Стандарты лечения перелома лодыжки
Содержание
- Приказ Минздрава РФ
- Введение
- Описание
Названия
Стандарт медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи).
Приказ Минздрава РФ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ПРИКАЗ.
От 13 ноября 2007 года N 698.
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи).
В соответствии со 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, 167; 2004, N 35, 3607).
Приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи).
2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации использовать стандарт медицинской помощи больным с переломами костей голени (при оказании специализированной помощи).
Заместитель Министра.
В. Стародубов.
Введение
УТВЕРЖДЕН.
Приказом Министерства здравоохранения и.
Социального развития Российской Федерации.
От 13 ноября года N 698.
Описание
1 Модель пациента.
Категория возрастная. Взрослые, дети.
Нозологическая форма. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости, перелом тела (диафиза) большеберцовой кости, перелом дистального отдела большеберцовой кости, множественные переломы голени, перелом неуточненного отдела голени.
Код по МКБ-10: S82,1, S82,2, S82,3, S82,7, S82,9.
Фаза. Любая.
Стадия. Острая.
Осложнение. Без осложнений.
Условие оказания. Стационарная помощь.
1,1 Диагностика.
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01,03,001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы | 1 | 1 |
| A01,03,002 | Визуальное исследование костной системы | 1 | 1 |
| A01,03,003 | Пальпация костной системы | 1 | 1 |
| A01,03,004 | Перкуссия костной системы | 1 | 1 |
| A02,03,001 | Линейные измерения костей | 1 | 1 |
| A02,04,001 | Линейные измерения сустава | 1 | 1 |
| A02,04,002 | Измерения объема сустава | 1 | 1 |
| A02,30,001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| A02,04,003 | Измерение подвижности суставов (углометрия) | 1 | 3 |
| A06,03,043 | Рентгенография бедренной кости | 0,5 | 3 |
| A06,03,046 | Рентгенография диафиза большеберцовой и малоберцовой кости | 0,5 | 3 |
| A06,04,005 | Рентгенография коленного сустава | 0,5 | 3 |
| A06,30,002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | 1 | 3 |
1,2 Лечение из расчета 16 дней.
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01,03,001 | Сбор анамнеза и жалоб при патологии костной системы | 1 | 5 |
| A01,03,002 | Визуальное исследование костной системы | 1 | 20 |
| A01,03,003 | Пальпация костной системы | 1 | 20 |
| A01,10,002 | Визуальное исследование при патологии сердца и перикарда | 1 | 2 |
| A01,03,004 | Перкуссия костной системы | 1 | 20 |
| A02,03,001 | Линейные измерения костей | 1 | 20 |
| A02,04,001 | Линейные измерения сустава | 1 | 20 |
| A02,04,002 | Измерения объема сустава | 1 | 20 |
| A02,30,001 | Термометрия общая | 1 | 26 |
| A25,03,002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях костной системы | 1 | 16 |
| A25,03,003 | Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях костной системы | 1 | 20 |
| A01,30,012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 5 |
| B01,003,001 | Прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога | 1 | 2 |
| A01,23,004 | Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга | 0,2 | 1 |
| A01,24,004 | Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы | 0,2 | 1 |
| B03,003,005 | Суточное наблюдение реанимационного больного | 1 | 2 |
| B01,003,004 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 1 | 1 |
| A16,09,011 | Искусственная вентиляция легких | 0,3 | 1 |
| A25,03,001 | Назначение лекарственной терапии при заболеваниях костной системы | 0,1 | 16 |
| A19,04,001 | Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов | 1 | 16 |
| A06,03,043 | Рентгенография бедренной кости | 0,1 | 2 |
| A06,04,005 | Рентгенография коленного сустава | 0,8 | 3 |
| A06,03,046 | Рентгенография большеберцовой и малоберцовой костей | 1 | 4 |
| A06,09,007 | Рентгенография легких | 0,4 | 3 |
| A06,30,002 | Описание и интерпретация рентгенографических изображений | 1 | 12 |
| A11,05,001 | Взятие крови из пальца | 1 | 5 |
| A11,12,009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 2 |
| A12,05,117 | Оценка гематокрита | 1 | 2 |
| A12,05,124 | Определение цветового показателя | 1 | 2 |
| A09,05,023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 2 |
| A12,05,001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 3 |
| A08,05,006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 3 |
| A12,05,118 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 3 |
| A09,05,003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 3 |
| A12,05,039 | Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | 1 | 2 |
| A12,05,018 | Исследование фибринолитической активности | 1 | 2 |
| A12,05,120 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 2 |
| A26,06,048 | Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1 | 1 | 1 |
| A26,06,049 | Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2 | 1 | 1 |
| A12,06,082 | Определение антител к Treponema pallidum | 1 | 1 |
| A09,05,021 | Исследование уровня общего билирубина | 1 | 3 |
| A09,05,022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 1 | 3 |
| A09,05,010 | Исследование уровня общего белка в крови | 1 | 3 |
| A09,05,011 | Исследование уровня альбумина в крови | 1 | 3 |
| A09,05,014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 3 |
| A09,05,032 | Исследование уровня общего кальция в крови | 1 | 3 |
| A09,05,033 | Исследование уровня неорганического фосфора в крови | 1 | 3 |
| A09,05,017 | Исследование уровня мочевины в крови | 1 | 3 |
| A09,05,020 | Исследование уровня креатинина в крови | 1 | 3 |
| A09,05,023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 3 |
| A09,05,031 | Исследование уровня калия в крови | 1 | 3 |
| A09,05,030 | Исследование уровня натрия в крови | 1 | 3 |
| A09,05,037 | Исследование рН крови | 1 | 3 |
| A09,05,003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 3 |
| A11,28,007 | Катетеризация мочевого пузыря | 1 | 5 |
| A12,28,014 | Визуальное исследование мочи | 1 | 5 |
| A12,28,012 | Определение объема мочи | 1 | 5 |
| A12,28,013 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 5 |
| A12,28,011 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 5 |
| A09,28,003 | Определение белка в моче | 1 | 5 |
| A14,01,015 | Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка | 1 | 1 |
| A14,19,002 | Постановка очистительной клизмы | 1 | 3 |
| A02,12,001 | Исследование пульса | 1 | 15 |
| A05,10,001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 2 |
| A05,10,004 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 2 |
| A12,05,005 | Определение основных групп крови (А,В,0) | 1 | 1 |
| A12,05,006 | Определение резус — принадлежности | 1 | 1 |
| A12,05,004 | Проба на совместимость перед переливанием крови | 0,4 | 2 |
| A09,05,050 | Исследование уровня фибриногена в крови | 1 | 2 |
| A12,05,027 | Определение протромбинового (тромбопластического) времени в крови и плазме | 1 | 2 |
| A12,05,028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,1 | 2 |
| A11,12,002 | Катетеризация кубитальной и других периферических вен | 1 | 3 |
| A11,12,001 | Катетеризация подключичной и других центральных вен | 0,2 | 1 |
| A12,05,026 | Исследование уровня кислорода крови | 1 | 2 |
| A09,05,284 | Исследование уровня углекислого газа в крови | 1 | 2 |
| A14,08,001 | Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких | 0,3 | 1 |
| A16,03,034 | Репозиция отломков | 1 | 1 |
| A16,03,028 | Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией | 0,9 | 1 |
| A16,03,027 | Соединение кости | 1 | 1 |
| A16,03,026 | Закрытое вправление перелома с внутренней фиксацией | 0,1 | 1 |
| A15,03,002 | Иммобилизация при переломах костей | 1 | 1 |
| A15,03,007 | Шинирование при переломах костей | 1 | 1 |
| A15,03,003 | Гипсование при переломах костей | 1 | 2 |
| A16,03,033 | Наложение наружных фиксирующих устройств | 1 | 15 |
| B03,003,005 | Суточное наблюдение реанимационного больного | 1 | 2 |
| A14,12,001 | Уход за сосудистым катетером | 1 | 6 |
| A15,01,001 | Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов | 1 | 8 |
| A26,02,001 | Бактериологическое исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы | 0,03 | 2 |
| A26,02,003 | Бактериологическое исследование раневого отделяемого на неспорообразующие анаэробы | 0,03 | 2 |
| A26,05,001 | Бактериологическое исследование крови на стерильность | 0,03 | 2 |
| A11,12,003 | Внутривенное введение лекарственных средств | 1 | 20 |
| A11,02,002 | Внутримышечное введение лекарственных средств | 1 | 20 |
| A11,01,002 | Подкожное введение лекарственных средств и растворов | 1 | 30 |
| A14,07,001 | Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии | 1 | 5 |
| A14,28,002 | Уход за постоянным мочевым катетером | 1 | 5 |
| A18,05,012 | Гемотрансфузия | 0,4 | 2 |
| A14,30,001 | Размещение тяжелобольного в постели | 1 | 10 |
| A24,01,003 | Применение пузыря со льдом | 1 | 3 |
| A14,30,010 | Уход за дренажом | 1 | 3 |
| A11,01,014 | Накожное применение лекарственных средств | 0,5 | 10 |
| A14,08,003 | Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером | 0,2 | 1,5 |
| A17,29,003 | Введение лекарств методом электрофореза при неуточненных заболеваниях | 0,5 | 3 |
| A23,30,002 | Пособие по подбору ортопедической обуви | 0,5 | 2 |
| A13,30,003 | Психологическая адаптация | 1 | 1 |
| A13,30,001 | Обучение самоуходу | 1 | 2 |
| A13,30,004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | 0,2 | 1 |
| A14,01,001 | Уход за кожей тяжелобольного | 1 | 15 |
| A14,01,002 | Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного | 0,1 | 5 |
| A14,07,002 | Уход за полостью рта тяжелобольного | 1 | 7 |
| A14,30,001 | Перемещение тяжелобольного в постели | 1 | 10 |
| A14,28,003 | Уход за внешним мочевым катетером | 0,3 | 7 |
| A14,28,001 | Пособие при мочеиспускании тяжелобольного | 1 | 10 |
| A14,19,001 | Пособие при дефекации тяжелобольного | 0,5 | 10 |
| A14,30,003 | Кормление тяжелобольного через рот и назогастральный зонд | 0,1 | 10 |
| A15,03,009 | Перевязки при операциях на костной системе | 1 | 5 |
| A14,30,004 | Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному | 1 | 16 |
| A14,30,005 | Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному | 1 | 16 |
| A14,30,011 | Пособие при парентеральном введении лекарственных средств | 1 | 48 |
| A14,30,002 | Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения | 1 | 10 |
| A15,12,002 | Эластическая компрессия нижних конечностей | 1 | 10 |
| A14,30,014 | Оценка интенсивности боли | 1 | 5 |
| A14,30,012 | Оценка степени риска развития пролежней | 0,3 | 5 |
| A14,30,016 | Обучение пациента самопомощи при перемещении в постели и кресле | 1 | 1 |
| A19,03,003 | Лечебная физкультура при переломе костей | 1 | 16 |
| A21,03,001 | Массаж при переломе костей | 1 | 10 |
| A17,13,001 | Электрофорез лекарственных средств при нарушениях микроциркуляции | 0,2 | 5 |
| A17,02,001 | Миоэлектростимуляция | 0,4 | 1 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| Анестетики, миорелаксанты | 1 | ||||
| Средства для наркоза | 0,2 | ||||
| Кетамин | 0,2 | 100 мг | 200 мг | ||
| Пропофол | 0,2 | 400 мг | 400 мг | ||
| Тиопентал натрия | 0,4 | 1 г | 1 г | ||
| Миорелаксанты | 0,2 | ||||
| Атракурия безилат | 0,1 | 200 мг | 200 мг | ||
| Векурония бромид | 0,1 | 24 мг | 24 мг | ||
| Пипекурония бромид | 0,3 | 12 мг | 12 мг | ||
| Рокурония бромид | 0,3 | 100 мг | 100 мг | ||
| Суксаметония хлорид | 0,2 | 200 мг | 200 мг | ||
| Местные анестетики | 1 | ||||
| Ропивакаин | 0,5 | 200 мг | 500 мг | ||
| Лидокаин | 0,5 | 15 мг | 15 мг | ||
| Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 1 | ||||
| Наркотические анальгетики | 0,3 | ||||
| Морфина сульфат | 0,8 | 120 мг | 480 мг | ||
| Трамадол | 0,2 | 300 мг | 800 мг | ||
| Ненаркотические анальгетики нестероидные противовоспалительные средства | 1 | ||||
| Диклофенак | 0,4 | 50 мг | 500 мг | ||
| Метамизол натрия | 0,3 | 2 г | 8 г | ||
| Лорноксикам | 0,3 | 16 мг | 160 мг | ||
| Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания | 1 | ||||
| Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | 1 | ||||
| Растворы электролитные моно- и поликомпонентные | 1 | 500 мл | 1500 мл | ||
| Средства для лечения аллергических реакций | 0,3 | ||||
| Антигистаминные средства | 1 | ||||
| Хлоропирамин | 1 | 20 мг | 200 мг | ||
| Средства, влияющие на кровь | 1 | ||||
| Средства, влияющие на систему свертывания крови | 1 | ||||
| Гепарин натрия | 0,5 | 10 тыс.ед | 50 тыс.ед | ||
| Надропарин кальция | 0,25 | 0,3 мг | 3 мг | ||
| Эноксапарин натрия | 0,25 | 40 мг | 400 мг | ||
| Средства для лечения желудочно-кишечного тракта | 0,5 | ||||
| Антациды и другие противоязвенные препараты | 0,2 | ||||
| Рабепразол | 0,3 | 20 мг | 600 мг | ||
| Омепразол | 0,4 | 20 мг | 600 мг | ||
| Эзомепразол | 0,3 | 20 мг | 600 мг | ||
| Спазмолитические средства | 0,3 | ||||
| | | Папаверин | 1 | 0,08 г | 0,8 г | |
| Прочие средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта | 0,5 | ||||
| Метоклопрамид | 1 | 30 мг | 150 мг | ||
| Средства для профилактики и лечения инфекций | 1 | ||||
| Антибактериальные средства | 1 | ||||
| Ванкомицин | 0,4 | 500 мг | 2,5 г | ||
| Линкомицин | 0,6 | 1,8 г | 9 г | ||
| Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводяших путей | 0,2 | ||||
| Диуретики | 1 | ||||
| Фуросемид | 1 | 40 мг | 80 мг | ||
| Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 0,1 | ||||
| Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 | ||||
| Преднизолон | 1 | 40 мг | 200 мг | ||
________________.
* — анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** — ориентировочная дневная доза.
*** — эквивалентная курсовая доза.
Консервированная кровь человека и ее компоненты.
| Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| Плазма свежезамороженная | 0,2 | 2 дозы |
| Эритроцитная масса | 0,2 | 2 дозы |
Питательные смеси.
| Наименование | Частота предоставления | ОДД** | ЭКД*** | |
| Смеси для парентерального питания | 1 | 1 | ||
| Растворы аминокислот | 1 | 1000 мл | 2000 мл | |
| Жировые эмульсии | 1 | 500 мл | 1000 мл | |
| Смеси для энтерального зондового питания | 0,1 | 1000 мл | 10000 мл | |
| Смесь белковая композитная сухая | 1 | 24 г | 384 г | |
Имплантаты.
| Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| Комплект для погружного остеосинтеза | 1 | 1 |
| Интрамедуллярные штифты | 0,2 | 1 |
| Накостные пластины | 0,2 | 1 |
Электронный текст документа.
Подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Рассылка.
Источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Категории МКБ:
Перелом неуточненного отдела голени (S82.9)
Разделы медицины:
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Перелом голени — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности костей голени [6].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: «Переломы костей голени»
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости
S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости
S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости
S82.4 Перелом только малоберцовой кости
S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки
S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки
S82.7 Множественные переломы голени
S82.8 Переломы других отделов голени
S82.9 Перелом неуточненного отдела голени
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с переломами костей голени
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АО (Ассоциации остеосинтеза) [1]
По локализации переломы голени разделяются на три сегмента с одним исключением:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Исключение для дистальной голени:
4. Лодыжечный сегмент
1. Переломы проксимального сегмента делятся на 3 типа:
1А. Околосуставные, при этом типе перелома суставная поверхность костей не повреждается, хотя линия перелома проходит внутри капсулы.
1В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, в то время как остальная часть остается связанной с диафизом.
1С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.
2. Диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между отломками после репозиции:
2А. Линия перелома только одна, она может быть винтообразным, косым или поперечным.
2В. С одним или более осколком, которые сохраняют некоторый контакт после репозиции.
2С. Сложный перелом, с одним или более осколком, фрагментом, при котором после репозиции отсутствует контакт между отломками.
3. Переломы дистального сегмента делятся на 3 типа на основании степени распространения перелома на суставную поверхность:
3А. Околосуставные, линия излома может быть винтообразной, косой, поперечной с осколками.
3В. Неполные внутрисуставные, повреждается только часть суставной поверхности, другая часть остается соединенной с диафизом.
3С. Полные внутрисуставные, суставная поверхность расколота и полностью отделена от диафиза.
4. Переломы лодыжек подразделяются на 3 типа на основании уровня повреждения наружной лодыжки по отношению к уровню синдесмоза:
4А. Подсиндесмозные переломы (может быть изолированным, сочетаться с переломом медиальной лодыжки и с переломом заднего края большеберцовой кости).
4В. Чрезсиндесмозные (изолированные, могут сочетаться с медиальным повреждением и переломом заднего края большеберцовой кости).
4С. Надсиндесмозные (простой перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости, осколчатый перелом нижней трети диафиза малоберцовой кости в сочетании с повреждением медиальных структур и перелом малоберцовой кости в верхней трети в сочетании с повреждением медиальных структур).
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Исследование кала на яйца гельминтов
5. Микрореакция
6. Определение глюкозы
7. Определение времени свертываемости и длительности кровотечения
8. ЭКГ
9. Биохимический анализ крови
10. Определение группы крови и резус-фактора
Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Компьютерная томография
2. Тропонины
3. BNP (по показаниям)
4. Д-димер
5. Гомоцистеин (по показаниям)
Диагностические критерии.
Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.
Анамнез: наличие травмы. Механизм травмы может быть как прямым (сильный удар по голени, падение тяжелых предметов на ногу), так и непрямым (резкое вращение голени при фиксированной стопе). В первом случае возникают поперечные переломы, во втором — косые и винтообразные. Нередки оскольчатые переломы.
Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.
Лабораторные исследования — неинформативны.
Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. При переломах проксимального сегмента голени типа 1А, 1В, 1С (S82.1) для уточнения степени компрессионного перелома требуется компьютерная томография.
Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов голени с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта.
Лечение
Цель лечения: устранение смещения костных отломков, восстановление опороспособности конечности.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
— обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
— при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 — 100 мг в/в, или морфин 1% — 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% — 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).
Дополнительные лекарственные препараты:
— при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).
Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.
Хирургическое вмешательство:
79.16 — Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.36 — Открытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей с внутренней фиксацией;
79.06 — Закрытая репозиция костных отломков большеберцовой и малоберцовой костей без внутренней фиксации;
78.17 — Применение внешнего фиксирующего устройства на большеберцовую и малоберцовую кости;
78.47 — Другие восстановительные и пластические манипуляции на большеберцовой и малоберцовой кости.
Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза [2,3]:
— внеочаговый;
— экстрамедуллярный;
— интрамедуллярный;
— комбинированный.
Профилактические мероприятия:
Препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (антикоагулянты, дезагреганты), вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков [4, 5].
Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м), метронидазол 100*2 р/д и инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.
Реабилитация
Время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничивающие его подвижность.
ЛФК
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
— повороты в постели;
— дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
— активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей;
— изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей;
— приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
Специальные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
— изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
— активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
— идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
— упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
— постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры постепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
— упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
— упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
— упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
— облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Механотерапия
Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), например, на аппаратах «Артромот».
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).
Массаж
Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— локальную криотерапию;
— ультрафиолетовое облучение;
— магнитотерапию;
— лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
— восстановление функции поврежденной конечности.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации: показаниями для экстренной госпитализации являются переломы го