 %), подвертельный перелом (10 %). В большей половине случаев (6) пострадавшим была оказана хирургическая помощь на различных сроках после госпитализации (от 2-х суток до 7-и суток). Остальным пострадавшим хирургическая помощь не оказана (в 1-м случае отказ больной от предложенной операции, про остальных- сведений в медицинских картах нет). В большинстве заключений судебно-медицинских исследований трупов отмечено о наличии у пострадавших пролежней в крестцовой и ягодичной областей в разной степени выраженности и инфицирования.

Почти у всех пострадавших, судя по данным медицинской документации, имелись серьезные сопутствующие заболевания как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, церебральный атеросклероз в различных сочетаниях, у единиц- такие болезни как хронический бронхит и пиелонефрит, соответственно имели риск операции. У лиц, кому была оказана соответствующая хирургическая помощь (БИОС бедренной кости гамма штифтом, открытый остеосинтез пластиной LCP, синтез бедра фиксатором DHS), биологическая смерть наступила через 2, 3, 12 дней (3 случая) после операции, по данным судебно-медицинского исследования причиной смерти которых соответственно явились: острое нарушение кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца с различной степени выраженности с последующим отеком легких и головного мозга (2 случая) и инфаркт миокарда (1 случай). После оказанной хирургической помощи (остеосинтез бедренной кости, БИОС бедренной кости гвоздем ДЕОСТ) биологическая смерть была констатирована также после 8 и 2 часов после операции (2 случая), причиной смерти у которых по результатам судебно-медицинского исследования явились соответственно тромбоэмболия легочной артерии и острое нарушение кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца с последующим развитием отека легких и головного мозга. Во время операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), на 15 минуте после начала операции (1 случай), произошла остановка сердечной деятельности, причиной смерти в данном случае по результатам судебно-медицинского исследования явилась тромбоэмболия легочной артерии.

По результатам судебно-медицинских вскрытий причиной смерти у остальных пострадавших, кому не было оказано оперативное вмешательство, явились:

 острое нарушение кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца с различной степени выраженности с последующим отеком легких и головного мозга на 20, 4 и 3 сутках после госпитализации (3 случая),

 посттравматический хронический остеомиелит бедренной кости с последующей флегмоной нижней конечности на стороне перелома на приблизительно 20–30 днях после полученной травмы и неоднократных госпитализаций (1 случай).

Исходя из вышеуказанных данных следует, что больше в половине случаев пострадавшие с переломами проксимального отдела бедренной кости умирают от имевшегося при жизни заболеваний сердца (хроническая ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда), реже от тромбоэмболии легочной артерии, в единичном случае от остеомиелита кости с флегмоной мягких тканей.

Количество проведенных операций, как эндопротезирование тазобедренного сустава, по данным Зеленодольской ЦРБ, составляет: 2012 год- 22 случая, 2013 год- 20, 2014 год- 33. Возраст данных пациентов в 69 случаях (94 %) составлял старше 60 лет. В половом соотношении преобладал женский пол, что в абсолютных числах составлял- 52 (69 %). Количество летальных исходов составило: 2013 год- 1 случай, 2014 год- 2 случая, что соответствует 5 и 6 % летальности соответственно. В 2012 году случаев летального исхода не отмечено. Оценить выживаемость эндопротезов по имеющимся данным не представилось возможным в виду отсутствия каких-либо официальных данных и сравнительно короткого промежутка времени с момента начала проведения данной операции в районе.

Определение причин неблагополучных исходов при переломах у пожилых лиц вообще, при переломах проксимального отдела бедренной кости в частности, следует рассматривать с позиции патофизиологии расстройств функциональных систем и нарушений гомеостаза, согласно которой при тяжелой травме возникает патологический стресс. Отмечено, что при патологическом стрессе тяжелого ранения возбуждение высших вегетативных центров детерминирует стресс-реакцию, которая уже в первые часы после травмы вызывает стрессорные повреждения миокарда вследствие избыточной концентрации в них катехоламинов с последующей сердечной недостаточностью [2].

Проведенный анализ показал, что травматическая болезнь у пострадавших пожилого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости в корне отличается от течения болезни у молодых лиц с подобными травмами прежде всего из-за наличия сопутствующих соматических заболеваний, которые в посттравматическом периоде активизируются и могут обусловить смертельный исход как в ближайшее время после операции, так и в отдаленном периоде после травмы независимо от того, было или не было оказано оперативное вмешательство, от острого нарушения кровообращения в миокарде при хронической ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии или же редко от гнойных осложнений перелома.

Литература:

Интернет-ресурс: belmapo.by/downloads/travmatalogia…/lekcii/proksimalnij_ otdel.doc.«Переломы проксимального отдела бедренной кости».
В. Ю. Шанин. Клиническая патофизиология/ В. Ю. Шанин.-Санкт- Петербург, «Специальная Литература» 1998. — 559 с.

Основные термины (генерируются автоматически): бедренная кость, проксимальный отдел, перелом, проксимальный отдел бедра, легочная артерия, пострадавший, данные, тазобедренный сустав, хирургическая помощь, хроническая ишемическая болезнь.

Источник

Экспертная оценка тяжести переломов бедра и голени применительно к нормам новых уголовных кодексов союзных республик является сложной. Это видно уже из того, что в новых Правилах по определению степени тяжести телесных повреждений в ряде республик при одинаковых формулировках статей Уголовного кодекса переломы эти квалифицируются по-разному. В судебно-медицинской литературе (М.И. Райский; Ц.В. Блохас; В.С. Житков; М. И. Авдеев; В.Н. Григорьян и др.) этот вопрос освещен недостаточно и противоречиво.

Для определения медицинских основ квалификации указанных повреждений мы проанализировали 302 судебно-медицинские экспертизы, 289 историй болезни и 197 отдаленных результатов лечения. Кроме этого, мы располагаем собственными экспертными (24) и клиническими (30) наблюдениями.

Учитывая различия в тяжести клинического течения и последствиях закрытых и открытых переломов названных костей, рассмотрим их раздельно.

Закрытые переломы диафиза бедра являются самыми тяжелыми и трудными при лечении из всех диафизарных переломов длинных костей. В момент их
возникновения могут появиться осложнения, опасные для жизни (шок, жировая эмболия).

Из 96 клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных с переломом диафиза бедра и у 4 с переломом бедра в комбинации с другими повреждениями. Из 47 судебно-медицинских экспертиз шок наблюдался в 9 случаях — у больных с переломом диафиза бедра и другими повреждениями (переломы костей голени, плеча, предплечья, нижней челюсти, обоих бедер, сотрясение головного мозга). В этих случаях шоковое состояние фактически обусловлено множественностью повреждений.

У 42 больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, леченных оперативно, осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Однако, по литературным данным, они не исключаются.

В процессе лечения 3 больных (из 96) перенесли очаговую пневмонию. Эти осложнения случайны и не должны влиять на оценку тяжести переломов.

Отдаленные результаты лечения изучены у 70 из 96 больных: у 44 они хорошие, у 21 удовлетворительные и у 5 неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты лечения получены у одного больного с закрытым переломом бедра и открытым переломом костей голени, леченными гипсовой повязкой. При замедленной консолидации переломов преждевременная нагрузка привела к искривлению и укорочению конечности. После интрамедуллярного остеосинтеза у 2-го больного образовался ложный сустав, у 3-го — хронический остеомиелит; у 4-го консолидация перелома после внутрикостного штифтования протекала медленно, нагрузка конечности привела к искривлению и укорочению бедра; 5-го больного трижды оперировали, перелом у него сросся с укорочением бедра на 5 см.

Консолидация закрытых переломов диафиза бедра выражена к концу 2-го — началу 3-го месяца после травмы или оперативного вмешательства. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев. Сроки сращения перелома бедра у детей в 2 раза короче, чем у взрослых, поэтому и исходы у них благоприятнее.

Переломы шейки бедра в нашей работе представлены 9 судебно-медицинскими экспертизами, 28 клиническими наблюдениями и отдаленными результатами лечения 19 больных. Как правило, они наблюдаются у лиц пожилого возраста, причем латеральные переломы — у более старых людей.

Медиальные переломы шейки бедра в момент травмы непосредственной опасности для жизни не представляют. При латеральных переломах может возникнуть шок. У наших больных шока не отмечено. Однако вся опасность этих переломов впереди, она связана с развитием гипостатической пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности и других осложнений. По данным Б.А. Петрова и И.И. Соколова, летальность при медиальных переломах, леченных консервативно, составляла 14,1%, при латеральных — 21,22%. Оперативное лечение снизило летальность соответственно до 3,1 и 13,8%. По данным А.В. Каплана, из 217 больных с латеральными переломами умерло 27, а из 281 с медиальными переломами — 7. А.В. Чернавский при латеральных переломах летальный исход наблюдал в 26% случаев, при медиальных — в 4,6%.

По нашим материалам, у 2 больных с латеральными переломами шейки бедра течение болезни осложнилось очаговой
пневмонией, причем у одного из них с летальным исходом. У 3-го больного усилились явления маразма, появились пролежни в области крестца.

Отдаленные результаты лечения у 9 из 19 больных оказались хорошими, у 4 — удовлетворительными и у 6 — неудовлетворительными ( у 4 с медиальными и у 2 с латеральными переломами).

Особенно часто неудовлетворительные результаты бывают при консервативном лечении медиальных переломов шейки бедра со смещением. С.Г. Рукосуев неудовлетворительные результаты наблюдал у 86% больных, В.Г. Вайнштейн — у 35,6%, Я.Л. Цивьян — у 100%.

После остеосинтеза этих переломов Б.А. Петров и Е.Ф. Яснов неудовлетворительные результаты отметили у 12,3% больных, Я.Л. Цивьян — у 17, 6%.

Консолидация медиального перелома шейки бедра наступает через 6—8 месяцев. На ранних этапах лечения этих переломов предвидеть сращение или несращение отломков, а тем более образование позднего некроза головки невозможно. Ложные суставы после латеральных переломов шейки бедра почти не встречаются. Неправильное их сращение бывает у больных с тяжелым общим состоянием, не позволяющим применить лечение в необходимом объеме, или при преждевременной нагрузке конечностей. У молодых и пожилых людей с крепким здоровьем сращение шейки бедра при латеральном переломе чаще протекает благоприятно, трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев.

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости очень редки. Мы изучили 9 судебно-медицинских экспертиз, 12 клинических наблюдений и 7 отдаленных результатов лечения их.

Все переломы были закрытыми. Наблюдались изолированные переломы наружного и внутреннего мыщелков бедра или большеберцовой кости, переломы обоих мыщелков большеберцовой кости, одновременные переломы мыщелков и межмыщелкового возвышения, головки малоберцовой кости, надколенника. Осложнений, опасных для жизни, не отмечено. Отдаленные результаты лечения у 4 из 7 человек оказались хорошими, у 3 — удовлетворительными. Наиболее благоприятные исходы отмечены после переломов мыщелков без смещения отломков, трудоспособность в этих случаях восстанавливалась через 3—37г месяца, а при смещении — через 4—6 месяцев.

По нашим материалам, явления, опасные для жизни (шок), при закрытых диафизарных переломах костей голени имелись только в случаях комбинации их с другими повреждениями. Из 98 изученных клинических наблюдений шок отмечен у 2 больных, из 117 судебно-медицинских экспертиз — у 3. У этих больных переломы голени сопровождались закрытым переломом большеберцовой кости второй голени, переломом плеча, лопатки, сотрясением мозга, ушибом грудной клетки и др. Отдаленные результаты лечения переломов проверены у 67 больных: у 40 они оказались хорошими, у 24 — удовлетворительными и у 3 — неудовлетворительными (у 2 отмечено неправильное сращение, у 1 после интрамедуллярного остеосинтеза развился хронический остеомиелит) .

Читайте также: Перелом ноги обувь

Первичная мозоль при диафизарных переломах костей голени у детей образуется через 3—1 недели, у взрослых — через 4—5 недель. При переломах обеих костей трудоспособность восстанавливается через 4—5 месяцев. Изолированные’ переломы большеберцовой кости встречаются преимущественно у детей и молодых людей. Результаты лечения их обычно бывают хорошими и удовлетворительными. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При изолированных же переломах малоберцовой кости трудоспособность восстанавливается через 4—6 недель, при этом функция конечности существенно не нарушается.

Анализ 67 судебно-медицинских экспертиз, 34 историй болезни и 20 отдаленных результатов лечения свидетельствуют о том, что переломы лодыжек для жизни не опасны. При отсутствии смещения трудоспособность восстанавливается через 6—8 недель. При двухлодыжечных переломах со смещением отломков результаты лечения в основном бывают хорошие и исходы удовлетворительные, трудоспособность восстанавливается через 3—4 месяца. При трехлодыжечных переломах, особенно с разрывом межберцовых связок, вероятность неблагоприятных исходов возрастает, нетрудоспособность продолжается 4—5 месяцев. У 1 больного с переломом лодыжек и одновременным оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза большеберцовой кости получены неудовлетворительные результаты лечения.

Изучен 53 судебно-медицинские экспертизы, 21 клиническое наблюдение и 14 отдаленных результатов лечения открытых диафизарных переломов бедра и костей голени. Шок был у 12 больных с открытыми переломами диафиза бедра и у 8 с открытыми переломами костей голени. Острая кровопотеря отмечена у 1 больного с открытым переломом костей голени. Ампутация конечности произведена 2 больным с открытыми переломами бедра и 5 с такими же переломами костей голени. Сепсис развился у 1 больного с открытым переломом диафиза голени. Осложнение хроническим остеомиелитом возникло у 3 больных с открытыми переломами костей голени. Ложный сустав образовался у больного с открытым переломом бедра.

Кроме того, открытые переломы бедра и костей голени отличаются более медленно протекающей консолидацией. По нашему мнению, все открытые переломы бедра и костей голени потенциально опасны для жизни.

Выводы

Применительно к нормам УК РСФСР (I960), УК БССР (1961), УК УССР (1961) и др., к категории тяжких телесных повреждений, по критерию опасности для жизни, следует относить все открытые переломы бедра и костей голени, все медиальные переломы шейки бедра, латеральные переломы шейки бедра у пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких и др., переломы обоих бедер или бедра и костей голени, прочие переломы бедра и костей голени, осложнившиеся шоком или тяжелой жировой эмболией.
К категории менее тяжких телесных повреждений по критерию длительности расстройства здоровья во всех случаях следует относить переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости без смещения отломков, изолированные переломы большеберцовой кости у детей и лиц молодого возраста, все переломы малоберцовой кости, переломы лодыжек без смещения отломков.
Менее тяжкими по критерию длительности расстройства здоровья следует считать неосложненные закрытые диафизарные переломы бедра, а также латеральные переломы шейки бедра у лиц молодого возраста и пожилых людей с крепким здоровьем. Правильная их оценка у детей возможна к концу 1-го, а у взрослых — к концу 2-го месяца после травмы или операции, при замедлении сращения — соответственно через 1½ и 2½ месяца. При воспалении, несращении или смещении отломков квалификацию тяжести следует отложить до окончания лечения.
Определение тяжести переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости со смешением отломков следует производить через 1½—2 месяца после травмы. При правильном стоянии отломков повреждение нужно квалифицировать как менее тяжкое. В случае смещения отломков определение тяжести должно быть отложено до окончания лечения.
Закрытые переломы диафиза костей голени с благоприятным течением по длительности расстройства здоровья следует квалифицировать как менее тяжкое телесное повреждение. Правильная их квалификация возможна через 4—6 недель после травмы или операции, а при замедлении консолидации — через 6—8 недель. При воспалении, несращении или смещении отломков оценку тяжести следует отложить.
Критерием тяжести двухлодыжечных переломов со смещением в основном должна служить длительность расстройства здоровья. Правильная их квалификация возможна к концу 2-го месяца. Оценку тяжести трехлодыжечных переломов со смещением отломков и оскольчатых переломов нижнего метаэпифиза большеберцовой кости следует производить через 8—10 недель, так как нередко они приводят к стойкой утрате трудоспособности (не менее 1/3).

Источник