Средства фиксации перелома
Термин «стабильность» широко применяется хирургами, однако его значение отличается от того, что понимают в инженерии. Хирург применяет этот термин для отображения степени подвижности в зоне перелома при нагрузках.
- Стабильный перелом — перелом без видимых смещений при физиологической нагрузке.
- Фиксация перелома с абсолютной стабильностью означает, что в зоне перелома нет микроподвижности при физиологической нагрузке.
- Степень стабильности предопределяет тип сращения перелома.
Перелом кости часто приводит к нестабильности. Очевидными исключениями являются импактированные вколоченные переломы метафизарных отделов, переломы без смещения с неповрежденной надкостницей, абдукционные переломы проксимального конца шейки бедра и переломы по типу «зеленой веточки».
Эти переломы не требуют репозиции, и стабилизация необходима, только если физиологические нагрузки могут вызывать деформацию в зоне перелома.
Различают следующие цели стабилизации перелома (в порядке важности):
- сохранение достигнутой репозиции;
- восстановление жесткости в зоне перелома (что позволяет сохранить функцию);
- минимизация боли, связанной с нестабильностью в зоне перелома.
Фиксация с абсолютной стабильностью нацелена на обеспечение механически нейтральных условий для сращения перелома, т.е. на отсутствие подвижности в зоне перелома. Однако неподвижность снижает механическую стимуляцию, необходимую для сращения с помощью формирования мозоли.
Фиксация с относительной стабильностью направлена на сохранение результатов репозиции и поддерживаег механические факторы стимуляции сращения перелома за счет образования костной мозоли.
Необходимым условием успешного применения относительной стабильности является то, что смещения, возникающие при физиологических нагрузках, являются эласгичными, т.е. обратимыми, а не постоянными.
К счастью, сращение переломов за счет образования костной мозоли может происходить при широком спектре механических условий. Если сравнивать применение титанового эластичного стержня с мостовидным остеосинтезом с помощью пластины с блокированием винтов, то обнаружатся значительные различия в степени микроподвижности в зоне перелома.
Тем не менее, оба метода при правильном применении приводят к формированию костной мозоли и сращению перелома.
При крайних условиях спектра относительной стабильности сращение перелома будет замедляться.
Мозоль не будет формироваться без микроподвижности, но при чрезмерной подвижности и нестабильности перелома консолидация также будет замедленной.
Неоперативное лечение переломов
Сращение перелома без лечения
В отсутствие лечения природа стабилизирует подвижные фрагменты с помощью вызванной болью контрактуры окружающей мускулатуры, которая может приводить к укорочению и сращению в неправильном положении. В то же время гематома и отек повышают, хотя и временно, тургор тканей и тем самым обеспечивают легкий стабилизирующий эффект.
Наблюдения за сращением кости без лечения помогают осмыслить положительное и отрицательное влияние медицинского вмешательства. Поражает то, насколько совместима первоначальная подвижность с надежным сращением кости. В таких случаях остаточной проблемой являются осевые отклонения и нарушение функции.
Консервативное лечение переломов
Консервативнее лечение требует закрытой репозиции для восстановления осевых соотношений. Последующая стабилизация поддерживает отломки во вправленном положении и уменьшает подвижность фрагментов на время непрямого заживления за счет формирования мозоли. При консервативном лечении стабилизация достигается следующими средствами
- Вытяжение. Оно может осуществляться за кожу или за металлический стержень, проведенный через кость дистальнее перелома (скелетное вытяжение). Вытяжение вдоль оси кости выравнивает костные фрагменты с помощью лигаментотаксиса и уменьшает их подвижносгь, обеспечивая некоторую стабильность.
- Внешнее шинирование. Применение внеиших повязок из дерева, пластика или гипса приводит к определенной стабилизации перелома. Наиболее важным механическим фактором являются размеры повязки.
Циркулярные внешние повязки являются очень жесткими и прочными благодаря их геометрии. Однако для фиксации внешними шинами характерна внутренняя нестабильность из-за недостаточного взаимодействия с костью вследствие наличия промежуточного слоя мягких тканей. Внешние шины поддерживают результаты репозиции путем досгижения трехточечного контакта.
Давление на окружающие ткани уменьшает подвижность фрагментов. При диафизарньк переломах правильная длина, осевые и ротационные взаимоотношения — это все, что необходимо для нормальной функции конечности.
При внутрисуставных переломах необходима точная анатомичная репозиция для предотвращения дисконгруэнтности или нестабильности, которые могут привести к вторичному артрозу.
Хирургическая фиксация переломов с относительной стабильностью
При относительной стабильности костные фрагменты перелома смещаются относительно друг друга при воздействии физиологической нагрузки через зону перелома…
Подробнее…
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Фиксация перелома осуществляется консервативными и оперативными способами. На практике нередко для достижения хорошей фиксации (обездвиженности) отломков используется одновременно либо последовательно два и более способов фиксации.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ
Многообразие методов, направленных на достижение сращения переломов, разделяют на две группы — консервативные и оперативные. Их важность и значимость в лечении переломов примерно одинакова. Не раз в истории развития травматологии с появлением новых операционных технологий формировался «крен» в сторону оперативных методик, однако в дальнейшем баланс вновь восстанавливался. Это связано с тем, что нет и не может быть единого универсального метода лечения; каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Консервативные методы, возможно, менее «эффектны», но в опытных руках, примененные по показаниям, не менее эффективны, хотя требуют значительно большей травматологической квалификации, врачебной эрудиции и глубокого понимания принципов лечения переломов.
К консервативным методам лечения переломов относят: лечение положением, гипсовыми повязками и постоянным вытяжением. Они могут быть использованы как основные и как вспомогательные (т.е. в качестве дополнения к другим методам). Кроме того, существуют методы, направленные на стимуляцию сращения перелома, снятие болевого синдрома, уменьшение местных воспалительных явлений.
Лечение положением
Часто лечение положением называют функциональным методом, однако это неправильно. Функциональный метод предусматривает полное или частичное сохранение функции поврежденного сегмента на весь период лечения. При лечении положением фактически осуществляется иммобилизация без использования внешних или погружных фиксаторов. В качестве примеров можно привести лечение стабильных переломов костей таза в «позе лягушки» (колени согнуты и разведены, пятки сведены), стабильных компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника на реклинирующем валике с соблюдением строгого постельного режима. Преимущество такого метода в отсутствии необходимости ношения фиксирующих повязок, недостаток — в необходимости длительного соблюдения фиксированного положения, что неблагоприятно для пожилых, а также страдающих хроническими соматическими заболеваниями пациентов. Сфера применения метода ограничена небольшим спектром конкретных локализаций повреждений, а также противопоказаниями, связанными с длительным фиксированным положением пациента.
Мягкие повязки
Мягкие повязки можно использовать как самостоятельный способ лечебной иммобилизации или как вспомогательный. С целью лечебной иммобилизации используют, как правило, марлевые бинты или марлевую ткань. Некоторые наиболее распространенные виды мягких повязок изготавливают фабричным способом (например, косыночную повязку на верхнюю конечность, мягкие фиксирующие повязки из эластичной ткани на коленный, локтевой, голеностопный, лучезапястный суставы).
Основные достоинства мягких повязок как самостоятельного средства лечебной иммобилизации — комфортность для пациента (минимальная дополнительная масса повязки, исключено жесткое давление на ткани и подлежащие костные выступы), а также возможность постоянного контроля состояния тканей под повязкой.
К недостаткам следует отнести недостаточно жесткую иммобилизацию, необходимость периодической коррекции или даже перекладывания повязки при ослаблении фиксации или загрязнении бинта. В связи с этим мягкие повязки имеют ограниченную сферу применения. Необходимо также тщательное соблюдение пациентом рекомендованного режима лечения.
Бинтовая повязка требует постоянного контроля и не может быть применена с целью лечебной иммобилизации у пациентов с неадекватным поведением.
Наиболее распространены повязки Дезо, Вельпо, «змейка», кольца Дельбе, косыночная, 8-образная (рис. 12).
Рис. 12. Мягкие бинтовые повязки:
а — Дезо; б — Вельпо (показаны видимые туры); в — «змейка»; г — косыночная; д — кольца Дельбе; е — 8-образная
Бинтовые повязки могут быть применены и как вспомогательные в сочетании с другими (например, с гипсовой повязкой).
Гипсовые повязки
Гипс — обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает. Несмотря на периодическое появление ряда альтернативных (прежде всего — полимерных) материалов, гипс уже более 100 лет остается наиболее оптимальным материалом для внешней иммобилизации повреждений.
Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. При температуре воды 15°С гипс застывает примерно за 10 мин, при 40 °С — за 4 мин. Оптимальной считается температура воды около 40 °С. В то же время замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса (особенно массивных повязок) необходимо от нескольких часов до 1 — 2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, так как это может привести к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности и вызвать не только несостоятельность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.
Гипсовые повязки накладывают после одномоментной ручной или аппаратной репозиции и, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах.
Рис.13. Виды гипсовых повязок:
а — лонгетная; б — лонгетно-циркулярная; в — циркулярная рассеченная; г — окончатая; д — мостовидная; е — шарнирная; ж — торакобрахиальная; з — торакокраниальная; и — кокситная; к — корсетная
К положительным качествам гипсовой фиксации относится:
1. Легко моделируется.
2. Быстро отвердевая.
3. Легко снимается.
4. Может применяться в любых условиях.
5. Создает хороший покой конечности.
6. Больные транспортабельные, не прикованы к постели, могут лечиться в амбулаторных условиях.
К недостаткам относится:
1. Не создает полной (стабильной) неподвижности отломков.
2. В момент наложения повязки и после спадения отека часты вторичные смещения отломков для чего необходимы контрольные рентгенографии, особенно при трудно стабилизируемых переломах в диафизарном отделе: косых, винтообразных, оскольчатых, сегментарных переломах.
3. Длительная фиксация конечности приводит к развитию ограничения движения в суставах, атрофии мышечного аппарата конечности.
4. Малокомфортность для больного
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ:
1. Переломы костей конечностей без смещения отломков.
2. Внутри – и околосуставные переломы после одномоментной репозиции.
3. Поперечные переломы в диафизарном отделе (кроме фрактуры бедра) после окончания одномоментной репозиции.
4. Повреждения связок суставов.
5. Открытые стабильные переломы после ПХО.
6. Ушибы суставов.
Выделяют лонгетную и циркулярную гипсовые повязки.
Лонгетная гипсовая повязкаизготовляется из заранее приготовленного пласта, состоящего из 6—12 слоев гипсового бинта или пропитанной гипсом марли. Применяются также гипсовые лонгеты определенных размеров, изготовленные фабричным способом. Для эффективной иммобилизации лонгетная повязка должна охватывать не менее 2/з объема конечности (рис. 13, а).
К достоинствам лонгетной повязки следует отнести:
· возможность инспектировать состояние кожных покровов в местах, не прикрытых гипсовой повязкой;
· возможность периодически снимать повязку (например, при необходимости перевязок);
· снижение опасности развития ишемии мягких тканей при нарастании отека (отекающие ткани способны несколько «раздвинуть» края повязки).
При необходимости лонгетная повязка может быть переведена в циркулярную с помощью туров гипсового бинта.
Циркулярная гипсовая повязка(круговая, сплошная, глухая) обеспечивает более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. После каждых двух-трех туров повязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повторяют вновь с дистальных отделов, и так — несколько раз.
Следует помнить, что при нарастании отека циркулярная повязка может вызвать тяжелейшие ишемические расстройства, вплоть до ишемических контрактур и некроза конечности.
В случаях, когда опасность увеличения отека велика (при свежей травме, после выполнения травмирующих манипуляций или операций), от наложения циркулярных гипсовых повязок следует отказаться.
Даже при отсутствии угрозы нарастания отека после наложения циркулярной гипсовой повязки требуется стационарное наблюдение за состоянием иммобилизированного сегмента не менее суток.
Существует ряд вариантов циркулярной гипсовой повязки, каждый из которых имеет свои особенности и показания к применению (см. рис. 13).
Осложнения при наложении гипсовых повязок:
1. После наложения циркулярной повязки при нарастающем отеке возможно ишемия магистральных артерий (контрактура Фолькмана).
2. Пролежни при тугом наложении.
3. Частое вторичное смещение при косых, винтообразных, оскольчатых и сегментарных переломах длинных трубчатых костей.
4. Контрактура суставов.
5. Атрофия мышечного аппарата.
Источник
Синтеза переломов голени применяют блокированные стер —
И аппараты Внешней Фиксации, пластины, винты. При с южных переломах в некоторых случаях применяют комбинированные методы лечения: гвоздь без рассверливания ме-1у1ЛЯрного канала с дополнительной внешней или внутренней фиксацией малоберцовой кости и фрагмента заднего края, внешнюю фиксацию большеберцовой кости и дополнительный остеосинтез пластиной малоберцовой кости, остеосинтез пластиной и аппаратом внешней фиксации
В случае нестабильных переломов диафиза большеберцовой кости, смещенного перелома малоберцовой кости с разрывом метЬгапа Т1его5зеа И сопутствующим ушибом мягких тканей по медиальной поверхности дополнительно к стержню следует применять аппарат внешней фиксации или фиксацию малоберцовой кости пластиной.
Если линия перелома большеберцовой кости доходит до голеностопного сустава, то перед введением гвоздя дисталь-ную линию перелома фиксируют винтами. Это, принимая во внимание тяжесть перелома диафиза, гарантирует первоначально высокую стабильность при хорошей анатомической репозиции, а также идеальное восстановление длины и оси. При некоторых метафизарных переломах с ушибом мягких тканей перелом проксимального отдела большеберцовой кости фиксируют аппаратом внешней фиксации, а малоберцо-вую кость — 1/3-трубчатой пластиной. Таким образом достигают хорошей репозиции и стабильности фиксации. Как только раны мягких тканей в области дистального отдела го-Лени заживают, аппарат внешней фиксации удаляют и выполняют биомеханически оптимальный метод фиксации.
Остеосинтез винтами выполняют при длинных ротационных переломах, когда линия перелома вдвое больше диаметра кости, и у детей и юношей. Молодым пациентам после остеосинтеза лучше накладывать гипс до бедра.
Время операции. Неотложно операцию производят при °ткРытых переломах и переломах с тяжелым закрытым порождением мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, при угрозе или появлении компартмент-синдрома. Все дру. гие переломы оперируют по возможности в течение первых 6-8 ч. Первичный остеосинтез до развития фазы отека для переломов диафиза голени наиболее благоприятный, так как репозиция является легкой, а стабилизация перелома происходит под защитой мягких тканей. При отсроченном приеме пациента в клинику можно выполнить вторичную операцию после спадения посттравматического отека, примерно через 5-10 дней после травмы.
При неудовлетворительном консервативном лечении решение об остеосинтезе должно быть принято по возможности заблаговременно, в течение 4-6 нед, чтобы лечение перелома было своевременным, без ущерба для функции.
Показания к остеосинтезу
Показаниями к оперативному лечению переломов голени являются:
— сопутствующие повреждения сосудов и нервов;
— компартмент-синдром;
— все открытые переломы 2-3-й степени;
— переломы диафиза голени у больных с политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии;
— кровотечение;
— нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или сломанным фрагментом;
— нестабильные переломы со смещением основных фрагментов более чем на половину ширины диафиза;
— укорочение по линии перелома более 1 см;
— первоначально консервативно леченные переломы, при вторичном смещении;
— сегментарные переломы;
— ипсилатеральные переломы или повреждение связочного аппарата коленного сустава;
— изолированный перелом большеберцовой кости с варус» ной деформацией более 10 °;
— короткий косой перелом с сопутствующей зоной осколков —
_ ротационный перелом во всех случаях, когда острие дпстального отломка смещено дорсально.
Переломы диафиза голени с линией перелома на большом протяжении без захвата зоны суставов могут создавать при оперативном лечении значительные технические проблемы, так что их, может быть, целесообразно первоначально лечить консервативно или методом внешнего остеосинтеза. Если при лечении ожидается замедленная консолидация или ложный сустав, то лучше лечить перелом оперативно. Пациента следует информировать о всех будущих проблемах, процедурных вопросах, о возможных осложнениях. Пациенту должен быть предложен метод лечения с минимальным риском.
Альтернативным методом оперативного лечения, по мнению многих, является интрамедуллярный остеоеинтез, оптимально нейтрализующий смещающие силы. При переломах с ушибом мягких тканей производят остеоеинтез стержнем без рассверливания костномозгового канала или аппаратом
Внешней фиксации. Переломы в метафизарном отделе или переломы с ушибом мягких тканей, при которых наблюдается компартмент-синдром и требуется фасциотомия, могут быть стабилизированы пластиной.
Для остеосинтеза диафизарных переломов костей голени применяют такие хирургические доступы:
— передне-наружный разрез на 1 см кнаружи и параллельно гребню большеберцовой кости;
— медиальный хирургический доступ на 2 см кнутри от гребня большеберцовой кости (рис. 14.2);
— задне-медиальный разрез при наложении пластин по задней поверхности большеберцовой кости — при открытых переломах;
— прямой разрез от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости — при интрамедуллярном ос-теосинтезе.
Техника остеосинтеза блокированным стержнем
В последнее время существенно расширены показания для остеосинтеза стержнем с дополнительным статическим или динамическим блокированием. Интрамедуллярная стабилизация диафиза большеберцовой кости создает хорошие условия для заживления перелома с возможностью ранней нагрузки. Решающим пунктом при этом является возможность ротационной стабилизации и сохранение длины конечности.
Интрамедуллярный остеосинтез лучше проводить в день травмы.
Показания к интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием:
— нестабильные переломы;
— переломы, переходящие на метафиз;
— околосуставные переломы;
— длинные ротационные переломы;
— сегментарные переломы;
— раздробленные переломы;
— переломы с костным дефектом.
Относительные противопоказания к интрамедуллярному осгеосннтезу: переломы с коротким метафизарный фрагментом, бактериальная контаминация и недостаточный контакт с пациентом. Специалисты АО рекомендует такую технику остеосннтеза стержнем без рассверливания костномозгового канала (рис. 14.3).
Положение больного на операционном столе на спине. Коленный сустав согнут под углом 90 °, чтобы при введении гвоздя не повредить надколенник. Репозицию производят при помощи экстензионного стола тягой за пяточную кость. Для определения длины гвоздя есть специальный шаблон. Его помешают на рентгенограмму голени и подбирают точную длину гвоздя.
Продольны)! разрез кожи делают нроксимальнее бугристости большеберцовой кости, собственную связку надколенника оттягивают или рассекают.
Для вскрытия медуллярного канала применяют Т-образную рукоятку с 4-мнллиметровой направляющей спицей, ка-нюлированный резец с защитником мягких тканей. Направляющую спицу с Т-образной рукояткой используют для определения точки введения гвоздя в проксимальный отдел большеберцовой кости. Эта точка расположена на линии, яатяю —
Щейся продолжением продольной оси медуллярного канала кпереди от линии суставной поверхности. Тонкий кортикальный слой вскрывают вращательным движением конца направляющей спицы. Важна точная ориентация направления введения. Для упрощения в качестве направителя вдоль переднего гребня большеберцовой кости используют гвоздь. Напрааш-ющую спицу наклоняют кзади до тех пор, пока она не станет параллельно проксимальной части гвоздя. Как только это произойдет, можно начинать вращение направляющей спицы до тех пор, пока она не войдет в костномозговой канал.
После удаления Т-образной рукоятки медуллярный канал вскрывают с помощью канюлированного резца. На него надевают защитник мягких тканей и максимально продвигают кпереди с тем, чтобы острые грани резца не повредили мягкие ткани в области введения гвоздя. Защитник тканей предохраняет также руки хирурга от пореза об острые края инструмента. Вскрытие медуллярного канала производят осторожно, и как только канал вскрывают, резец удаляют.
Есть три соединяющих устройства, необходимых для введения и удаления гвоздя. Два из них используют при введении гвоздя, третий — только при удалении. Соединяющее устройство со втулкой, имеющее прямой угол спереди, надевают на проксимальный конец гвоздя, чем достигается оптимальное соединение между гвоздем и приспособлением для его введения. Соединяющее устройство без направляющей втулки не соответствует поперечному сечению проксимального конца гвоздя, однако его можно использовать, если гвоздь вводится без большого сопротивления.
Рукоятку и соединяющее устройство фиксируют винтом. Гвоздь вводят без рассверливания медуллярного канала. На рукоятку надевают устройство для забивания и гвоздь вводят в костномозговой канал ударами щелевидного молотка.
Для проксимального блокирования необходимы: зашит» ная втулка, троакар, втулка сверла, сверло диаметром 3,2 мм-измеритель длины, отвертка. При проксимальном блокир0′ вании рукоятка должна быть повернута кнутри.
Для статического блокирования защитник мягких тканей с троакаром вставляют в отверстие рукоятки и устанавливают на кость, заменяют его втулкой для сверла диаметром 3,2 мм. Рассверливают отверстие через оба кортикальных слоя. Через защитник мягких тканей измеряют длину винта. Для уверенности в том, что конец винта проходит во второй кортикальный слой, к полученному значению длины винта добавляют 2 мм. После введения блокированного вин-га защитник мягких тканей удаляют. Введение динамического винта выполняют таким же образом.
Кроме двух винтов во фронтальной плоскости может быть введен диагональный блокирующий винт. Сочетание фронтального и диагонального блокирования обеспечивает лучшую фиксацию проксимального отломка при высоких переломах большеберцовой кости.
Для введения диагонального блокирующего винта применяют 45-градусную рукоятку. Она может быть расположена с медиальной или латеральной стороны в зависимости от желаемой позиции винта. Рукоятку под углом 450 удерживают гайкой с насечками. Фактически введение диагонального блокирующего винта выполняют с учетом его положения во фронтальной плоскости.
После окончания введения диагонального блокирующего винта рукоятку и другие инструменты удаляют. Отверстие в гвозде закрывают винтом, который препятствует врастанию тканей в проксимальный отдел гвоздя и облегчает его удаление.
Дистальное блокирование производят с помощью рентген-контролирующего аппарата (рис. 14.4).
Интрамедуллярный остеосинтез можно дополнить остео-синтезом малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости.
TAGS: бедро, книги по травматологии, кости, лечение, операции, остеосинтез, перелом, повреждения, суставы, травматология минск, травмы, фиксация
Источник