Сросшиеся переломы голени с деформацией

Высокая частота неудовлетворительных результатов лечения больных с костно-суставной патологией, осложненной гнойной инфекцией,указывает на необходимость разработки альтернативных подходов к лечению остеомиелита на
основе анализа особенностей патогенетических механизмов данного заболевания.

 Возможности успешного решения столь сложной проблемы  и теоретическим обоснованием занимаются в НИИ СП имени Н.В.Склифосовского  новых методик чрескостного остеосинтеза, базирующихся на создании комплекса оптимальных условий и управляемой регуляции пластическими и регенераторными возможностями организма. Применение их позволило без свободной трансплантации устранить в один этап хронический остеомиелит,ортопедическую патологию, на устранение которой обычно требовалась многократная госпитализация больных и целый ряд травматичных операций.

 Под  наблюдением находилось 110 больных с неправильно сросшимися переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом. Большинство больных -100 (90,9%) были трудоспособного возраста.

 Остеомиелит развился вследствие открытых переломов у 81 больного и закрытых — у 29.Давность заболевания колебалась от 6 месяцев до 24 лет. Длительность заболевания была связана не только с трудностями лечения свежих
переломов, но и возникающих в процессе лечения различных осложнений: остеомиелита, незаживающих ран, рубцов кожи. Ранее безуспешно оперированы все больные, каждому произведено от одной до 14-и операций (всего 474).

Большинство неудовлетворительных исходов лечения наступало после лечения переломов традиционными методами с применением металлоостеосинтеза, чрескостного остеосинтеза аппаратами различных конструкций.

У всех больных имелся вяло текущий хронический процесс со свищами (88) или ранами, дном которых являлась кость.

Вследствие неоднократных операций у 92 больных развилось укорочение нижней конечности, а у 75 отмечалась осевая деформация сегмента. Как следствие множественных предшествующих операций у всех больных имелись выраженные рубцовые изменения кожи. Длительные сроки предшествующей иммобилизации гипсовыми повязками и неоднократные
оперативные вмешательства явились причиной развития стойких контрактур и анкилозов смежных суставов у 92 больных (83,6%).

С целью объективной оценки состояния больным проводилось комплексное клиническое и лабораторное обследование.

Для правильного выбора лечебной тактики предложена классификация, которая базировалась на характеристиках как неправильно сросшегося перелома, так и гнойного очага. Очевидно, что реабилитация больных с неправильно сросшимися переломами, осложненными хроническим остеомиелитом, преследовала два основных момента: ликвидацию гнойного очага и устранение ортопедической патологии. Обе задачи должны быть решены в возможно короткий срок и иметь наименьшую вероятность рецидива. Анализ наблюдений показал, что для этого необходимо в первую очередь ликвидировать гнойный процесс.

Коррекцию ортопедической патологии можно выполнять параллельно или, в редких случаях, вторым этапом.

Для более точного определения границ и степени поражения кости гнойно-некротическим процессом наряду с клинико-
рентгенологическими данными использовали радионуклидный метод. Об активности остеомиелитического процесса наиболее надежно можно судить исследуя уровень кровоснабжения и минерального обмена в костной ткани и в
патологическом очаге. Радионуклидная диагностика поражений костей основана на способности фосфатных соединений интенсивно включаться в минеральный обмен, связаться с гидроксилапатитом кальция и накапливаться преимущественно в пораженных структурах костной ткани, в которых наблюдался более интенсивный по сравнению со здоровыми участками
кости минеральный обмен. При исследовании костной ткани в поврежденном сегменте определялась зона повышенной гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП).

Очаги гиперфиксации имели различную величину в зависимости от протяженности воспалительного процесса. Для большей точности определяли число импульсов не только над очагом воспаления, но и в нескольких симметричных участках больной и здоровой конечности:очаг воспаления, прилежащий метафиз, здоровый участок кости. Выявлены три степени распространенности процесса: I — гиперфиксация препарата наблюдалась преимущественно в
области воспаления; II степень — поглощение РФП было значительным в месте воспаления и прилежащем метафизе; III степень — накопление РФП в прилежащем метафизе и здоровом участке кости высокое, максимальная концентрация
радионуклида соответствовала очагу воспаления. 

Проводилось исследование состояния иммунологического фона больных с данной патологией. Анализ результатов исследований показал,что как результат длительной интоксикации в организме больных хроническим остеомиелитом развивалось состояние выраженного напряжения иммунологических защитных механизмов, что проявлялось существенным дефицитом Т системы при компенсаторном повышении активности В системы иммунитета. Отмечались
2 группы больных с резким снижением этих показателей и менее выраженными.

В предоперационном периоде у всех обследованных больных длительная хроническая интоксикация и обширная тканевая деструкция в очаге воспаления способствовала формированию существенных изменений тканевого метаболизма. Так, закономерно выявлялось достоверное повышение как активности гликолитических ферментов, так и содержания в крови метаболитов углеводного обмена. Кроме того, увеличивается экскреция с мочой общего гидроксипролина, гекзозаминов, неорганического фосфата, при четкой тенденции к сокращению выделения кальция.

На основании предложенной классификации,распространенности остеомиелитического процесса по данным радионуклидных исследований, давности заболевания, наличия инородных тел выработаны показания к различным методикам чрескостного остеосинтеза:
а) секвестрэктомия с ревизией свищевых ходов, гнойных затеков и по возможности их иссечением;
 б)секвестрэктомия и монолокальный дистракционный остеосинтез для удлинения и исправления деформации;
 в) секвестрэктомия и билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез.

Нами предложены, разработаны и внедрены методики реконструкции голеностопного сустава при хроническом остеомиелите суставного конца большеберцовой и таранной кости; при остеомиелите суставного конца, анкилозе и
деформации голеностопного сустава; при сочетании неправильно сросшегося перелома костей голени и остеомиелите пятки.

Нами предложен способ прогнозирования рецидива хронического остеомиелита, заключающийся в определении закономерности при снижении уровней показателей Т-клеточного и В-гуморального иммунитета в конце периода
дистракции, в начале фиксации. 36 больным с первичным иммунодефицитом и при диагностике рецидива воспаления проводились краткие курсы специфической и неспецифической иммунизации гамма-глобулином, стафилококковым анатоксином, Т-активином (по общепринятой схеме).

Всем больным проводилось рентгенологическое и радиологическое исследование. В начальный период дистракции повышенное накопление меченого препарата в диастазе свидетельствовало об усилении обменных процессов
в участке наиболее активного образования новой кости, а равномерное распределение РФП по всему регенерату указывало на то, что образование новой кости происходило с одинаковой интенсивностью по всему диастазу. В процесса
дистракции протяженность зоны повышенного накопления препарата постепенно увеличивалась, распределение РФП в ней становилось неоднородным. Максимальная величина накопления препарата в регенерате соответствовала
срединной зоне просветления, которая сохранялась весь период удлинения. В периферических отделах регенерата, содержащих структурно более зрелую кость, накопление РФП было ниже. На рентгенограммах часто контурировали
облаковидные тени у концов фрагментов, прослеживалась их продольная ориентация. По краю регенерата определялись прерывистые кортикальные пластинки. Повышенное кровоснабжение оперированной конечности сохранялось весь период дистракции. В процессе фиксации распределение РФП становилось более однородным за счет снижения величины активности в центре. Происходила органотипичная перестройка первичной костной структуры.

 Минерализация регенерата в период фиксации шла более быстрым темпом, чем во время дистракции. К концу фиксации повышенное кровоснабжение оперированной конечности постепенно снижалось. На рентгенограммах: плотность вновь сформированной кости была близка к прилежащим участкам костей. Аппарат снимался при отсутствии подвижности в области регенерата, его однородности, непрерывных кортикальных пластинах и минерализации не ниже 65%.

 На начальных этапах чрескостного остеосинтеза опасность внутрисосудистого тромбообразования у больных временно усиливалась в ответ на оперативное вмешательство с проведением спиц. Однако, уже к периоду окончания дистракции уровень напряжения гематокоагулогического потенциала волнообразно снижался и уже к окончанию периода фиксации, практически, нормализовался во всех исследуемых нами показателях и достигал уровней здоровых доноров. По толерантности к гепарину, тромбиновому и парциально тромбопластиновому времени он достигал даже уровней здоровых доноров.

Увеличение в крови фибриногена и высокую активность ее фибриназы мы рассматривали как подтверждение оптимизации процесса формирования новых фибробластов. Приближение к уровню нормы в общем кровотоке свободного
гепарина с антимикробной активностью при окончании периода фиксации связывали с усилением механизмов, предупреждающих внутрисосудистое свертывание у условиях гиперкоагуляции.

Следовательно, методы медицинской реабилитации у больных хроническим остеомиелитом с ортопедической патологией костей голени характеризовались положительной динамикой стабилизации показателей гемостаза и фибринолиза, что подтверждало высокую физиологичность применяемых методов чрескостного остеосинтеза. Закономерное купирование опасности внутрисосудистого тромбообразования уже в период дистракции подтверждали возможность существенной активизации чрескостным остеосинтезом компенсаторно-защитных адаптационных механизмов у больных.

Изучено состояние минерального, углеводного, белкового обмена и гормонального фона на этапах лечения.

При анализе результатов исследования выделены следующие закономерности:
1.У больных существенно выше уровня доноров активность ферментов гликолиза и содержание органических кислот в крови. На протяжении всего периода лечения методами чрескостного остеосинтеза интенсивность процессов
гликолиза достоверно превышала исходный уровень и возвращалась к нему лишь в конце периода фиксации.
2. Уровень экскреции с мочой метаболитов белкового и минерального обменов указывал на преобладание у больных коллагено и неколлагеновых белков и существенного повышения уровня фиксации тканями новооб-разующегося костного регенерата кальция и неорганического фосфата, особенно на завершающих этапах остеосинтеза.
3. Гормональная активность у больных хроническим остеомиелитом существенно превышала уровень здоровых доноров. После оперативного вмешательства в первые месяцы у больных отмечали резкое усиление синтеза гормонов передней долей гипофиза, надпочечников и паращитовидных желез. Достоверно высоким сохранялось выделение гормонов роста и кальцитонина на протяжении всего периода формирования и созревания костного регенерата.
4. Высокая клиническая результативность разработанных методик чрескостного остеосинтеза базировалась на системной активации тканевого метаболизма. 

Исходы реабилитационного лечения больных с неправильно сросшимися переломами костей голени и хроническим остеомиелитом изучены со сроком наблюдения до одного года у всех, а в сроки от 1 до 12 лет — у 81. В течение 2-
3 месяцев после снятия аппарата перешли к полной нагрузке 73 больных (68,2%). В течение последующих трех месяцев 31 пациент стали полностью нагружать ногу. Только шестеро человек к этому времени вследствие наступивших осложнений не могли перейти к полной нагрузке. Несмотря на меры предосторожности при назначении функциональной нагрузки на конечность, в трех случаях в течение ближайших пяти-семи месяцев после снятия аппарата
появилась деформация в области регенерата, у двух — патологическая подвижность в области стыка отломков. Больным с деформациями регенерата произведена остеотомия малоберцовой кости, реостеосинтез аппаратом Илизарова:
средний срок фиксации составил 97 дней. Трем пациентам в сроки 6-8 месяцев после снятия аппарата для закрытия свищей произведена секвестрэктомия, свищи закрылись через 10-14 дней после операции.

Таким образом, значительная эффективность метода Илизарова обусловлена стимулирующим влиянием факторов напряжения растяжения,которые возбуждают регенерацию костной и мягких тканей, активизируют защитные механизмы, способствующие купированию гнойного процесса. Малая травматичность метода на фоне стимуляции иммуногенеза и резервных возможностей гомеостаза определяют материальную основу достижения лечебного эффекта без применения традиционных схем комплексной терапии остеомиелита.