Стандартные повязки при переломах челюстей

Под переломом челюсти следует понимать вызванное каким-либо травматическим воздействием острое нарушение целостности костной ткани. Лечение такого рода травм сводится к консервативному или хирургическому способу, совмещенным с процедурами физиотерапии и медикаментами.

К одной и наиболее важной из неотложных мер устранения последствий переломов челюсти относится ее иммобилизация, то есть фиксация образовавшихся костных отломков в надлежащем анатомическом положении.

Иммобилизация, применяемая при переломе челюсти, имеет разновидности:

• временная (или транспортная) — используется для быстрой помощи травмированному человеку и при транспортировке его в медицинское учреждение;
• постоянная (лечебная) — применяется непосредственно в целях лечения перелома челюсти на тот отрезок времени, в течение которого должно произойти сращение и заживление отломков костей.

Показания для осуществления временной иммобилизации

Временная иммобилизация при переломах челюстей вне учреждения медицины в виде первой доврачебной помощи крайне важна для последующего успешного лечения. Для достижения неподвижности при перемещении больного применяют специальные и самодельные повязки. Они нужны с целью зафиксировать верхнюю и нижнюю челюсть в нужном расположении на определенное время, до того момента, с наступлением которого ему окажут последующую врачебную помощь.

Временная или транспортная иммобилизация при переломе челюсти применяется в следующих случаях:

• при транспортировке с места получения травмы в больницу или травмпункт;
• при отсутствии квалифицированных специалистов, способных произвести постоянную иммобилизацию и обеспечить дальнейшее лечение полученной травмы в медицинской организации;
• крайняя степень тяжести состояния пострадавшего, при котором дальнейшее проведение необходимых врачебных действий, на данный момент, невозможно;
• в условиях чрезвычайных ситуаций, а также при проведении активных боевых действий, ввиду большого скопления пострадавших, которым необходима медицинская помощь — нехватка времени для обеспечения постоянной иммобилизации.

Поскольку временная иммобилизация не дает необходимого для успешного лечения уровня неподвижности костных отломков, то применяют ее, как правило, сроком до 4 суток. Однако во время ЧС либо, если тяжелое состояние пострадавшего не позволяет применять для лечения методы постоянной (лечебной) фиксации перелома, то данный срок продляется до наступления благоприятных обстоятельств.

Транспортная иммобилизация при переломах челюстей

При перемещении человека, получившего травму, к месту оказания ему дальнейшей врачебной помощи строго обязательно использование любого метода временной иммобилизации. От этого будет зависеть успешность дальнейшего лечения и скорость излечения перелома.

Как правило, такую иммобилизацию проводят работники из области медицины, имеющие для этого необходимый уровень квалификации либо тот, кто находится рядом с травмированным на месте получения перелома. Когда поблизости никого не оказалось, в неотложных ситуациях прибегают к самопомощи.

В качестве перевязочного материала для наложения самой простой и доступной фиксирующей повязки допустимо применять имеющиеся под рукой средства – платок, куски или полоски ткани, при наличии – бинты и марлю.

Для верхней челюсти фиксационной опорой ее отломков является противоположная челюсть с зубами. Соответственно, при переломе последней, фиксатором ее в стабильном положении являются зубы верхней.

При переломе нижней челюсти необходима повязка. Здесь, ввиду отсутствия специальных средств, для создания импровизированной фиксирующей основы можно взять кусок достаточно устойчивого предмета (например, картона). Чтобы костные отломки были надежно зафиксированы, применяют метод бинтовки по кругу, для более плотной фиксации.

Верхнюю челюсть прочно прикрепляют посредством использования простой или круговой повязки к нижней, обеспечивая ее временную неподвижность и закрепление. Методы временной иммобилизации при переломах челюстей

• внеротовые: различные повязки и пращи, годятся также и изготовленные из неприспособленных для данных целей предметов;
• внутриротовые: шины-ложки, скрепление лигатурой.

Иммобилизационные повязки, которыми лечат переломы челюстей, подразделяются на следующие типы:

• простая бинтовая теменно-подбородочная повязка (еще называется косыночной, круговой или стандартной);
• повязка по Гиппократу;
• пращи (мягкая и жесткая).

Рассматривая все объективные условия на месте получения травмы и опираясь на наличие либо отсутствие рядом медицинских работников, способных оказать квалифицированную помощь, а также необходимых приспособленных для этого средств, повязки и пращи могут быть как заранее специально изготовленными, так и созданными из подручных средств.

Накладывая повязку, следует учитывать степень закрепления, которая различается в случае перелома разных челюстей. Иммобилизация при переломе верхней челюсти непременно должна оказаться достаточно тугой, чтобы избежать осложнений в виде внутримозговых травм, равно как и дополнительных травм черепа. В случае же перелома второй челюсти, повязка, напротив, не нужна излишне тугая и сдавливающая, так как это способно вызвать последствие в виде удушья получившего повреждение человека и сдвиганию переломанных костей.

Применение простой бинтовой повязки

Круговая теменно-подбородочная повязка при переломе челюсти по своей конструкции является самой простой и служит не слишком надежным фиксатором поврежденной челюсти, поскольку часто смещается с места. Однако, в качестве неотложной меры для транспортировки пострадавшего она подходит, как и любой другой вид фиксирующих повязок и пращ. Необходимо иметь в виду, что такую повязку нужно постоянно поправлять для увеличения степени закрепления, по причине того, что она имеет тенденцию смещаться как назад, в сторону затылка, так и на переднюю, лицевую сторону.

Иммобилизация при переломе нижней челюсти достигается применением простой косыночной повязки. Она накладывается при переломах и другой челюсти путем оборачивания вокруг головы пострадавшего нескольких слоев марлевого или эластичного сетчатого бинта достаточной ширины, по кругу. Они должны осуществляться, чередуя направленность вперед и назад, проходя области костей верхушки головы и нижней части лица. Ушные раковины не затрагиваются.

Там, где невозможно найти специальных перевязочных средств в наложении повязки берут платок, кашне или куски обычной ткани. Однако, пользуясь подручными средствами, сложно добиться достаточной степени твердой фиксации. В случае применения марлевого бинта нужно учитывать тот факт, что по прошествии нескольких часов он растягивается, что влечет за собой ослабление фиксации поврежденной челюсти.

Применение теменно-подбородочной повязки по Гиппократу

В лечении такого рода переломов костей может также использоваться бинтовка с более высокой степенью надежности фиксации костных отломков, которая именуется по Гиппократу. Она не сдвигается с области фиксации и закрепляет поврежденную нижнюю или верхнюю челюсть в нужном положении на длительный промежуток.

Для наложения такой повязки используются марлевые бинты. Ими оборачивается голова пострадавшего в следующем порядке:

• Сначала вокруг верхней части головы делается несколько горизонтальных оборотов бинта, при этом нужно следить, чтобы они проходили ниже области затылочного бугра.
• Далее бинт выводится сзади по шее к подбородку, и оборачивается несколькими вертикальными турами вокруг черепа, не затрагивая уши и обходя их поочередно то с задней стороны, то с передней.
• Затем бинт снова выводится через шею в задней ее части на теменную часть головы и оборачивается двумя горизонтальными оборотами вокруг лба и затылка. Чтобы закрепить его концы, их нужно завязать на голове пострадавшего так, чтобы, когда он будет лежать, концы эти не оказывали нежелательного давления ни с какой стороны.

Таким способом достигается максимальная неподвижность с целью поддержки костей в нужном варианте положения на достаточно длительное время. При наложении такого типа повязки крайне важным будет наблюдение, чтобы она не была слишком тесной и не оказывала избыточного давления на область темени и подбородка, но вместе с тем была достаточно плотной и надежно закрепленной.

Применение стандартной повязки (жесткой пращи)

Надежная фиксирующая повязка при переломе нижней челюсти имеет очень большое значение ввиду того, что данная челюсть является подвижной и ее крепление должно быть особенно прочным и стабильным.

Для этого рекомендовано применение стандартной транспортной повязки. Ее конструкция – это жесткая праща и головная шапочка, которая не имеет определенного размера.

Применяемая праща оснащена вырезами и выступами, которые используются для вывода раневого содержимого, закрепления в надежном положении языка больного, а также резиновых колец.

Шапка для наложения стандартной повязки оснащена тремя парами специальных петелек, служащих для крепления резиновых колец, плотно прижимающих жесткую пращу к подбородку. Чтобы кольца не сдавливали кожные покровы лица пострадавшего, под ними изготовлены специальные карманы, в которые вкладываются валики из ваты. Размер данной шапочки регулируется имеющимися на ней тесемками по окружности головы.

Пращу под подбородком прокладывают ватой и марлей по всему периметру, слегка выступая за ее края. Это препятствует тому, чтобы лицо контактировало с жестким материалом, а также служит вспомогательным фактором, препятствующим повреждению кожи и занесения инфекции в случае наличия на ней ран.

Применение мягкой подбородочной пращи Померанцевой-Урбанской

Для достижения неподвижности при переломах челюстей используется также подбородочная праща мягкой конструкции. Такой тип представляет собой кусок материи для накладки, нижняя часть которой выполнена из сложенной слоями ткани. К ней прикреплены по бокам две широкие резинки, переходящие выше в такие же по материалу изготовления завязки, что и подбородочная часть, имеющей отверстия для шнурка. В зависимости от того, с какой силой завязан шнурок на головной ленте повязки, регулируется степень фиксации поврежденной челюсти.

Использовать для иммобилизации мягкую подбородочную пращу удобно, она очень легкая и доступная, однако не рекомендуется пострадавшим с беззубыми челюстями.

Общие сведения. При переломах челюстей в зависимости от условий первая помощь может заключаться во временном скреплении отломков (на 1-3 суток). Временное скрепление отломков производится для остановки кровотечения, снятия боли от подвижности отломков, исключения травмирования тканей острыми краями отломков (чтобы предупредить возникновение кровотечения), предупреждения асфиксии (если образовавшийся перелом ведет к потере опоры языка на нижней челюсти). Кроме того, временное скрепление отломков дает возможность наложить несколько направляющих швов при рваных ранах мягких тканей лица. Временные повязки могут быть наружными (в виде подбородочной пращи при переломе верхней или нижней челюсти) и внутриротовыми (в виде лигатурных повязок или проволочных шин при переломе нижней либо верхней челюсти, если на отломках челюстей сохранились зубы), а также комбинированными наружными и внутриротовыми (в виде верхнечелюстной шины с внеротовыми стержнями, укрепленными в головной гипсовой шапочке при переломе верхней челюсти).

Методика наложения верхнечелюстной стандартной шины. Сначала укрепляют тесемками головную шапочку, затем в стандартную верхнечелюстную шину укладывают небольшое количество стерильной марли и вводят ее в рот пациента, прижимая к верхней челюсти. Внеротовые стержни шины скрепляют с головной повязкой резинками (рис. 12.22).

Верхнечелюстная стандартная шина накладывается при всех видах переломов верхней челюсти. Срок пользования шиной — 1-2 дня.

Рис. 12.22. Верхнечелюстная шина Кингслея: а — ложка; б — шина в собранном виде

Методика наложения подбородочной шины. Накладывают и укрепляют тесемками головную шапочку, затем стандартную пращу рыхло заполняют гигроскопической ватой и марлей (вата и марля должны выходить за края пращи). Подготовленную пращу накладывают на подбородок так, чтобы шина охватывала подбородок, край челюсти и подчелюстную область. Пращу соединяют с головной шапочкой резинками без большого натяжения (рис. 12.23).

Рис. 12.23. Подбородочная праща на головной шапочке

Подбородочная праща применяется при переломах нижней челюсти в случаях наличия зубов на верхней челюсти. Срок пользования шиной — 1-2 дня. Более длительное применение подбородочной пращи при смещенных отломках челюсти или свободноподвижных отломках может привести к сращению их в неправильном положении.

Методика наложения внутриротовых временных повязок. Внутриротовые повязки (рис. 12.24) изготавливают из лигатур (шелковой или бронзово-алюминиевой) и применяют с целью:

• • скрепления отломков между собой, если на каждом из них имеются хорошо устойчивые зубы (мономаксиллярная, или одночелюстная, повязка);
• • скрепления отломков, имеющих хорошо устойчивые зубы, с зубами неповрежденной челюсти Обимаксиллярная, или двучелюстная, повязка).

Рис. 12.24. Внутриротовые временные повязки

Техника наложения лигатурной одночелюстной повязки следующая. Лигатуру длиной 8-10 см проводят в межзубные промежутки и точно скрепляют ею два крайних зуба, расположенных ближе к линии перелома, затем скрепляют лигатурой два зуба с другой стороны перелома. После этого концы двух лигатур скручивают вместе, постепенно подтягивая фрагменты друг к другу.

Техника наложения двучелюстной повязки отличается тем, что лигатуры, наложенные на каждую челюсть, соединяют новой лигатурой или устанавливают резиновую тягу. Для установления резиновой тяги каждую лигатуру заканчивают в виде крючка или петли. Лигатурные повязки накладывают на срок, не превышающий 1-3 дней.

Методика наложения внутриротовых проволочных шин. Внутриротовые проволочные шины применяются как временные или как постоянные шины на весь период лечения перелома.

Постоянными шинами они могут считаться в тех случаях, когда задача лечения перелома состоит только в репозиции и иммобилизации отломков. Если же нужно создать опору для мягких тканей или необходима подготовка ложа для протеза, то эти шины являются временными и должны быть заменены лабораторными (стационарными) еще до заживления ран мягких тканей.

Проволочные шины, как и лигатурные повязки, подразделяются на одно- и двучелюстные. Проволочные шины для лечения переломов челюстей были предложены С.С. Тигерштедтом в 1915 г. Он изготавливал их из алюминиевой проволоки диаметром 2,0-2,5 мм и прикреплял к зубам лигатурной бронзово-алюминиевой проволокой.

Рис. 12.25. Типы проволочных шин

Методика наложения проволочных шин. Различают связывающие шины, шины с распорочным изгибом и шины с зацепными петлями.

Связывающие шипы (рис. 12.25, а, 12.26) применяются во всех случаях переломов с легкоподвижными отломками без дефектов (на протяжении зубных дуг) верхней и нижней челюстей при наличии не менее 2-3 устойчивых зубов на коротком отломке и 3-4 на длинном отломке.

Шины с распорочным изгибом (см. рис. 12.25, б) применяются в тех же случаях, что и связывающие, но при наличии дефектов в зубном ряду в области перелома, дефекта альвеолярного отростка или тела челюсти. Распорки предназначены для более прочного закрепления отломков и предупреждения смещения их кнутри. Распорка имеет форму буквы «П», верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

Шипы с зацепными петлями используют в описанных выше случаях, особенно при тугоподвижных отломках, когда необходимо вытяжение.

Рис. 12.26. Изгибание гладкой одночелюстной шины

Шина изгибается из куска алюминиевой проволоки диаметром 2 мм, длиной 15 см. Концы ее в зависимости от типа перелома, наличия и расположения зубов охватывают шейку зуба со щечной, дистальной и язычной сторон или вклиниваются в межзубные промежутки. В первом случае острые края концов закругляют напильником, во втором — концы заостряют. Затем примеряют во рту один из концов шины и только после этого приступают к ее изгибанию (изгибается шина вне рта).

Щечками крампонных щипцов или плоскогубцами фиксируют проволоку, чуть отступив от места изгиба, сам изгиб производят пальцами. После каждого изгиба шину примеряют на пациенте. Изгиб линии должен точно соответствовать изгибу зубной дуги, шина должна иметь контактную точку с каждым зубом.

При изгибании шин с зацепными петлями берут кусок алюминиевой проволоки длиной 20 см и, отступив от конца на 2-3 см, крампонными щипцами образуют зацепные петли, как это показано на рис. 12.27.

Рис. 12.27. Изгибание шины с зацепными петлями: а — крампонными щипцами (А.Э. Рауэр); б — плоскогубцами (В.Ю. Курляндский)

Изгибание зацепных петель удобно производить плоскогубцами. Готовую шину изгибают по зубному ряду так, чтобы она имела с каждым зубом контактную точку в пришеечной области зубов и не надавливала на десневой край.

Проволочные шины имеют следующие недостатки: трудоемкость изготовления; необходимость повторных, часто многократных, примерок в процессе изготовления шины; необходимость хотя бы минимального опыта и сноровки в применении зуботехнических инструментов.

Заготовка шин с опорными петлями может быть выполнена также фабричным путем.

Закрепление шин. Для закрепления шину устанавливают на зубной ряд, незначительно отступив от шеек зубов, чтобы избежать пролежней на межзубных сосочках и десневом крае. Для фиксации берут кусок лигатурной проволоки длиной 8-10 см, изгибают ее наподобие головной шпильки, захватывают анатомическим пинцетом и вводят со стороны полости рта в межзубные промежутки. Обычно лигатура при этом сразу должным образом охватывает шину: одним концом сверху, другим — снизу. Оба конца лигатуры, выведенных в преддверие рта, захватывают плоскогубцами, натягивают так, чтобы лигатура плотно охватывала зуб, и закручивают по ходу часовой стрелки. Перед закручиванием следует проверить положение готовой части лигатуры: если она не лежит у шейки, то ее необходимо туда переместить. Это особенно важно при фиксации шины на передних зубах, форма коронок которых (лопатообразная у резцов и коническая у клыков) очень неблагоприятна для укрепления на них лигатуры, если последняя не лежит на шейке.

При прикреплении шины к зубам одновременно закрепляют и челюстные отломки. При наложении раздельных шин с зацепными петлями отломки фиксируют путем межчелюстного закрепления с помощью резиновых колец или лигатур.

Наложенная и закрепленная шина не должна препятствовать полному смыканию зубов и своими концами, опорными петлями и завитками лигатур травмировать слизистую оболочку полости рта и языка. Шина должна быть закреплена на максимально возможном количестве зубов. На зубы, с которыми шина не имеет контактной точки, лигатуры не накладывают.

Чтобы обеспечить необходимое равномерное распределение давления на зубы, на которых закреплена шина, лигатуры должны одинаково плотно охватывать каждый зуб.

Для закрепления отломков резиновыми колечками диаметр последних должен быть приблизительно вдвое меньше, чем расстояние между основаниями опорных петель, которые они связывают.