Способы репозиции переломов

Существуют 4 метода репозиции и иммобилизации перелома:

1. ручная репозиция отломков и иммобилизация гипсовой повязкой;
2. ручная репозиция отломков и постоянное вытяжение;
3. механическая репозиция и скелетная трансфикция;
4. оперативная репозиция и внутренняя фиксация.

Ручная репозиция и иммобилизация гипсовой повязкой

После изучения рентгенограмм устанавливается смещение отломков, производится репонирование их непосредственным давлением или вытяжением п после этого повторяется рентгенологическое исследование для проверки результата. При неполной репозиции снова производится ручная репозиция, иммобилизация отломков и снова рентгенологический контроль. Репозиция должна производиться осторожным и размеренным натяжением, а не порывистыми усилиями. Тем не менее при переломах близко к эпифизам длинных костей следует применять большую силу. Мало оснований опасаться перерастяжения, например, при репозиции перелома Коллеса (перелом луча в типичном месте), зато большая опасность его не дорепонировать. При многих переломах голеностопного сустава, при эпифизеолизах отломки костей имеют такую форму, что при полной репозиции они образуют как бы замок и потому их невозможно перерастянуть, какое бы сильное вытяжение ни применять. При переломах длинных костей со смещением и нахождением концов одного отломка на другой необходимо вытяжение. Обычная ошибка заключается в применении вытяжения в течение нескольких секунд. Поверхности большинства переломов имеют неправильную форму и ряд выступов, которые мешают отломкам при репозиции встать в правильное анатомическое положение. Необходимо слегка перерастянуть конечность для нарушения такого сцепления. Для этого требуется медленное постоянное натяжение от 5 до 10 минут.

Репозиция под анестезией

Попытки репозиции без анестезии не могут быть оправданы с точки зрения интересов ни больного, ни хирурга. Даже самые пожилые и слабые пациенты могут перенести несколько минут газового наркоза вполне безопасно. При невозможности по конституциональным признакам применения общего наркоза можно пользоваться местной анестезией.

Местная анестезия при репозиции переломов

В Англии, где техника общего наркоза достигла большой эффективности и безопасности, редко применяется местная анестезия. При последней не всегда достигается полная потеря чувствительности при вколоченных и скрепленных переломах, когда большие трудности представляет разъединение отломков, или при переломах давностью в 2-3 дня, когда уже образовалась абсорбирующая гематома. Равным образом местная анестезия не подходит для детей и нервных субъектов. Кроме того, следует учесть, что введение анестезирующей жидкости в гематому в месте перелома может вызвать замедленное восстановление костей. С другой стороны, местная анестезия имеет то преимущество, что без труда поддерживается в течение нескольких часов. Это дает возможность повторить репозицию, если необходимо. Через кожу в подкожную клетчатку в месте перелома вводят длинную иглу. Когда в шприце показывается кровь, подтверждая, что конец иглы находится в месте гематомы перелома, медленно вводят 10-30 мл 2% раствора новокаина. Через 10 минут наступает полная анестезия. При сцеплении отломков в месте перелома необходимо ввести новокаин под надкостницу в 3-4 точках.

Требования к репозиции

Каким требованиям должна удовлетворять оптимальная репозиция? В результате хорошо проведенной репозиции конечность клинически не должна отличаться от здоровой: она должна иметь нормальную функцию и нормальный вид. Сопоставление отломков должно быть безупречным при отсутствии ротационных смещений. Однако небольшое нарушение точности сопоставления отломков не имеет существенного значения при переломах диафизов длинных костей, особенно у детей. Более значительные боковые смещения вызывают утолщение кости и ухудшают косметические результаты, особенно в костях, лежащих близко под кожей (большая берцовая кость). Боковое смещение локтевой кости даже в 1-2 мм при переломах Коллеса вызывает некрасивую деформацию. К тому же смещение может нарушать стабильность отломков. Поэтому, как правило, необходимо достигнуть правильного анатомического стояния отломков, но допустимы небольшие отступления от точного сопоставления, особенно при переломах диафизов. Смещения под углом недопустимы даже при переломах у детей.

Сроки репозиции

Репозиция переломов и вывихов должна производиться в любое время в течение первых дней после перелома. Вывихи следует вправлять немедленно, так как до вправления не прекращаются сильные боли. При переломах такой срочности нет. При хорошей фиксации отломков во время оказания первой помощи боли уменьшаются даже при смещении отломков. Если репозиция перелома производится через 1-2 часа после перелома, прежде чем началась реактивная отечность, не следует накладывать слишком тугую гипсовую повязку, чтобы не нарушить кровообращения в случае дальнейшего отека конечности. Гипсовую лонгету накладывают на половину или на 2/3 конечности и удерживают на месте при помощи мягкого бинта, который в случае надобности может быть разрезан. Наложение круговых бинтов может быть дополнительно произведено на следующий день. С другой стороны, если гипсовую повязку накладывают через 12-14 часов после повреждения при отеке конечности, то даже туго наложенный гипс делается свободным через несколько дней после спадения отечности. В таких случаях на 2-3-й неделе приходится накладывать новую гипсовую повязку. При некоторых переломах в области голеностопного сустава и голени, если конечности не было придано приподнятое положение или не была наложена эластическая давящая повязка, возникает отек конечности, увеличивающий вдвое против нормы ее объем. В этих случаях репозицию отломков лучше отложить.

Отложенная репозиция перелома при значительном отеке конечности

Конечность иммобилизуют в гипсовой лонгете без предварительных манипуляций и анестезии. Больного укладывают в кровать с приподнятой конечностью. Через 3-4 дня, когда отек спадет, производят репозицию перелома и накладывают гипсовую повязку без прокладки. Это правило не относится к вывихам или переломам, при которых смещенные отломки могут оказать давление на нервы и сосуды. Отложенная репозиция при надмыщелковых переломах может иметь место только при отсутствии осложнений и при нормальном кровообращении. Moore (Филадельфия) под сильным впечатлением частоты повторных смещений переломов после репозиции принял за правило производить только отложенную репозицию, не пытаясь репонировать закрытые переломы раньше 3-4-го дня. По его мнению, это облегчает репозицию и уменьшает частоту повторных смещений.

Рентгенологический контроль репозиции

Как бы ни был удовлетворен хирург результатами репозиции, рентгеновский контроль остается обязательным. Некоторые незначительные смещения можно игнорировать сознательно, как не имеющие ни функционального, ни косметического значения для окончательных результатов репозиции, но лишь рентгенограмма может установить характер и значимость смещений. Автор имел случай наблюдать переломы-вывихи голеностопного сустава, леченные опытными квалифицированными хирургами, когда неполноценность репозиции была установлена слишком поздно и потребовалась операция артродеза сустава.

При наложении гипсовой повязки на отечную конечность необходимо сделать проверочный снимок через 10 дней до смены повязки. Не исключена возможность, что к этому времени произойдет смещение отломков. После наложения новой повязки делают еще один проверочный снимок. Это правило должно соблюдаться при каждой смене гипсовой повязки, как бы ни была мала вероятность смещения отломков.

Некоторые переломы, несмотря на хорошую репозицию и правильно наложенную гипсовую повязку, обнаруживают наклонность к смещению отломков. Это относится, в частности, к переломам нижней трети диафиза лучевой кости с

расхождением нижнего радиоульнарного сочленения, переломам обеих костей предплечья и переломам большой берцовой кости. При таких переломах в течение первых 2 месяцев необходимо делать повторные рентгеновские снимки через 1-2 недели.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————

Переломы различных костей скелета – довольно частая травма, и большинство из них сопровождается смещением костных отломков, нередко значительным. Это происходит за счет самопроизвольного сокращения мышц, которые крепятся к надкостнице, и они могут смещать отломки в различном направлении – под углом, по длине, по ширине. Организм наделен природой уникальной способностью восстановления костной ткани – образованием костной мозоли, обеспечивающей сращивание. Если отломки не соприкасаются друг с другом, этого не происходит. В этих случаях необходима репозиция.

Что такое репозиция переломов

Слово происходит от латинского reditum – возвращение и position – позиция, место, то есть буквально означает возвращение на свое место. По сути это есть восстановление нормальной анатомической конфигурации кости для правильного ее сращения. Это самое первое мероприятие, с которого начинается лечение повреждения костей. От качества его выполнения зависит то, как будет происходить сращение, насколько будет выражен болевой синдром и отек, как будет идти процесс восстановления.

Когда выполняется репозиция переломов

Сопоставление отломков (репозиция) необходима во всех случаях, когда происходит смещение отломков. Внешне это проявляется деформацией конечности, ее укорочением, нарастанием отека и выраженным болевым синдромом. В таких случаях пострадавшему сразу накладывают иммобилизирующую шину и направляют в специализированное травматологическое отделение, где под рентген-контролем и обезболиванием выполнят репозицию и фиксацию.

В случаях переломов без смещения по типу трещины в сопоставлении нет необходимости, а лишь в иммобилизации – наложении шины. Примером является перелом лучевой кости в типичном месте без смещения. Также репозиция не выполняется при компрессионных переломах позвонков (уменьшение высоты). Если же разрушение позвонков значительное, выполняется вертебропластика позвоночника – открытое вправление и фиксация, или же удаление раздробленного позвонка с замещением титановым протезом.

Совет: если после травмы конечности (ушиба, падения, попадания в механизмы) кроме боли появляется отек и деформация, вероятнее всего это – перелом со смещением, когда нужна срочная репозиция кости. Потеря времени может привести к осложнениям: ущемлению и некрозу мягких тканей, развитию обширной гематомы.

Какие бывают виды репозиции

По времени сопоставление переломов может быть одномоментным и постепенным. Одномоментное выполняется в течение одной процедуры, заканчивается фиксацией кости тем или иным методом. Но бывают случаи, когда одномоментно выполнить репозицию невозможно. Тогда применяется метод постепенного сопоставления. Примером являются компрессионные переломы позвоночника, когда выполняют постепенную поэтапную его реклинацию (разгибание) на кровати, периодически меняя ее угол. То есть через определенное время увеличивают высоту клина, подкладываемого под спину больного.

Другим примером постепенной или динамической репозиции является скелетное вытяжение, когда в проксимальный и дистальный отделы кости поперечно проводятся спицы, к ним крепятся скобы, а к скобам шнуры с системой блоков и грузами. Постепенно увеличивая груз, вызывают расслабление мышц конечности и параллельно с этим отломки возвращаются на свое место.

По методу выполнения репозиция может быть 2-х видов:

• закрытая;
• открытая.

Закрытое сопоставление выполняется под рентген-контролем, при небольших смещениях отломков, путем их ручного вправления. Открытая репозиция – это сопоставление хирургическим методом, когда открывают кость, укладывают на место отломки и фиксируют их. При внутрисуставных переломах возможна малотравматичная операция – артроскопия суставов, выполняемая через зонд с видеокамерой, когда отломки фиксируют к своему месту с помощью инструментов, вводимых через небольшие надрезы кожи.

Совет: открытое хирургическое вправление переломов нередко осложняется инфицированием кости и развитием остеомиелита. Важную роль в этом играет соблюдение пациентом всех врачебных рекомендаций: личной гигиены, своевременное посещение перевязочного кабинета, прием противовоспалительных препаратов, лечебная физкультура свободных от фиксации суставов для улучшения кровообращения в конечности.

Как выполняется фиксация костей после репозиции

Фиксация – обязательная процедура после сопоставления отломков. При закрытой репозиции обычно накладывают гипсовую повязку, чаще сплошную циркулярную, чтобы она надежно фиксировала конечность, не давая возможности движений и возникновения повторного смещения.

Открытое сопоставление всегда заканчивается остеосинтезом – хирургической фиксацией отломков. Существует 2 вида остеосинтеза:

• костным трансплантатом, взятым из другой кости;
• металлоконструкцией – МОС (металлоостеосинтез).

Первый метод применяется редко, в особых случаях. В основном используют МОС, как более надежный способ фиксации, он может быть нескольких видов:

• наружный чрескожный или компрессионно-дистракционный;
• внутренний накостный;
• внутренний интрамедуллярный.

Наружный остеосинтез осуществляется путем введения в кость поперечно нескольких металлических спиц Киршнера выше и ниже места перелома. Наружные отделы спиц фиксируются скобами компрессионно-дистракционного аппарата (Илизарова или Гудушаури). Регулируя с помощью винтов расстояние между скобами, можно смещать отломки и поворачивать их в нужном направлении, под контролем рентгена.

Накостный остеосинтез заключается в наложении на поломанную кость металлической пластины, которая прикрепляется шурупами. Это выполняется на крупных костях, позвоночнике. После полного сращения пластина удаляется. Интрамедуллярный остеосинтез – это введение металлического стержня (штифта) в канал кости. Во избежание ротационного смещения кости вокруг стержня в современных клиниках дополнительно накладывают наружные скобы с термомеханической памятью формы кости.

В тяжелых случаях, когда перелом сросся неправильно, развились осложнения в виде артроза, выраженного болевого синдрома, выполняют операцию артродеза – блокировку сустава, чтобы исключить движения и устранить боль.

Профессиональное сопоставление переломов в сочетании с правильно выбранной фиксацией и последующей комплексной реабилитацией способствует хорошему сращиванию кости и быстрому восстановлению ее функции.

Советуем почитать: операция по замене сустава

Видео