Спица киршнера при переломе скуловой кости
17-02-2009
Закрепление верхней челюсти спицами Киршнера возможно только при свежих переломах по типу Лефор II и III. Иногда в границах этих переломов происходит расчленение верхней челюсти на несколько фрагментов. Спицы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую помощь. Для иммобилизации верхней челюсти при переломах по III типу (нижнему) достаточно инфильтрационной и проводниковой анестезии, при переломах по II типу (среднему) показаны стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бормашина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ее фиксации. Некоторые врачи, не имея такого переходника, изгибают плоский конец спицы на 180°, максимально сжимают эту часть плоскогубцами, добиваясь диаметра бора, и вставляют в наконечник. Для введения спицы в кость М.А.Макиенко (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель АОЧ-3. С этой же целью может быть использована небольших размеров обыкновенная слесарная дрель с пусковой кнопкой на ручке. Такую дрель можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль. При переломах по типу Лефор III спицу под углом около 45° вводят в скуловую кость в направлении уздечки верхней губы. Пройдя через скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отросток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для временной фиксации этого фрагмента ассистент прижимает нижнюю челюсть больного к верхней. Если спица упирается в корень зуба, то продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвеолярный отросток, выходит на твердом небе. В таком случае ее немного извлекают наружу до погружения под слизистую оболочку твердого неба. Аналогичную операцию выполняют с противоположной стороны челюсти. Кусачками максимально прижимают кожу около выступающего конца спицы и откусывают его. Приподняв кожу пальцами над торцом спицы, добиваются погружения его под кожу. Остеосинтез верхней челюсти при переломах по типу Лефор II является закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым — при косом расположении спиц. В первом варианте после репозиции верхней челюсти спицу проводят от одной скуловой кости до другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают покачивание верхней челюсти вокруг этой оси, то либо проводят вторую спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом направлении, как это было описано выше. Второй вариант предусматривает введение двух спиц в косом направлении, как при переломе по типу Лефор III. Спустя 6—7 нед спицы удаляют. Нащупывают их концы под кожей и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную анестезию и рассекают кожу и клетчатку в обозначенном месте. Тупым путем выделяют конец спицы, захватывают его крампонными щипцами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых переломах верхней челюсти, о которых говорилось выше, после репозиции отломков их скрепляют между собой и с неповрежденными скуловыми костями 3—5 спицами. Многооскольчатые переломы верхней челюсти возникают при очень тяжелых травмах, когда лишнее вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами Киршнера в таких случаях является методом выбора среди других способов иммобилизации. Использование спицы не требует разрезов и обнажения отломков, а введение ее малотравматично. При застарелых переломах верхней челюсти с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использована в сочетании с гипсовой шапочкой. После изготовления такой шапочки с дугой-козырьком проводят спицу под скуловой костью через скулоальвеолярные гребни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней (тип Лефор II) или через скуловые кости (тип Лефор I). На выступающие через кожу концы спиц надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют их с дугой. Передвигая крючки по дуге, перемещают верхнюю челюсть в нужном направлении. Такой прием используют обычно при недостаточном количестве зубов для фиксации шины или при заболеваниях пародонта. Во избежание травмирования тела больного и повреждения белья на острые концы спиц надевают кусочки резиновой пробки. |
Комментарии Комментарии отстутствуют Оставить комментарий Имя: Текст: Введите код, который изображен на картинке: |
Cтатьи по теме «перелом челюсти»:
|
Источник
Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги. Вводят спицу Киршнера через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости и фиксируют к альвеолярному отростку верхней челюсти. Накладывают петли по типу подкожного «шва Крогиуса» с охватыванием скуловой дуги, которое осуществляют через тот же прокол кожи с помощью атравматической сосудистой изогнутой иглы с шовным материалом «Викрил». Способ позволяет уменьшить травматичность, упростить операцию. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при фиксации и последующей консолидации вправленных отломков скуловой кости и дуги малотравматичным внутриротовым доступом.
Основным принципом лечения повреждений скуловой кости и дуги является восстановление анатомической целостности. Для этих целей широко известна интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера (Балин В.М., Александров Н.М. и соавт. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. — С-Пб.: «Специальная Литература». — 2005. — 573 с.) /1/. С помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости проводят спицу и фиксируют к альвеолярному отростку верхней челюсти.
В челюстно-лицевой хирургии намечена тенденция к закрытым способам остеосинтеза. К ним относится известный способ закрепления отломков скуловой кости (RU № 2154427, публ. 2000 г.).
В известном способе после репозиции отломков через скуловую кость проводят спицу в точке, находящейся на вертикальной линии, проведенной через середину ширины лобного отростка на 2-2,5 см выше нижнего края тела скуловой кости в направлении вниз вовнутрь, к противоположному углу нижней челюсти через полость верхнечелюстного синуса до упора в его дно в месте перехода дна в медиальную стенку. Иными словами, в известном способе спицу используют как распорку с упором в дно верхнечелюстной пазухи.
Известный закрытый способ остеосинтеза /2/ не требует применения громоздких наружных конструкций, затрудняющих уход за пострадавшими, способствует сохранению периостального кровоснабжения отломков, что снижает возможность возникновения воспалительных осложнений и ускоряет процесс срастания. Минимальный прокол, выполняемый при проведении известного способа, достаточно косметичен и не приводят к дополнительному рубцовому обезображиванию лица. Способ нетравматичен и быстро выполним, может быть произведен под местной анестезией в любом медицинском учреждении. Удаление фиксирующей конструкции (спицы) после консолидации перелома производится через небольшой прокол и может быть произведен амбулаторно. Однако применение известного способа остеосинтеза ограничено лечением переломов скуловой кости.
При лечении переломов скуловой дуги для репозиции и фиксации отломков в правильном положении Н.Н.Бажанов и М.Н.Жадовский в 1962 году производили разрез и проводили петлю под отломками, после чего зашивали рану (Гуцан А.Э. Челюстно-лицевые операции // Справочник. — Витебск, 1997. — С.86-90.) /3/. Из алюминиевой проволоки изгибали планку, которая опиралась концами на кожу неповрежденных отделов дуги. Концы проволочной петли скручивали над планкой с образованием наружной громоздкой конструкции.
Задача настоящего изобретения заключается в создании закрытого способа остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги. Предлагаемый способ включает введение спицы Киршнера через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости, фиксацию к альвеолярному отростку верхней челюсти, последующее накладывание петли по типу подкожного «шва Крогиуса» с охватыванием скуловой дуги, которое осуществляют через тот же прокол кожи с помощью атравматической сосудистой изогнутой иглы с шовным материалом «Викрил». При небходимости дополнительной репозиции петлю завязывают на дистальном конце спицы, фиксируя тем самым скуловую дугу.
Заявленный способ, так же как и известный /2/, не требует применения громоздких наружных конструкций, способствует сохранению периостального кровоснабжения отломков. Прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости минимальный и не приводит к дополнительному рубцовому обезображиванию лица. Способ быстро выполним, может быть произведен под местной анестезией в любом медицинском учреждении. Удаление спицы после консолидации перелома может быть произведено амбулаторно. Длительно рассасывающийся (2-3 месяца), не требующий удаления, шовный материал «Викрил» позволяет удерживать отломки скуловой дуги в течение месяца, достаточного для консолидации перелома, обеспечивая преимущества закрытого способа остеосинтеза в применении к лечению повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги.
Новый технический результат, достигаемый при использовании способа, заключается в упрощении операции остеосинтеза повреждений скуловой кости и дуги при улучшенных результатах лечения.
Способ иллюстрируется чертежом, на котором изображена схема его применения.
Заявляемый способ заключается в следующем. Спицу Киршнера 1 с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой 2 вводят в тело скуловой кости 3 и фиксируют к альвеолярному отростку верхней челюсти. Затем через этот же прокол кожи с помощью атравматической сосудистой изогнутой иглы с шовным материалом «Викрил», охватывая скуловую дугу, накладывают петлю 4 по типу подкожного «шва Крогиуса». При небходимости дополнительной репозиции петлю завязывают на дистальном конце спицы, тем самым фиксируя скуловую дугу. После консолидации перелома фиксирующую конструкцию, в данном случае спицу, удаляют через небольшой прокол амбулаторно.
Способ применим в условиях любого медицинского учреждения из имеющихся спиц Киршнера диаметром 1,5 мм и длительно рассасывающего шовного материала «Викрил» с атравматической иглой диаметром 2,0.
Предложенный способ позволяет одновременно закреплять отломки скуловой кости и дуги, проводить точную репозицию, сократить время и объем оперативного вмешательства, снизить его травматичность за счет возможности применения погружного метода и улучшить эстетический результат лечения. Кроме того, способ является дешевым и простым в применении, т.к. может быть применен в условиях медицинского учреждения. Применение способа не требует использования дополнительных специальных инструментов.
1. Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги, включающий введение спицы Киршнера через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости и фиксацию к альвеолярному отростку верхней челюсти, последующее накладывание петли по типу подкожного «шва Крогиуса» с охватыванием скуловой дуги, которое осуществляют через тот же прокол кожи с помощью атравматической сосудистой изогнутой иглы с шовным материалом «Викрил».
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что петлю завязывают на дистальном конце спицы.
Источник
Остеосинтез в случае переломов скуловой кости показан: при оскольчатых повреждениях, при неэффективности описанных методов репозиции и вторичном смещении отломков, при открытых переломах кости с повреждением верхней челюсти. Наиболее часто применяемым методом остеосинтеза скуловой кости в клинике является интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера [11, 19, 27, 19, 57, 58]. Спица проводится с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости и фиксируется к альвеолярному отростку верхней челюсти. Иногда, для стабильной фиксации используется не одна, а две-три спицы, вводимые параллельно, либо в разных плоскостях. В сложных случаях можно использовать в качестве опоры альвеолярный отросток и скуловую кость неповрежденной стороны.
Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. В. С. Иовчев в 1964 году предложил способ подвешивания скуловой кости к наружному краю глазницы (рис. 11) [26, 79].
Рис. 11. Варианты остеосинтеза скуловой кости: а) по В. С. Иовчеву, б) костными швами
Доступом в области наружной трети брови обнажается основание скулового отростка лобной кости и в направлении наружной стенки глазницы просверливается сквозное отверстие. В области нижнего края тела скуловой кости в средней части просверливается второе отверстие. По опыту многих хирургов использование проволочного шва в одном месте не обеспечивает надежной фиксации отломков. По этой причине костные швы накладывают в двух местах: в области лобного отростка скуловой кости и у нижнего края глазницы. Для обнажения отломков производят разрезы кожи длиной два сантиметра в области наружного и нижнего краев глазницы. На отломках, отступя от линии перелома на пол сантиметра просверливают отверстия.
В качестве шовного материала используют титановую проволоку или полиамидную нить [10, 74]. Полиамидную нить проводят через отверстие в лобной кости, сквозь мягкие ткани по передней поверхности тела скуловой кости через отверстие у нижнего края и опять через мягкие ткани в область лобной кости. Петля затягивается и завязывается. Раны мягких тканей ушиваются наглухо. Ю. С. Когинов в 1974 году аналогичным образом предложил подвешивать скуловую кость к сквозному отверстию основания лобного отростка [31].
Остеосинтез скуловой кости способом Р. Ф. Низовой, предложенный в 1967 году, производят следующим образом: костные отломки обнажают разрезами по нижнему и наружному краям глазницы [24, 74]. На отломках бором просверливают по отверстию и накладывают швы в виде петли в области лобного отростка скуловой кости и в области нижнего края глазницы. Рану ушивают полиамидной нитью. Наложение шва на кость производят через разрез по нижнему краю скуловойкости. Это необходимо в тех случаях, когда после вправления отломков дуги они вновь занимают неправильное положение с образованием диастаза между концами отломков. Если дуга достаточно широкая, в ней делают отверстие фиссурным бором, проводят и них тонкий хромированный кетгут или полиамидную нить, стягивают концы и тем самым придают костным фрагментам правильное положение.
Для репозиции и остеосинтеза отломков скуловой кости, ревизии глазницы и реконструкции дна глазницы Ш. М. Месхия и соавт. использовали наружный доступ с разрезом кожи по краю нижнего века [35, 58, 59, 153]. Остеосинтез осуществляли с помощью титановых пластинок на винтах, дефект дна глазницы возмещали синтетическим имплантатами из пористого политетрафторэтилена (фирмы «Экофлон»,Санкт-Петербург). Из пластины политетрафторэтилена вырезали ножницами фрагмент по форме дефекта дна глазницы, перекрывающий его края. Сформированный имплантат укладывали на края дефекта дна глазницы без дополнительной фиксации. При локализации перелома в области скулолобного соединения со смещением отломков репозицию отломков и остеосинтез осуществляли через дополнительный доступ с разрезом кожи вдоль наружного края глазницы.
Н. Г. Бобылев и соавт. в 2007 году для лечения переломов скуловых костей применили устройство для лечения переломов костей средней зоны лица, содержащее основную несущую дугу, крепежные элементы в виде спиц М. Киршнера, подвижную дугу и мостик, выполненные из самотвердеющей пластмассы [11]. Спицы М. Киршнера вводились в скуловые отростки височных костей, в скуловые дуги, скуловые отростки лобной кости, надбровные дуги лобной кости, носовые отростки лобной кости, а свободные концы этих спиц изгибали вдоль кожных покровов и накладывали на них основную несущую дугу. Устройство обеспечивало сокращение сроков лечения и уменьшению количества осложнений при переломах скуловой кости. Для реконструкции скуловой кости и орбиты многие авторы применяют различные имплантационные системы из титана [42, 44, 48, 49, 61, 108, 117, 119, 158].
Для более жесткого закрепления отломков скуловой кости аналогично с использованием костных швов применяются микро- и мини-пластины с винтами (рис. 12, 13).
Рис. 12. Способ остеосинтеза скуловой кости мини-пластинами
Рис. 13. Способ остеосинтеза скуловой дуги микро-пластинами
В. К. Поленичкин и соавт. с целью остеосинтеза с 1984 года используют проволочные скобы или кольца, из сплава никелида титана [74, 113, 114]. Обладая эффектом памяти формы, эти устройства обеспечивают постоянную компрессию отломков. В последние годы появились публикации об использовании для остеосинтеза скуловой кости пластинок и шурупов из биосовместимых рассасывающихся полимерных материалов [24, 41, 69, 116, 120, 121, 127, 129, 131, 145, 156, 151, 159, 163].
Для повышения эффективности лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги нами прдложено устройство, содержащее репонирующий инструмент в виде скобы с рукояткой, который с возможностью поворотасмонтирован на одной стороне пластины между ее опорной частью и браншей, а на противоположной стороне пластины с возможностью поворотасмонтирован направитель положения спицы для остеосинтеза, выполненный в виде дугообразного кронштейна, на конце которого имеется прорезь, фиксирующий винт с зажимной гайкой и отверстие под спицу для остеосинтеза.
Поворот дугообразного кронштейна позволяет в широком диапазоне изменять положение иглы для остеосинтеза, вставленной в отверстие в конце кронштейна и с помощью фиксирующего винта с зажимной гайкой фиксировать найденное оптимальное ее положение. Предложенное устройство позволяет кроме репозиции осуществлять направленный остеосинтез скуловой кости, что сокращает время операции и улучшает качество ее проведения за счет удобства манипуляций хирурга при проведении остеосинтеза.
Устройство содержит пластину с рукояткой и опорной частью. В ограничительных пазах с одной стороны пластины расположен репонирующий инструмент в виде скобы с рукояткой, смонтированный с возможностью поворота посредством винтового соединения. На противоположной стороне пластины с возможностью поворотасмонтирован направитель положения спицы для остеосинтеза, который выполнен в виде дугообразного кронштейна, на конце которого имеется прорезь, фиксирующий винт с зажимной гайкой и отверстие под спицу для остеосинтеза. Устройство иллюстрируется рисунком 14.
Рис. 14. Устройство для репозиции и фиксации повреждений скуловой кости и дуги С. А. Чеканова, В. А. Петренко
Способ применения. Предварительно скобу устанавливают в соответствующем пазу пластины и фиксируют ее положение винтом. Скобу вводят в преддверие полости рта, рабочей частью устанавливают на внутренней поверхности тела скуловой кости. Опорную часть пластины накладывают на лобную или височную области, которые являются точкой опоры для репозиции и взявшись за рукоятку, производят дозированное движение кнаружи, пальпаторно контролируя качество репозиции. Скуловую кость удерживают устройством в нужном положении и осуществляют остеосинтез спицей Киршнера через отверстие, предварительно зафиксировав ее оптимальное положение винтом и зажимной гайкой.
Репонирующий инструмент в виде скобы с направителем позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства и улучшить эстетический результат лечения за счет применения удобного внутриротового бескровного доступа, уменьшить время и повысить качество остеосинтеза переломов скуловой кости.
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник