Способы фиксации переломов

Фиксация перелома осуществляется консервативными и оперативными способами. На практике нередко для достижения хорошей фиксации (обездвиженности) отломков используется одновременно либо последовательно два и более способов фиксации.

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ

Многообразие методов, направленных на достижение сращения переломов, разделяют на две группы — консервативные и оперативные. Их важность и значимость в лечении переломов примерно одинакова. Не раз в истории развития травматологии с появлением новых операционных технологий формировался «крен» в сторону оперативных методик, однако в дальнейшем баланс вновь восстанавливался. Это связано с тем, что нет и не может быть единого универсального метода лечения; каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Консервативные методы, возможно, менее «эффектны», но в опытных руках, примененные по показаниям, не менее эффективны, хотя требуют значительно большей травматологической квалификации, врачебной эрудиции и глубокого понимания принципов лечения переломов.

К консервативным методам лечения переломов относят: лечение положением, гипсовыми повязками и постоянным вытяжением. Они могут быть использованы как основные и как вспомогательные (т.е. в качестве дополнения к другим методам). Кроме того, существуют методы, направленные на стимуляцию сращения перелома, снятие болевого синдрома, уменьшение местных воспалительных явлений.

Лечение положением

Часто лечение положением называют функциональным методом, однако это неправильно. Функциональный метод предусматривает полное или частичное сохранение функции поврежденного сегмента на весь период лечения. При лечении положением фактически осуществляется иммобилизация без использования внешних или погружных фиксаторов. В качестве примеров можно привести лечение стабильных переломов костей таза в «позе лягушки» (колени согнуты и разведены, пятки сведены), стабильных компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника на реклинирующем валике с соблюдением строгого постельного режима. Преимущество такого метода в отсутствии необходимости ношения фиксирующих повязок, недостаток — в необходимости длительного соблюдения фиксированного положения, что неблагоприятно для пожилых, а также страдающих хроническими соматическими заболеваниями пациентов. Сфера применения метода ограничена небольшим спектром конкретных локализаций повреждений, а также противопоказаниями, связанными с длительным фиксированным положением пациента.

Мягкие повязки

Мягкие повязки можно использовать как самостоятельный способ лечебной иммобилизации или как вспомогательный. С целью лечебной иммобилизации используют, как правило, марлевые бинты или марлевую ткань. Некоторые наиболее распространенные виды мягких повязок изготавливают фабричным способом (например, косыночную повязку на верхнюю конечность, мягкие фиксирующие повязки из эластичной ткани на коленный, локтевой, голеностопный, лучезапястный суставы).

Основные достоинства мягких повязок как самостоятельного средства лечебной иммобилизации — комфортность для пациента (минимальная дополнительная масса повязки, исключено жесткое давление на ткани и подлежащие костные выступы), а также возможность постоянного контроля состояния тканей под повязкой.

К недостаткам следует отнести недостаточно жесткую иммобилизацию, необходимость периодической коррекции или даже перекладывания повязки при ослаблении фиксации или загрязнении бинта. В связи с этим мягкие повязки имеют ограниченную сферу применения. Необходимо также тщательное соблюдение пациентом рекомендованного режима лечения.

Бинтовая повязка требует постоянного контроля и не может быть применена с целью лечебной иммобилизации у пациентов с неадекватным поведением.

Наиболее распространены повязки Дезо, Вельпо, «змейка», кольца Дельбе, косыночная, 8-образная (рис. 12).

Рис. 12. Мягкие бинтовые повязки:

а — Дезо; б — Вельпо (показаны видимые туры); в — «змейка»; г — косыночная; д — кольца Дельбе; е — 8-образная

Бинтовые повязки могут быть применены и как вспомогательные в сочетании с другими (например, с гипсовой повязкой).

Гипсовые повязки

Гипс — обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает. Несмотря на периодическое появление ряда альтернативных (прежде всего — полимерных) материалов, гипс уже более 100 лет остается наиболее оптимальным материалом для внешней иммобилизации повреждений.

Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. При температуре воды 15°С гипс застывает примерно за 10 мин, при 40 °С — за 4 мин. Оптимальной считается температура воды около 40 °С. В то же время замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса (особенно массивных повязок) необходимо от нескольких часов до 1 — 2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, так как это может привести к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности и вызвать не только несостоятельность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.

Гипсовые повязки накладывают после одномоментной ручной или аппаратной репозиции и, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах.

Рис.13. Виды гипсовых повязок:

а — лонгетная; б — лонгетно-циркулярная; в — циркулярная рассеченная; г — окончатая; д — мостовидная; е — шарнирная; ж — торакобрахиальная; з — торакокраниальная; и — кокситная; к — корсетная

К положительным качествам гипсовой фиксации относится:

1. Легко моделируется.

2. Быстро отвердевая.

3. Легко снимается.

4. Может применяться в любых условиях.

5. Создает хороший покой конечности.

6. Больные транспортабельные, не прикованы к постели, могут лечиться в амбулаторных условиях.

К недостаткам относится:

1. Не создает полной (стабильной) неподвижности отломков.

2. В момент наложения повязки и после спадения отека часты вторичные смещения отломков для чего необходимы контрольные рентгенографии, особенно при трудно стабилизируемых переломах в диафизарном отделе: косых, винтообразных, оскольчатых, сегментарных переломах.

3. Длительная фиксация конечности приводит к развитию ограничения движения в суставах, атрофии мышечного аппарата конечности.

4. Малокомфортность для больного

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ:

1. Переломы костей конечностей без смещения отломков.

2. Внутри – и околосуставные переломы после одномоментной репозиции.

3. Поперечные переломы в диафизарном отделе (кроме фрактуры бедра) после окончания одномоментной репозиции.

4. Повреждения связок суставов.

5. Открытые стабильные переломы после ПХО.

6. Ушибы суставов.

Выделяют лонгетную и циркулярную гипсовые повязки.

Лонгетная гипсовая повязкаизготовляется из заранее приготовленного пласта, состоящего из 6—12 слоев гипсового бинта или пропитанной гипсом марли. Применяются также гипсовые лонгеты определенных размеров, изготовленные фабричным способом. Для эффективной иммобилизации лонгетная повязка должна охватывать не менее 2/з объема конечности (рис. 13, а).

К достоинствам лонгетной повязки следует отнести:

· возможность инспектировать состояние кожных покровов в местах, не прикрытых гипсовой повязкой;

· возможность периодически снимать повязку (например, при необходимости перевязок);

· снижение опасности развития ишемии мягких тканей при нарастании отека (отекающие ткани способны несколько «раздвинуть» края повязки).

При необходимости лонгетная повязка может быть переведена в циркулярную с помощью туров гипсового бинта.

Циркулярная гипсовая повязка(круговая, сплошная, глухая) обеспечивает более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. После каждых двух-трех туров повязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повторяют вновь с дистальных отделов, и так — несколько раз.

Следует помнить, что при нарастании отека циркулярная повязка может вызвать тяжелейшие ишемические расстройства, вплоть до ишемических контрактур и некроза конечности.

В случаях, когда опасность увеличения отека велика (при свежей травме, после выполнения травмирующих манипуляций или операций), от наложения циркулярных гипсовых повязок следует отказаться.

Даже при отсутствии угрозы нарастания отека после наложения циркулярной гипсовой повязки требуется стационарное наблюдение за состоянием иммобилизированного сегмента не менее суток.

Существует ряд вариантов циркулярной гипсовой повязки, каждый из которых имеет свои особенности и показания к применению (см. рис. 13).

Осложнения при наложении гипсовых повязок:

1. После наложения циркулярной повязки при нарастающем отеке возможно ишемия магистральных артерий (контрактура Фолькмана).

2. Пролежни при тугом наложении.

3. Частое вторичное смещение при косых, винтообразных, оскольчатых и сегментарных переломах длинных трубчатых костей.

4. Контрактура суставов.

5. Атрофия мышечного аппарата.

Методы лечения переломов костей

Больной с переломом кости считается вылеченным тогда, когда полностью восстанавливаются функции органа, в состав которого входит сломанная кость. Для достижения этой цели необходимо восстановить анатомическую целость кости, ее форму и длину.

В историческом плане сложилось несколько основных методов лечения переломов у больных: фиксационный, экстензионный, оперативный.

Фиксационный метод заключается в наложении на поврежденную конечность фиксирующей повязки, например, гипсовой или из полимерных материалов. Перед наложением повязки, если отломки смещены, предпринимают их сопоставление хирургом, с помощью какого-либо специального аппарата или скелетного вытяжения. Последнее может быть применено как кратковременно, так и длительно. Фиксационный метод, несмотря на успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70-75% всех больных с переломами. Основным показанием к применению этого метода являются переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки, например, перелом лучевой кости в метадиафизарной области, многие переломы лодыжек, плечевой кости.

Экстензионный метод заключается в растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При лечении переломов способом постоянного вытяжения различают 2 фазы: репозиционную и ретенционную. Во время I фазы — репозиционной, которая длится от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает и фаза-ретенционная. Несколько уменьшив грузы, а, следовательно, силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая как перерастяжения, так и рецидива смещения костных фрагментов.

Оперативный метод состоит из открытого, через операционную рану, сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные способы лечения переломов костей, которые применяют и клинике или пока в эксперименте, можно отнести к одному из названных методов или к их комбинации. К примеру, сварка или склеивание костей считается оперативным методом лечения переломов, так как сопоставление и фиксацию отломков поврежденной кости осуществляют через операционную рану.

Основные принципы лечения переломов. Репозиция костных отломков.

Для того чтобы процесс регенерации костной ткани шел активно, чтобы быстрее сформировалась костная мозоль, необходимо плотное и неподвижное соприкосновение костных отломков друг с другом.

Исходя из этого, можно сформулировать основные принципы лечения перелома кости:

1) придать поврежденной кости такое положение, при котором будет сохранена ее ось и форма (репозиция костных отломков);

2) зафиксировать поврежденную кость в таком положении, чтобы ее ось и форма в дальнейшем не изменились (фиксация отломков);

3) удерживать кость в нормальном состоянии столько времени, сколько необходимо для завершения процесса регенерации (для образования костной мозоли).

Для лечения переломов без смещения первый принцип лечения не имеет значения, поскольку они лечатся консервативно.

При лечении переломов костей со смещением выполнение всех трех принципов строго обязательно, поскольку они требуют оперативного лечения, которое может быть бескровным и кровавым (закрытым и открытым).

Репозиция костных отломков – сопоставление костных отломков в анатомически правильном положении, которое обеспечивает кости срастание при сохранении ее формы.

В зависимости от того, как удается выполнить этот этап лечения перелома, принято различать:

— одномоментную репозицию, выполняемую как закрытым, так и открытым способом (оперативный способ лечения);

— длительную закрытую репозицию путем постепенного вытяжения (растяжения) костных отломков.

Для того чтобы успешно произвести закрытую репозицию костных отломков, следует выполнять следующие правила:

а) ликвидировать спазм мышц больной конечности, устранив боль с помощью использования местного обезболивания области перелома или наркоза при одномоментной репозиции;

б) ослабить чрезмерное напряжение мышц конечности, уложив ее в такое положение, при котором суставы примут среднее физиологическое положение, если репозиция производится с помощью постепенного вытяжения;

в) проводить репозицию за счет сильного вытяжения и противовытяжения.

Обязательным условием при проведении местного обезболивания является строгое соблюдение асептики (профилактика острой гнойной инфекции костей – остеомиелита). Раствор новокаина следует вводить в мышечные футляры и в зону самого перелома. Для футлярной анестезии используют 0,25%-0,5% раствор новокаина. В зону перелома вводят 10-20 мл 2% раствора новокаина. Чтобы раствор новокаина точно попал в зону перелома кости, перед его введением с помощью пальпации определяют точку наибольшей болезненности в области повреждения и в это место вводят 4-5 мл раствора новокаина. После этого обратным движением поршня шприца эвакуируют введенный раствор новокаина. Если в шприце появляется примесь крови, значит, игла находится в зоне перелома кости (в гематоме вокруг перелома). Убедившись в правильном положении иглы, в зону перелома вводят необходимую для обезболивания дозу новокаина.

Для пролонгирования действия новокаина М.О.Фридлянд предлагал вводить в зону перелома 10 мл смеси, состоящей из 2,0 новокаина, 80 мл 960 ректификатного спирта и 20 мл дистиллированной воды.

В некоторых случаях для местного обезболивания используют внутривенный или внутрикостный способ анестезии, или применяют проводниковую анестезию.

Техника репозиции костных отломков при переломах различных локализаций имеет свои особенности. Однако необходимо отметить, что есть одно общее правило, которое должно быть выполнено при переломе кости любой локализации. Это правило заключается в том, что при репозиции периферический отломок кости должен сопоставляться с центральным отломком, а не наоборот.

Одномоментная репозиция закрытым способом может быть выполнена вручную или с использованием специальных аппаратов. Данный способ репозиции удается выполнить в тех случаях, когда мышечный массив в зоне перелома кости небольшой, когда нет большого отека тканей в зоне перелома.

Технические приемы ее включают в себя следующие моменты:

а) вытяжение – периферический отломок тянут к периферии по длине кости (это делает первый помощник);

б) противовытяжение – удержание центрального отломка кости в неподвижном положении (это делает либо второй помощник, либо для этого используется фиксация туловища пострадавшего);

в) соединение (сопоставление) костных отломков друг с другом – этот этап выполняет сам врач.

Если в зоне перелома имеется выраженный мышечный массив или отек тканей, а сам перелом сопровождается значительным смещением отломков (особенно по длине кости), одномоментная ручная или аппаратная репозиция невозможна. В этих случаях показано использование постепенной репозиции, для чего применяют длительное скелетное или липкопластырное вытяжение.

Экстрамедуллярный остеосинтез и минипластика обеспечивают более благоприятные результаты лечения переломов у данного больного.

Способы фиксации отломков костей

При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов — обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения.

С биологической точки зрения предпочтительнее методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

Иммобилизацию конечности или фиксацию отломков при переломах обеспечивают с помощью гипсовых повязок, лечебных шин, скелетного вытяжения, аппаратов для чрескостного остеосинтеза и имплантатов для внутреннего остеосинтеза.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовой повязкой.

2. При оскольчатых и раздробленных закрытых и особенно открытых переломах, а также переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелых переломах применяют внешнюю фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение.

3. При поперечных или близких к ним переломах, косых и винтообразных переломах бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков их фиксируют внутренними металлическими конструкциями.

Внутренний остеосинтез

Внутренним остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различ­ными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные транс­плантаты, биодеградирующие материалы и др.). Cледует различать термины «внутренний остеосинтез» и «внутренняя фиксация». Об остеосинтезе обычно говорят только при лечении больных с переломами костей, фиксация – более широкое понятие. Так, возможно выполнение внутренней фиксации таза и позвоночника сложными системами при наличии нестабильных повреждений их без переломов костей (вывихи позвонков, разрыв симфиза).

Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают:

1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный);

2) остеосинтез пластинами (накостный);

3) остеосинтез винтами (кортикальный);

4) остеосинтез спицами;

5) остеосинтез проволокой (серкляж).

Штифты при интрамедуллярном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости.

Как правило винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже — при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов, образующихся в результате остеотомий. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно.

Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Эти способы имеют, в основном, историческое значение, и их в современных условиях практически не используют.

Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной – «кабели»). В настоящее время проволочный шов имеет ограниченное применение. Он используется, как правило, в тех случаях, когда другие способы остеосинтеза выполнить технически затруднительно. Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов в сочетании с пластиной – при невозможности проведения винтов. В последнем случае используют специальные пластины либо обычные с держателями для проволоки.Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей конечностей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью спе­циальных съемных приспособлений – контракторов.

Компрессия между отломками сама по себе не ускоряет процесс репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные кон­струкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компресси­рующих приспособлений (контракторов), называется одномомент­ной компрессией.

По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репозиционным, то есть предотвращать их вторичное смещение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репозиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности.

Совершенствование способов внутреннего остеосинтеза, в первую очередь функционально-стабильного, позволило разработать высокоэффективные с биомеханической и хирургической точек зрения технологии. Поэтому в настоящее время особенное внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического».

В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики, возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. Данный подход позволяет повысить качество жизни пострадавшего в период лечения, значительно улучшает анатомические и функциональные исходы при одновременном сокращении сроков стационарного лечения.