Спицы киршнера при переломах челюстей

Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера

Спица Киршнера — многоплановое приспособление, которое может использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. Поэтому абсолютных противопоказаний к применению спиц Киршнера нет. Так, закрытый очаговый остеосинтез противопоказан при трудно-вправимых отломках, остеомиелите и остеопластике. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомиелите тела челюсти и не показан при трудновправимых отломках, остеопластике и дефекте челюсти. В то же время показаниями к открытому очаговому остеосинтезу служат трудновправимые отломки, остеопластика, реконструктивные операции, дефекты челюсти, а противопоказаниями — мелкооскольчатые переломы. Другие показания, указанные в разделе 6.3, применимы к остеосинтезу спицей Киршнера.

Самым распространенным считают закрытый очаговый остеосинтез. Кажущаяся простота его выполнения лишь в опытных руках является таковой, занимая 2—5 мин. Операцию обычно выполняют под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. Сущность метода состоит в проведении спицы Киршнера из одного отломка в другой. Длина спицы в каждом отломке должна быть не менее 3 см.

Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отломков руками и обозначают краской линию перелома и основание челюсти. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начинают вводить в месте перехода этого отдела в подбородок.

Нащупав пальцем место перегиба челюсти, отмечают его краской. Вправленную в наконечник спицу прикладывают к коже так, чтобы ее конец находился на уровне отметки щели перелома, и в точке введения спицы на ней с помощью крампонных щипцов наносят первую отметку. Отступя от нее в сторону наконечника на 3 см, делают вторую отметку.
 
Проколов кожу спицей под углом приблизительно 30° в намеченной точке, достигают наружной поверхности челюсти на 1 см выше ее основания. Включив бормашину (или дрель), трепанируют корковый слой кости и внедряются в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию челюсти до первой отметки на спице или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы прекращают, немного извлекают ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжают введение спицы еще на 3 см до второй отметки. Откусывают кусачками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий конец под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо помнить, что она должна располагаться под нижнечелюстным каналом. В случае обнаружения небольших вращательных движений отломков вокруг спицы вводят вторую спицу параллельно первой, что бывает довольно трудно осуществить. Второй вариант предотвращения вращательных движений — введение спицы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти.

При невозможности репонировать отломки руками вследствие их большого смещения, интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной (еще мягкой, но достаточно упругой) костной мозоли выполняют открытый очаговый остеосинтез. Для этого обнажают отломки от мягких тканей уже известным способом, сопоставляют их под контролем глаз, следя за восстановлением нормального контакта зубных рядов, и проводят спицу из отломка в отломок, как указано выше.

При переломах в области угла нижней челюсти начинают введение спицы либо через основание челюсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в горизонтальном направлении. Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонким и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзывания необходимо шаровидным бором сделать канал глубиной 3—4 мм и через него ввести спицу в оба отломка.

Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка выполняют так же, как в области бокового отдела тела челюсти, но в техническом исполнении он проще.

В подбородочном отделе возможно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в техническом исполнении достаточно прост и обеспечивает хорошую фиксацию отломков. Существует два варианта исполнения этого вида остеосинтеза. Первый вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу вводят во фронтальной плоскости в самом начале бокового отдела тела челюсти на 1 см выше ее основания, перфорируют насквозь и вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхности подбородочного отдела, внедряются и перфорируют насквозь противоположную половину челюсти. Введение двух спиц параллельно обеспечивает очень прочную фиксацию даже при наличии костного дефекта.

Второй вариант имеет больше возможностей и поэтому применим при переломах нижней челюсти в пределах от~5] до [J. Линейку (или шпатель) одним концом помещают на зуб или альвеолярную часть одного из отломков на расстоянии 1 см от щели перелома, а второй конец располагают в любом участке другого отломка. Первую спицу вводят в кость на расстоянии 1 см от линии перелома и основания челюсти, перфорируют нижнюю челюсть, продвигают параллельно линейке через мягкие ткани дна рта и, достигнув противоположного отломка, трепанируют его насквозь. Откусывают излишек спицы и погружают его под кожу. Перемещают линейку так, чтобы определить маршрут второй спицы, после чего ее вводят описанным выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спица, введенная на 1 см выше основания нижней челюсти, проходит ниже поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нервов.
 
Заманчивым кажется остеосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спицы со стороны угла нижней челюсти. Однако при этом могут возникнуть два серьезных осложнения. Первое (мы его наблюдали в нашей клинике): при небольшой толщине губчатого слоя, что встречается довольно часто, возможны ожог коркового слоя вращающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе: при неправильном определении длины ветви челюсти возможно проведение спицы не только через ветвь и мыщелковый отросток, но и через его головку с проникновением конца спицы в среднюю черепную ямку. Такой больной поступил к нам из другой клиники: нарушения функций головного мозга не обнаружены, хотя спица была погружена в вещество мозга на 1 см, но рот больного не открывался вследствие артродеза. После удаления спицы больной свободно открыл рот почти в полном объеме.

Поэтому при переломах мыщелкового отростка предпочтительным является открытый очаговый остеосинтез. После обнажения отломков поднижнечелюстным доступом обнаруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. Конец его может быть повернут наружу или к средней линии. В любом случае ветвь челюсти оттягивают вниз, а конец мыщелкового отростка смещают наружу таким образом, чтобы хорошо была видна плоскость излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломку придают правильное положение и приподнимают ветвь челюсти. На ее наружную поверхность укладывают спицу, введенную в мыщелковый отросток, и вдоль нее проводят линию твердым острым инструментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой линии захватывают спицу крампонными щипцами, извлекают из раны, изгибают под углом 90° и, отступя 0,7 см, откусывают кусачками. Вдоль отметки на ветви челюсти фиссурным бором подготавливают желоб длиной 3 см для спицы. В середине и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную лигатуру складывают в виде «шпильки» и оба конца ее вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти концы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы в желобе нал ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну желоба. Рану послойно зашивают и дренируют. 

Описанный способ закрепления мыщелкового отростка пригоден как при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена лишь для удержания спицы и вполне может быть заменена шелковой лигатурой или нитью хромированного кетгута.

В описываемом ниже способе проволочная лигатура играет очень активную роль, обеспечивая прочное закрепление отломков и создавая по сути дела компрессионный остеосинтез [Назаров М.С., 1966]. Этот вид остеосинтеза возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков производят открытый очаговый остеосинтез спицей Киршнера. Кусачками укорачивают спицу, оставляя выступающие из кости концы длиной 4—5 мм. На них накладывают проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и создавая взаимодавление их друг на друга. Такой компрессионный остеосинтез прочно закрепляет отломки. После сращения отломков, спустя 2—3 мес, через сантиметровый разрез мягких тканей удаляют сначала спицу, а затем и проволочную петлю.

Еще одно оригинальное использование спицы Киршнера было предложено В.В.Донским (1976) для закрепления отломков при переломе в области угла нижней челюсти. В ретромалярной области создают и отслаивают полутрапециевидный лоскут, удаляют зуб мудрости и костные осколки из щели перелома. После репозиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне шеек моляров, вводят ее в ветвь нижней челюсти на глубину 1,5—2 см. Затем с помощью двух плоскогубцев изгибают свободный конец спицы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек удаляют кусачками. Иммобилизация отломков наступает после привязывания изогнутого конца спицы к зубам лигатурной проволокой. Рану после припудривания антибиотиком зашивают. Автор с помощью жевательных проб Гельмана установил, что при одно- и двусторонней фиксации отломков спицей жевательная способность восстанавливается быстрее, чем после шинирования.