Спонтанные переломы костей

Переломы могут произойти в процессе обычной деятельности даже при нормальной структуре и крепости кости. Отсутствие координации мышц и утомление играют роль важных этиологических факторов.

Переломы при tabes dorsalis

Дегенерация задних столбов спинного мозга обусловливает потерю чувствительности суставов и отсутствие боли, благодаря чему больные табесом утрачивают нормальные сигналы опасности. Кроме того, утрачивается координация мышц и наступает гипотония, которая мешает больному использовать эти сигналы. Неуверенная, неконтролируемая походка может служить одной из причин спонтанных переломов надколенника и даже переломов бедра или голени. На ранних стадиях заболевания кости нормальны и переломы срастаются быстро. На более поздних стадиях могут произойти патологические переломы. Кость в это время ненормально плотна, и чрезмерная кальцинация вызывает увеличение ломкости костей.

Эти переломы медленно срастаются; возможно и несрастание их (см. рис. 167 и 168).

Переломы при эпилепсии

Сильные мышечные сокращения у эпилептиков могут вызвать спонтанные вывихи плечевого сустава, иногда являющиеся повторными. Большой бугор плеча может быть оторван надлопаточной мышцей. У старых или лежачих больных, у которых кости остеопорозны, могут произойти спонтанные переломы позвоночника или головки бедра, особенно при насильственном удержании конвульсий. В последние годы при лечении психических заболеваний применяют кардиазол, вызывающий конвульсии. Кардиазол называют «жизненным эликсиром дотоле обреченных людей», но это достается ценой одного или нескольких переломанных позвонков примерно у 2/5 больных. Описано около 30 случаев спонтанных переломов шейки бедра. Результаты после остеосинтеза бедра, даже если эпилептические припадки после операции повторяются, удовлетворительны.

Маршевые переломы

Переломы диафиза метатарзальной кости иногда происходят при обычной прогулке у здоровых лиц и у военных во время марша, при мышечном утомлении. В других случаях симптом развивается так постепенно, что больной не может даже поверить, что у него повреждена кость. Перелом может быть давностью в несколько лет, когда больной обращается за советом. Врожденное укорочение метатарзальной кости большого пальца часто играет роль фактора, способствующего перелому. У таких субъектов первое метатарзально-фаланговое сочленение находится на более проксимальном уровне, чем нормально, иногда наравне с шейками второй п третьей метатарзальных костей (рис. 124).

Рис. 124. Спонтанный маршевый перелом второй плюсневой кости, уже сросшийся при первом обследовании. Сращение произошло с чрезмерным образованием мозоли от непрекращавшейся нагрузки.

Нормально метатарзально-фаланговые сочленения всех пальцев находятся на одном уровне, и весь ряд их может рассматриваться как один сустав, движение которого совершается каждый раз, как нагрузка тела переносится на пальцы ноги. При врожденной деформации метатарзальных костей ось движений проходит через шейки центральных метатарзальных костей. При шаге вперед эти кости претерпевают угловое искривление. Вес тела, примерно 70 кг, попадающий на них, более чем достаточен для того, чтобы вызвать перелом. Другие типы архитектурной слабости передней части стопы (повышенная подвижность первой метатарзальной кости, приведение первой метатарзальной кости и поперечное плоскостопие) могут играть роль способствующих факторов. Продолжение нагрузки на переломанную кость вызывает распространение гематомы с места перелома и чрезмерный рост мозоли. Больной больше жалуется на хромоту, чем на боль. Необходимо наложение гипсовой повязки до полного срастания перелома и затем на несколько недель бинтование, после чего больному назначаются соответствующие упражнения мышц стопы. Если симптомы появляются повторно и наличие короткой метатарзальной кости очевидно, то рекомендуется удаление головок второй и третьей метатарзальной костей для восстановления метатарзально-фалангового сочленения.

Описан случай ампутации стопы по поводу маршевого перелома, который по ошибке был принят за саркому. Если последняя не встречалась бы столь редко, то такие симптомы, как утолщение и разрастание надкостницы и оссификация при отсутствии в анамнезе травмы, могли бы давать повод к ложным заключениям, подобным указанному.

Спонтанные переломы метатарзальной кости должны дифференцироваться от болезни Паннера и связанных с нею расстройств, при которых имеется периостальное утолщение одной или нескольких метатарзальных диафизов. При этой болезни отмечаются нарушение кровоснабжения кости и аваскулярный некроз головки метатарзальной кости, вызывающий ригидность сустава (рис. 125).

Рис. 125. Болезнь Паннера, при которой имеется периостальное утолщение кости. 1 — изменения, обнаруживаемые во второй и третьей плюсневых костях, уточняют диагноз; 2 — утолщение второй плюсневой кости, стимулирующее старый маршевый перелом.

Переломы большеберцовой кости на почве утомления

Трещина кости врезультате обычной нагрузки и без ясной травмы может иметь место на большеберцовой кости («перелом от утомления») и в шейке бедра. Наблюдались переломы на почве утомления нижней верхней трети малоберцовой кости и даже на верхней конечности, но значительно реже.

Спонтанный вывих пальцев

Следует отметить, что когтевидность пальцев при плоской стопе, в особенности когда она комбинируется с искривлением большого пальца, может прогрессировать до такой степени, что фаланги пальцев выталкиваются туго напряженным разгибателем кзади от метатарзальных головок. Метатарзально-фаланговое сочленение сильно смещается и выступание метатарзальных головок на подошву вызывает сильную боль.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————

Очень большое значение имеет рентгенологический метод исследования в клинике патологических переломов. Патологическим переломом в отличие от обыкновенного травматического называется такое нарушение целости, которое происходит в кости, уже измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом и которое вызывается сравнительно незначительной травмой или даже одним только мышечным натяжением, т. е. несоответственно слабым внешним, вне кости себя проявляющим воздействием.

Синонимами патологического перелома служат широко распространенные обозначения — спонтанный, самопроизвольный перелом. От этих последних терминов следует отказаться как от методологически неприемлемых: совершенно очевидно, что ни один перелом, как вообще ни одно явление природы, не может возникнуть аутохтонно, спонтанно, самопроизвольно, т. е. из себя, без определенной внешней причины.

Большинство костных поражений может повести к этому виду патологического нарушения целости кости, и практический интерес в рентгенодиагностике этих переломов при самых различных заболеваниях обусловливается относительной частотой и характером как основного заболевания, так и осложняющего его перелома.

Наибольшее предрасположение к патологическому перелому создают деструктивные костные процессы. Но тут же необходимо подчеркнуть, что и явления остеосклероза, как, например, при мраморной болезни, в неменьшей степени способны лишить кость ее упругости, прочности и других механических свойств. Как уменьшение, так и увеличение количества минеральных солей в кости ведут к ее ломкости. Уж лучше было бы эти кости называть не мраморными, а меловыми, — это точнее характеризовало бы их механические качества. Об этом речь еще будет впереди.

Наиболее частой причиной патологических переломов являются фиброзные остеодистрофии и новообразования костей. Из группы фиброзных остеодистрофий не меньше 50—60% всех солитарных кист осложняется травматическими повреждениями. Немного реже ломаются кости при фиброзной дисплазии костей, как при одно-, так и при многокостной формах. Чрезвычайно часто (до 40—50%) наблюдаются переломы и при болезнях Реклингхаузена и Педжета, в то время как гигантоклеточная опухоль дает около 15% патологических переломов. Что же касается опухолей, то на первом месте стоят злокачественные новообразования, причем метастатические, вторичные, значительно чаще дают повод к перелому, чем первичные опухоли. Важным свойством патологических переломов при метастатических опухолях является их частая множественность, особенно при поражениях тел позвонков.

Особенно ломки кости при множественных метастазах миеломы, где переломы наблюдаются в двух третях всех случаев, реже — при остео-кластических метастазах рака и гипернефромы и еще реже при остео-пластическом костном карцинозе. Остеокластическая саркома кости почти в 10 раз чаще ломается, чем ее остеопластический тип. Среди доброкачественных опухолей решительно преобладают хондромы. Почти как правило, ломается кость при эхинококке ее. Сравнительно редко приходится наблюдать перелом на почве обычных распространенных воспалительных заболеваний костей — остеомиелита, туберкулеза и третичного сифилиса. Обязательным симптомом является патологическая ломкость костей при несовершенном остеогенезе и остеопсатирозе, почти всегда налицо переломы при остеоартропатиях на почве сухотки спинного мозга и сирингомиелии. Бывают они и на почве изменений костей неврогенного характера после ранений нервной системы. Неизменно совершается своеобразный микроскопический патологический перелом при остеохондропатиях, почти всегда — при детской цинге, нередко при врожденном сифилисе. Зато, вопреки распространенному мнению, очень редко ломается кость при рахите и остеомаляции. Сравнительно редко ведет к патологическому перелому и остеопороз любого происхождения. Теперь стали известны патологические переломы на почве гемофилии. Патологическим является в сущности и перелом не окрепшей еще костной мозоли, т. е. местный рецидив обычного травматического перелома (refractura). Собственно говоря, к патологическим переломам следует отнести и весьма своеобразные, отличающиеся от обычных травматических переломы анкилозированного и атрофированного позвоночника при бехтеревской болезни. Равным образом являются патологическими и переломы различных костных разрастаний, например, скобки при обезображивающем спондилозе или остеоартрозе, краевые губы блюдцеобразных возвышений при псевдоартрозе, шпоры пяточной или локтевой кости и т. п. Сравнительно нередко мы наблюдаем патологические переломы в атрофированных костях близ суставов при анкилозах последних, независимо от причины обездвижения суставов.

Естественно, что каждое заболевание, поражая в определенном возрасте одни элементы скелета предпочтительно перед другими, характеризуется также излюбленной локализацией и патологического перелома. Так, например, патологический перелом проксимального метафиза плеча в школьном возрасте говорит почти безусловно в пользу солитарной кисты, такой же перелом у мужчины в среднем возрасте — о миеломе, патологический перелом середины диафиза длинной трубчатой кости нижней конечности у старика заставляет прежде всего думать о болезни Педжета и т. д. Значительно чаще всех других костей ломается в патологических условиях бедро, затем уже в порядке убывающей частоты следуют большеберцовая кость, плечо, ключица, ребра, фаланги и т. д. Особенно часто подвергаются патологическому компрессионному перелому тела позвонков.

Патологические переломы дают гораздо больший процент всевозможных осложнений, чем обыкновенные нарушения целости кости. В большинстве случаев процесс заживления и при патологических переломах протекает результативно, и основное заболевание не препятствует наступлению консолидации. Даже при переломах на почве злокачественных опухолей не так уж редко при успешном современном лечении основного заболевания приходится наблюдать образование костной мозоли.

Точное распознавание патологического перелома чрезвычайно важно, так как лечение обыкновенного травматического и патологического перелома существенно отличается друг от друга, и, кроме того, при каждом отдельном заболевании, осложнившемся нарушением целости кости, показаны свои особые лечебные мероприятия. В клинической картине на первый план выступают то признаки основного заболевания, то признаки перелома, и точная диагностика без рентгеновых лучей обычно затруднительна. Каждый из симптомов перелома — боль, ограничение функции, смещение отломков, кровоизлияние, крепитация — может быть лишь очень слабо выражен или даже совсем отсутствовать. Рентгенодиагностика же проста и надежна, наряду с признаками перелома обнаруживаются и симптомы основного поражения. Рентгенологическое исследование, следовательно, предоставляет возможность не только установить факт перелома и его детали, но и выяснить характер основного процесса, его распространение, степень разрушения кости и т. д. Кроме того, — и это особенно важно— далеко не редко перелом служит первым проявлением основного заболевания, скрыто протекавшего до рентгенологического исследования, и рентгенолог неожиданно и впервые обнаруживает из-за перелома истинную природу заболевания.

В некоторых же случаях неожиданностью в рентгеновском кабинете является при неустановленном переломе основное заболевание, например киста или болезнь Педжета, а, наоборот, при уже клинически распознанном основном заболевании, именно осложнивший эту болезнь патологический перелом. Это особенно касается кистовидных разрушений кости при так называемых переломах в виде подзорной трубы, когда истонченный корковый цилиндр надвигается на месте поперечного перелома на конец другого отломка и таким образом фиксируется. Нередко не дают ни одного клинического симптома и крупные трещины, надгибы и вдавления патологических костей. В каждом сомнительном клиническом случае рентгенолог должен думать о возможности патологического перелома, ибо принять такой перелом за обыкновенный травматический значит совершить грубую ошибку.