Специализированная помощь при переломах

Специализированная помощь оказывается в стоматологических отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов, научно- исследовательских институтов стоматологии, челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии.

При поступлении пострадавших в приемное отделение стационара их целесообразно выделить в следующие сортировочные группы (приводится по В. И. Лукьяненко):

Первая группа — нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной или специализированной помощи в перевязочной или операционной отделения. В эту группу включают раненых в лицо с продолжающимся кровотечением из-под повязок или из полости рта; находящихся в состоянии асфиксии или с неустойчивым внешним дыханием, после трахеотомии с тугой тампонадой полости рта и глотки, находящихся в бессознательном состоянии. Они направляются в операционную или перевязочную на носилках в первую очередь.

Вторая группа — нуждается в уточнении диагноза и определения ведущего по тяжести повреждения. К ним относятся раненые с сочетанными ранениями лица и челюстей, ЛОР-органов, черепа, органов зрения и другими.

Третья группа — подлежащие направлению в отделение во вторую очередь. В эту группу включаются все пострадавшие, не вошедшие в первые две группы.

Перед началом хирургической обработки пострадавший должен быть обследован клинически и рентгенологически. На основании полученных данных определяется объем вмешательства. Хирургическая обработка, вне зависимости от того ранняя ли она, отсроченная или поздняя, должна быть одномоментной, полноценной и по возможности осуществлена в полном объеме, включая местно-пластические операции на мягких тканях и даже костную пластику нижней челюсти (Кабаков Б. Д.).

В основу современного лечения переломов костей положены следующие принципы: идеально точное сопоставление отломков, приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности), прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними за весь период, необходимый для полного сращения перелома. Соблюдение указанных принципов обеспечит первичное сращение перелома, сокращающее сроки лечения таких больных.

При неогнестрельных переломах челюстей ортопедический метод лечения был и остается в настоящее время основным. Так, для лечебного закрепления отломков нижней челюсти примерно в 75 % случаев применяются внутриротовые шины.

Наибольшее распространение среди ортопедических методов закрепления отломков челюстей получили назубные проволочные шины — гладкие одночелюстные и с зацепными петлями для межчелюстного эластического вытяжения и фиксации. Гладкие проволочные шины применяются при переломах в пределах зубного ряда, когда отломки имеют незначительную подвижность и легко вправимы при наложении шины.

Кроме того, необходимым условием для возможности наложения такой шины является наличие не менее 2—3 прочно стоящих зубов на каждом отломке. Если же линия перелома проходит за пределами зубного ряда (область угла, ветви челюсти), то следует прибегать к наложению шин с зацепными петлями на зубы обеих челюстей с последующим межчелюстным эластическим вытяжением. Такой же метод шинирования показан при значительном смещении отломков при переломах в пределах зубного ряда.

Как правило, фиксация шины к зубам осуществляется наложением лигатур из бронзово-алюминиевой проволоки или же с помощью быстротвердеющей пластмассы.

В настоящее время имеющиеся на снабжении стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с зацепными крючками (Васильева В. С.), не требующие индивидуального изготовления, в значительной степени упрощают и ускоряют шинирование пострадавших.

При невозможности назубного шинирования (малое количество зубов или полное отсутствие) лечение может быть осуществлено внутриротовыми фиксирующими протезами и аппаратами — типа шины Порта, Вебера, М. М. Ванкевич, А. И. Степанова, Р. М. Фригофа и др.

Показания к применению остеосинтеза в общих чертах можно характеризовать одной фразой: остеосинтез при переломах челюстей должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись ортопедическими мероприятиями (назубные, гнутые, проволочные или стандартные конструкции, лабораторные аппараты и шины) для абсолютной неподвижности отломков.

Если же в момент проведения оперативного вмешательства не удается, в силу тех или иных причин, добиться точного сопоставления и прочного закрепления отломков, то хирург обязан дополнить иммобилизацию ортопедическими мероприятиями. Из этого ни в коем случае не следует, что дополнительная фиксация дискредитирует метод остеосинтеза.

Одним из условий хорошего исхода оперативного вмешательства является стремление к нанесению при производстве остеосинтеза минимальной травмы уже и без того травмированной нижнечелюстной кости. На основании клинико-рентгенологических данных определяется область перелома, характер и степень смещения отломков, соотношение линии перелома и корней зубов, а также выясняются анатомические особенности нижнечелюстной кости (расположение нижнечелюстного канала, его взаимоотношение с верхушками корней зубов).

Введение противостолбнячной сыворотки, местное введение антибиотиков в предоперационном периоде, санация полости рта, насколько это возможно, временная иммобилизация отломков — все это является профилактикой осложнений. Необходимо помнить, что при переломах в пределах зубного ряда инфицирование зоны перелома может наступать не только через разрыв слизистой или поврежденную кожу, но и из околоверхушечных воспалительных очагов как из зубов, находящихся в линии перелома, так и из воспалительных очагов зубов, стоящих в непосредственной близости от излома. Полезно в тех случаях, где это нужно, предварительно, помимо стандартной транспортной повязки, наложить межчелюстную фиксацию с помощью лигатурного связывания зубов.

В зависимости от обстановки и числа поступивших больных, необходимо решить вопрос, какой метод обезболивания выбрать. При этом помимо общего состояния больного выбор анестезии зависит от локализации и характера перелома, от времени, которое предполагается затратить для производства ортопедической фиксации или остеосинтеза.

В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исключением высоких переломов суставного отростка, сопровождающихся вывихом суставной головки) возможно обойтись местной проводниковой и инфильтрационной анестезией. Проводниковую анестезию лучше проводить у овального отверстия (при необходимости с двух сторон), чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы третьей ветви тройничного нерва. Для обеспечения более действенного обезболивания рекомендуется провести потенцирование. В ряде случаев при операции в труднодоступных областях и при длительных оперативных вмешательствах следует прибегнуть к эндотрахеальному наркозу.

Должен быть решен еще один важный вопрос: как поступить с зубом, стоящим непосредственно в щели перелома? Удаление этих зубов следует, по возможности, производить до фиксации отломков и, если позволяют условия (отсутствие воспалительного процесса), с ушиванием слизистой оболочки полости рта над лункой. Это будет способствовать отграничению костной раны от полости рта и превратит открытый перелом в закрытый. Если не позволяют обстоятельства, то удаление зуба производится в начале операции остеосинтеза.

Оставленные в области перелома зубы подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а в последующем — регулярной проверке как состояния самого зуба, так и пери- апикальных тканей его.

Как известно, все переломы в пределах зубного ряда нужно считать практически инфицированными. Поэтому очень важно исследовать микрофлору, заселяющую область перелома, определить ее чувствительность к антибиотикам.

Лечение переломов верхней челюсти должно проводиться с применением ортопедических и оперативных способов. Для этой цели могут быть использованы: назубные гнутые проволочные шины, стандартные ленточные шины с межчелюстной прокладкой, металлические спицы (Макиенко М. А.) с обязательным добавлением подбородочной пращевидной повязки: стальная или пластмассовая шина с внеротовыми стержнями, фиксированная к гипсовой шапочке; аппараты Я. М. Збаржа, О. М. Фригофа, остеосинтез отломков верхней челюсти (по Адамсу) и некоторые лабораторно изготовленные шины при наличии показаний.

При переломах скуловых костей и скуловых дуг со смещением необходимо раннее вправление отломков с использованием внеротовых и внутриротовых методов.

Переломы костей носа со смещением могут быть вправлены с помощью носового зеркала, кровоостанавливающих зажимом с последующей тампонадой носа.

При множественной (одновременной) травме костей лица метод постоянной иммобилизации избирается в зависимости от тяжести повреждений той или иной кости.

Согласно нашим сводным данным, сочетание переломов костей лица с черепно-мозговой травмой наблюдалось у 15,7 % всех больных, леченных в условиях поликлиники и стационара. Среди госпитализированных больных удельный вес черепно-мозговых повреждений возрастает до 22,7 %. Все больные с указаниями в анамнезе на черепно-мозговые повреждения требуют тщательного наблюдения, консультации и комплексного лечения совместно с невропатологами.

Объем специализированной помощи включает в себя также проведение комплекса мероприятий в целях профилактики осложнений, ускорения регенерации костной ткани (применение физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры, витаминотерапии и др.). Необходимо также обеспечить всем больным надлежащее питание и правильный уход за полостью рта. В крупных отделениях можно рекомендовать выделение специальных палат для травматологических больных.

При всех видах оказания помощи необходимо четкое и правильное заполнение медицинской документации. На основании наших и литературных данных, а также соответствующих экспертных поправок, считаем возможным установить примерные сроки пребывания больных на стационарном лечении с травмой лица различной локализации.

Примерные сроки пребывания больных на стационарном лечении

Следует отметить, что эти сроки являются далеко не оптимальными. В дальнейшем при расширении коечного фонда можно будет увеличить сроки пребывания больных в условиях стационара до полного окончания лечения травмы лица различной локализации.

При этом пребывание на стационарном лечении больных из сельской местности должно быть более продолжительным, так как эти больные в ряде случаев из-за дальности расстояния лишены возможности приезжать в город на амбулаторное наблюдение.

При наличии налаженной системы организации стоматологической травматологической помощи, работе кабинетов по долечиванию этих больных в стоматологической сети города при отсутствии противопоказаний можно несколько сократить сроки пребывания больного в стационаре.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»

под ред. А.К. Иорданишвили

При авариях, чрезвычайных происшествиях и стихийных бедствиях люди получают травмы. Чаще всего – это переломы, которые сопровождаются кровопотерей и болевым шоком. Успешность дальнейшего лечения во многом зависит от того, насколько своевременно и правильно была оказана первая помощь при открытых и закрытых переломах.

Методические рекомендации и плакат о переломах на стенд, доступны после статьи. 

Основные виды переломов

Чаще всего переломы делят на закрытые и открытые. В первом случае кожный покров не повреждается, во втором – кожа рвется, а части кости могут выступать за пределы раны. При открытом переломе происходит инфицирование тканей, потому восстановление более долгое.

По характеру повреждения костей и прилегающих тканей выделяют следующие виды переломов:

• оскольчатый – кость разрушается с образованием множества осколков;
• осложненный – вместе с костью задеваются нервные волокна, внутренние органы;
• смещенный – отломки кости смещаются относительно друг друга;

Также перелом может быть частичным в виде трещины. Такое нарушение целостности кости чаще встречается у детей в силу эластичности костной ткани.

Принципы оказания доврачебной помощи

С помощью первой медицинской помощи можно значительно снизить риск развития осложнений – инфицирования, болевого шока, смещения отломков. Принципы действий схожи при открытых и закрытых переломах, однако есть некоторые нюансы, с которыми нужно ознакомиться.

Рассмотрим алгоритм действий и правила доврачебной помощи при переломе конечностей:

1. Осмотреться и удостовериться в отсутствии опасности для себя и пострадавшего.
2. Если человек находится без признаков жизни – принять меры по реанимации и только потом оказывать помощь при переломе.
3. Вызвать бригаду СМП.
4. Если имеется артериальное кровотечение – принять меры по его остановке.
5. Стараться не менять положение тела и конечностей пострадавшего, особенно при подозрении на перелом позвоночника. Если нужно снять одежду или обувь – делать это аккуратно, начиная со здоровой конечности.
6. Принять меры по предупреждению болевого шока.
7. Обеспечить иммобилизацию.

До прибытия «скорой помощи» нужно находиться рядом с пострадавшим, контролировать дыхание, пульс и сознание, а также стараться его успокоить.

 Дополнительно читайте: 

Виды наружных кровотечений и первая помощь

Если перелом открытый – нужно осторожно, не меняя положения травмированной конечности, остановить кровотечение, выбрав наиболее подходящий метод. Участок кожи вокруг раны нужно обработать антисептическим раствором, затем наложить чистую повязку. После этого можно готовить шину, которая должна соответствовать длине и фиксировать поврежденную конечность. До прибытия бригады скорой помощи нужно обеспечить пострадавшему покой. При переломе ключицы в подмышечную впадину нужно вложить валик, руку согнуть в локте, подвесить на косынке и прибинтовать к телу.

Предупреждение болевого шока

По причине повреждения мягких тканей и нервных волокон при переломе возникает сильная боль. Если не оказать помощи в этом направлении – может начаться травматический шок, который опасен для жизни.

Чтобы избежать этого состояния, нужно:

• дать пострадавшему 3-4 таблетки анальгина или 1-2 трамадола (либо другое обезболивающее);
• приложить к месту травмы холодный компресс – лед, снег и т.д.

Развитию болевого шока способствует общее охлаждение организма, поэтому в холодное время года пострадавшего нужно укрыть. Профилактике шока способствует и иммобилизация.

Правила иммобилизации

Иммобилизация – это комплекс мер, направленных на обеспечение неподвижности поврежденной конечности. Для этого используют различные шины, в том числе и сделанные из сподручных материалов – палок, досок, прутьев и т.д.

При наложении шины нужно соблюдать ряд правил:

1. Наложить ее нужно как можно раньше. Перелом сопровождается отеком, который не даст провести шинирование правильно.
2. Шину накладывают после обезболивания, а не наоборот.
3. Предмет накладывают с двух сторон поврежденной конечности, фиксируют с помощью бинта на всем протяжении, кроме места перелома.
4. При переломе бедренной кости шина накладывается от подмышечной впадины до стопы.
5. Если перелом открытый – сначала обрабатывают рану, накладывают стерильную или чистую повязку и только потом приступают к шинированию.
6. Кровь нужно остановить до наложения шины. Если использовался жгут – шину накладывают так, чтобы его можно было убрать не нарушая иммобилизации.
7. Руку подвешивают на перевязке, если сломана нога – под нее подкладывают что-нибудь мягкое.
8. В холодное время года поврежденную конечность укутывают теплой тканью.
9. Для контроля за кровообращением первые фаланги пальцев оставляют открытыми.

При перевозке пострадавшего в медицинское учреждение нужно обеспечить правильное положение тела. При переломе ног больного перевозят в положении «лежа», подложив под поврежденную конечность мягкий валик. При переломе руки допускается транспортировка сидя.

 Дополнительно читайте: 

Травмы скелета: виды

Первая помощь при переломе костей черепа

Во время различных происшествий возможны переломы костей черепа, но первое время трудно понять, поврежден ли головной мозг. Поэтому пострадавшего нужно как можно скорее доставить в больницу.

Последовательность оказания помощи при переломе костей черепа следующая:

1. Для создания неподвижности головы применяют ватно-марлевую баранку, пращевидную повязку или сподручные средства (одежду, одеяло), формируя из них валик вокруг головы.
2. Если человек без сознания – освободить ротовую полость от рвотных масс и приступить к реанимационным мероприятиям.
3. Для нормализации работы сердца, если возможно, дают настой корвалола (до 20 капель).

Если рана образовалась в области затылка или пострадавший без сознания – перевозить его нужно на боку. Это положение предупредит развитие удушья из-за рвотных масс или западения языка.

Если у пострадавшего прелом костей носа – перевозить его нужно в положении «полусидя». Если сломана челюсть – в положении сидя, а потерявших сознание – лежа на животе. Нижнюю челюсть при переломе иммобилизируют пращевидной повязкой, а если сломана верхняя – вставляют между челюстями линейку или кусок фанеры, которые фиксируют к голове.

Первая помощь при переломе костей таза

При падении с высоты, ДТП или ударах может возникнуть перелом кости таза. Первую помощь в этом случае оказывают до прибытия бригады СМП. Для этого нужно:

1. Принять меры по предупреждению травматического шока.
2. Положить пострадавшего на твердую поверхность.
3. Придать телу положение «лягушки». Ноги согнуть под углом 450 в коленях и в ТБС, немного развести в стороны. Под ноги положить мягкий валик из одежды или одеяла.

При необходимости в позе «лягушки» человека можно и перевозить в медицинское учреждение.

Как и в случае с другими переломами, нужно контролировать физиологические показатели, следить за частотой пульса, дыхания. С пострадавшим нужно разговаривать, стараться его успокоить, а при потере сознания – повернуть голову вбок, чтобы исключить асфиксию рвотными массами.

Общие меры предосторожности

Часто очевидцы происшествия не имеют специальных знаний и потому, пытаясь оказать пострадавшему первую помощь, допускают грубейшие ошибки. Неправильные действия могут увеличить время восстановления а в худшем случае – стоить пострадавшему жизни.

При переломе запрещается:

1. Давать что-либо выпить или скушать, за исключением случаев профилактики болевого шока.
2. Пытаться выпрямить поврежденную ногу или руку.
3. При открытом переломе доставать отломки кости из раны.
4. Без необходимости перемещать пострадавшего, менять положение травмированной конечности.
5. Самостоятельно «вправлять» сломанные кости.
6. Заливать непосредственно в рану йод, спирт и другие средства (вызовут болевой шок).
7. Использовать загрязненные материалы для обработки раны и повязки.

О мерах профилактики болевого шока нужно сообщить прибывшей бригаде скорой помощи. Информация об обезболивающих препаратах или спирте может стать полезной, если для последующего лечения перелома потребуется общий наркоз.

Список литературы:

• Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. «Первая медицинская помощь» (7-е издание, 2000)
• Д. В. Марченко «Первая медицинская помощь при травмах и несчастных случаях» 2009