Спастика при переломе позвоночника

Взгляд на спастику глазами инвалида-колясочника

Травма спинного мозга или его заболевание вызывают не только обездвиженность и потерю чувствительности, но задевают и работу внутренних органов, прежде всего так называемых тазовых (об этом пойдет речь дальше), а при травмах шейного отдела еще и органов дыхания и терморегуляции. Вам предстоит некоторое время заново знакомиться со своим телом. Если раньше у вас все получалось автоматически, само собой, то сейчас многие вещи придется делать осознанно и, возможно, через нежелание. Осознанно — это значит понимать, как работает организм, улавливать любую подсказку, сверять новый каждодневный опыт и ставить опыты самому. Первое время будет неприятно натыкаться руками на бесчувственные, ставшие чужими ноги, а тело долго не будет восприниматься как нечто целое. Вам будет казаться, что оно состоит из двух самостоятельных половин — живой и мертвой. Но пройдет время, и вы привыкнете к своему новому телу. Чтобы это произошло скорее, чаще ощупывайте, массируйте опавшие мышцы живота и ног, ягодицы и половые органы. Если вы перенесли ампутацию, не отдергивайте рук от культи и старайтесь не отводить взгляда от ног, изменивших привычный вид.

Для ваших родственников и для вас самих важно знать, что среди последствий спинномозговой травмы или заболевания самую серьезную (не побоюсь даже слова «смертельную») опасность представляют пролежни и мочевые инфекции. Глубокие, долго не заживающие пролежни могут привести к остеомиелиту (инфекционному поражению близлежащих костей) и затем к общему заражению крови, а мочевые инфекции — к уросепсису. Поэтому первые недели и месяцы после травмы не мучайте себя вопросами о том, станете ли снова ходить, что ждет вас в будущем… Не это сейчас главное!

В первые месяцы после моей травмы родные стали наведываться в специализированное спинальное отделение одной из московских больниц, чтобы выведать какие-нибудь полезные сведения, — ведь мы с Колей М., лежавшим напротив, были единственными спинальниками на всю клинику Института нейрохирургии, оторванными от мира себе подобных. Тамошние ребята почему-то очень интересовались спастикой, и мама, не знавшая, что это за штука, добросовестно сообщала все, что слышала. У соседа-шейника ноги вели себя самым непредсказуемым образом, и когда няньки журили Колю за опрокинутую утку, он всегда сваливал этот грех на спастику. Я такого преимущества был лишен, к тому же руки у меня были в порядке, так что мне приходилось постоянно быть начеку. Во всяком случае, уже тогда я понял, что спастика имеет и минусы и плюсы.

Спустя девять месяцев я вдруг обнаружил способность передвигаться в ходилке-манеже без помощи аппаратов: при опоре на стопы колени стали замыкаться, и я даже предпринимал путешествия в соседние палаты. Л. И. Красов, легендарный спинальник семидесятых годов, изредка появлявшийся в Институте имени Вишневского, куда меня перевели из Института нейрохирургии, предрекал начало восстановления и советовал выбросить аппараты в окно. Мне очень хотелось верить ему, чудо-человеку, поднявшему себя на ноги и вырвавшемуся благодаря силе «воли из лап смерти, и не верить Борису Фертману, тихому шейнику из Ленинграда, который настороженно косился на мою новую походку, намекал на появившуюся спастику и не поддерживал красовского оптимизма. Увы, опытный Борис оказался прав. Еще через пару месяцев я почувствовал, как напряженные ноги стали мешать садиться в кровати, а после первого курса грязелечения в Саках вялый паралич перешел в спастический. Итак, хочу предостеречь новичков от иллюзий при виде внезапно зашевелившихся пальцев на ногах.

Спастичность — это непроизвольные движения мускулатуры. Многие спинальники и почти все шейники знакомы с этим явлением. Спазмы проявляются в тех мышцах, которые у здоровых людей находятся под контролем головного мозга, то есть управляются сознанием. Сразу после травмы организм находится в состоянии так называемого спинального шока, продолжающегося от нескольких недель до нескольких месяцев. В этот период рефлексы по участку спинного мозга, расположенному ниже уровня травмы, не проходят. По мере ослабления и полного исчезновения шока рефлексы восстанавливаются. Как раз в это время появляется спастика. Она характерна для поражений на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, то есть для интервала, на котором расположен спинной мозг, и отсутствует при более низких поясничных травмах, так как здесь он расщепляется на отдельные нервные пучки, образующие так называемый конский хвост.

Раньше при каком-нибудь раздражении кожи (уколе, ожоге, выдергивании волоса) сигнал по чувствительному нерву и спинному мозгу поступал в головной мозг, который отдавал приказ отдернуть конечность и устранить неприятное ощущение. Спинальник не чувствует боли, так как болевой импульс доходит снизу только до разрушенного участка спинного мозга и не может пробиться выше. У здоровых людей головной мозг тормозит активность спинного мозга, а у спинальника этого не происходит, и импульс мечется вверх-вниз по отгороженному травмой концу спинного мозга, вызывая неконтролируемые движения. Спинной мозг при этом перевозбуждается, и даже в ответ на легкое раздражение может возникнуть сильнейшая спастика.

Раздражения, вызывающие спастику, могут быть внешними и внутренними, и опытный спинальник часто может определить, откуда они поступают. Так, периодические подергивания одной ноги могут быть связаны с потертостью в паху. Трещинка в ягодичной складке может оказаться причиной очень сильной спастики в обеих ногах. Тесная обувь, булавка в штанах, наполнение мочевого пузыря, скопление газов в кишечнике и твердый стул также способны вызвать тремор (дрожь) в ногах. Нога непр-извольно отдергивается при попадании капли горячей воды, когда вы моетесь в ванне. Часто повышенный тонус и спастичность бывают связаны с охлаждением конечностей, давлением на них аппаратами или с однообразным положением.

Сильная спастика, которая бывает изнурительной и не дает сосредоточиться или, наоборот, расслабиться и уснуть, временно устраняется глубокими прогреваниями и укутываниями, лечебной физкультурой и умелым массажем (неопытный массажист может только усугубить ее). Поэтому один из членов семьи должен научиться правильно делать массаж применительно к данному больному. Лучше всего пройти для этого специальные курсы или перенять опыт у профессионального массажиста. В некоторых случаях, когда спастика особенно мучительна, приходится прибегать к нейро-хирургическим операциям. В любом случае спастика — это информация о том или ином непорядке, и нужно научиться умело ею пользоваться.

Кроме использования спастики «в мирных целях» как средства полезной информации, надо иметь в виду, что вообще повышенный тонус мышц удерживает конечности в более или менее нормальном весе. Это имеет некоторое косметическое и поэтому психологическое преимущество: не секрет, что спинальники с поясничными травмами (особенно женщины) стесняются своих атрофированных худых ног и отказываются от занятия плаванием или интимных контактов.

Многие шейники или больные с высоким грудным поражением ходят без специальных приспособлений, включая спастику в осознанные движения, а также пересаживаются с коляски в машину и обратно, становясь на выпрямленные спазмом ноги. Игорь Григорьев из Киева, о котором я еще успею рассказать позже, умело использует спастику и, стоя перед открытым капотом, прекрасно ремонтирует двигатели автомобилей. Спастичность способствует весьма устойчивой эрекции, что, как нетрудно догадаться, особенно приветствуется молодежью. Наконец, лицам с вялыми параличами надо быть осторожнее при падении с коляски или с костылей, так как вероятность сломать ногу для них выше, чем для тех, у кого тонус в мышцах повышен до определенного предела.

Правда, давным-давно был обратный случай, когда инвалид из Англии, прослышавший о чудесных исцелениях в Союзе и рискнувший лечь в одну из наших прославленных клиник, во время занятий лечебной физкультурой сломал ногу. Инструктор ЛФК уверяла, что виной всему заморская спастика, которая оказалась куда коварнее отечественной и до такой степени скрутила бедного англичанина, что у него не выдержала кость. Злые языки, однако, упрекали в этом международном конфликте недюжинную силу простой русской женщины.

Суммируя все сказанное, мы должны прийти к выводу, что умеренная спастика несет больше хорошего, чем плохого, и надо просто научиться пользоваться ею во благо.

Л.Н. ИНДОЛЕВ

Источник

БОРЬБА СО СПАСТИЧЕСКИМИ СУДОРОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

В главе 3 механизм возбуждения двигательных волокон объяснялся компрессией волокон и корешков костными фрагментами или разросшейся соединительной тканью выше и ниже места перелома позвоночника. Хронические спинальные больные, находясь в состоянии гиподинамии, претерпевают дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Дистрофически изменяются межпозвоночные диски, происходит их дегидратация и, соответственно, уменьшение размеров и изменение формы.

Совокупность дистрофических явлений приводит к тому, что нарастающая компрессия нервных волокон из компенсированного состояния переходит к субкомпенсированному состоянию. Это состояние неустойчиво, и периодически, даже из-за малых движений, субкомпенсация переходит в декомпенсацию. Костный фрагмент или натянувшиеся волокна мышечной и соединительной ткани сдавливают двигательное нервное волокно. Возникает спастическое сокращение мускулатуры. Этот механизм объясняет внезапное появление спастических судорожных проявлений. В соответствии с законом двустороннего проведения возбуждения это возбуждение распространится не только на мышечные волокна, но, как упоминалось выше, достигнет коры головного мозга, где может быть зарегистрировано электроэнцефалографом[4].

Расценивая спастические проявления как нарастающую компрессию на уровне корешков и проводников, можно быстро и эффективно купировать их, независимо от сроков давности травмы.

Читайте также: Перелом при лоу кике

Как только пациенту начнут производить манипуляции по описываемому методу, спастические явления станут уменьшаться. В нашей практике все спастические явления у пациентов исчезали в течение 2–3 недель, и в дальнейшем рецидивов не наблюдалось.

— Спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике.

— Сами пациенты отмечают ослабление спастических проявлений с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями (фото 8.18).

— Еще один способ борьбы со спастикой выполняет врач. Взяв спастически сокращающуюся конечность в руки, как показано на фото 8.43 (одна рука на верхней трети голени, вторая фиксирует подошвенную поверхность стопы), врач жестко фиксирует конечность в руках и ведет ее туда, куда тянут спастически сокращающиеся мышцы. При этом врач обязательно стремится сгибать и ротировать конечность до возможных крайних точек сгибания и ротации сокращающейся мускулатуры. Спастически сокращающаяся мускулатура, как правило, не сгибает и не приводит конечность до крайних точек. Поэтому при выполнении упражнения создается впечатление, что действия врача усиливают спастику. Стрелками на фотографии показаны движения, осуществляемые врачом при спастически сокращающейся правой конечности.

Фото 8.43

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Движения повторяются несколько раз, даже после прекращения спастических проявлений (всего делаем 7-10 движений). Если другая конечность не подвержена спастике, с ней необходимо проделать те же пассивные движения.

2. Не противодействуйте сокращающимся мышцам.

3. Синхронизация дыхания пациента с движениями обязательна! В момент приближения коленного сустава к животу — выдох. Распрямление конечности — вдох.

4. Всем больным необходимо сделать рентгеновские снимки тазобедренных суставов.

В нашей практике у 3 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника перед реабилитацией были диагностированы самопроизвольные вывихи тазобедренных суставов, которые и являлись причиной спастических судорожных сокращений мускулатуры. После вправления этих вывихов спастические судорожные явления исчезли. Показателен следующий пример.

Подполковник З..42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес операцию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного мозга. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополнительной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. Оперативное вмешательство производилось задним доступом. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности спинномозгового канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня СIV по ThII (так записано в протоколе операции). Спондилодез не был произведен! После операции у пациента развилась тетраплегия. Спастические судорожные сокращения с вовлечением всей мускулатуры тела все 7 лет (!) изматывали больного. 2 раза в год пациент проходил обследование в госпиталях и реабилитационное лечение в Крыму. Состояние прогрессивно ухудшалось.

При поступлении к нам в феврале 1991 г. у пациента отмечалось дистрофическое изменение всех мышечных групп. При росте 190 см — масса 65 кг. Верхние и нижние конечности в положении супинации. Частые спастические судорожные проявления всей мускулатуры тела, начинающиеся с нижних конечностей. В момент спастических сокращений развивается диффузный цианоз, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Голос тихий, слабый. Одышка в покое 20 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс — 96 ударов в минуту. Чувствительность отсутствует ниже уровня первого ребра. Кожные покровы ниже первого ребра холодные. Может делать слабые движения верхними конечностями, чувствительность в предплечьях и кистях отсутствует. Предплечья и кисти холодные на ощупь. Перевороты тела и другие произвольные движения отсутствуют. Все годы болезни пациент принимал противосудорожные, обезболивающие, седативные средства, но спастические явления нарастали. До начала реабилитации пациенту были сделаны рентгеновские снимки тазобедренных суставов. На рентгенограмме был обнаружен двусторонний полный вывих тазобедренных суставов. Произведено вправление вывихов тазобедренных суставов по способу Джанелидзе, которое не вызвало особых затруднений из-за отсутствия тонуса дистрофически измененной мускулатуры. Момент вправления сопровождался громким звуком удара кости о кость. После каждого вправления пациент отмечал «необычайное чувство облегчения, как будто снимали груз с шеи». После вправления вывихов обоих суставов гипертонус в верхних и нижних конечностях исчез. Все группы мышц тела и конечностей стали мягкими. Дыхание стало более глубоким. Пассивные движения во всех суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме. После вправления вывихов нижние конечности вытянулись и заняли обычное положение (раньше были полусогнуты в коленях и ротированы стопами вовнутрь). Пациент сразу захотел спать и спал 3 суток (!) с короткими пробуждениями на обед и прием лекарств. Через 40 минут после вправления вывихов у пациента поднялась температура до 38,5°. Нижние и верхние конечности, тело ниже уровня 1 ребра стали теплыми на ощупь. В области тазобедренных суставов появились отеки, которые в течение суток распространились на все конечности. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие) в течение 7 дней, обильное питье, аскорбиновая кислота до 2 г в сутки перорально.

Читайте также: Спреи при переломах

Через 3 дня начаты реабилитационные мероприятия по описанной технологии. Через 7 дней отеки на конечностях уменьшились. Появился слабый тонус во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей, кожная чувствительность по всей поверхности тела. У пациента появился хороший аппетит, он стал быстро прибавлять в массе. Мышцы стали заметно увеличиваться в объеме. Спастические судорожные явления больше не наблюдались. Через месяц пациент мог передвигаться на четвереньках. Через 2 месяца пациент смог стоять на ногах. Удивительно, но факт: у пациента восстановились все виды чувствительности, в том числе и болевая, по всей поверхности тела и конечностей. Особого внимания заслуживает полное восстановление проприоцептивной чувствительности, несмотря на то, что на операции у него было «удалено опухолевидное образование с вовлечением в процесс задних отделов спинного мозга», где, как известно, расположены проводящие пути проприоцептивной чувствительности. Восстановилось волевое управление функциями тазовых органов. Через 3 месяца пациент выписался в удовлетворительном состоянии. Было восстановлено волевое управление верхними и нижними конечностями. Пациент направил документы на врачебно-экспертную комиссию с целью изменения группы инвалидности. Контрольное наблюдение через год — признаков рецидива не отмечается.

Этот пример показателен тем, что причина спастических судорожных проявлений была не столько в факте операционной травмы шейно-грудного отдела спинного мозга, сколько в двусторонних спонтанных вывихах тазобедренных суставов, произошедших, по-видимому, после операции. Основной диагноз, отсутствие чувствительности ниже места поражения и тяжесть состояния не дали возможности врачам заострить внимание на вывихах тазобедренных суставов. Этот пример подчеркивает необходимость рентгенодиагностики тазобедренных суставов у пациентов со спастическими проявлениями.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Спастика при переломе позвоночника

Похожие главы из других книг: