Современное лечение переломов ключицы
Частота переломов ключицы:
Переломы ключицы наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте и составляют 5–10% от всех травм и около 33–45% травм плечевого пояса. При этом отмечается преобладание среди пострадавших лиц мужского пола во всех возрастных группах. Переломы ключицы в средней трети составляют 69–85% и большинство из них характеризуются смещением отломков.
Механизм травмы при переломе ключицы:
Типичные механизмы травмы: прямой удар в область ключицы или плеча; непрямой – падение на отведенную руку.
Механогенез смещения отломков при переломе ключицы:
При переломах ключицы в средней трети смещение костных отломков происходит под действием тяги мышц, а также за счет тяжести самой конечности. Центральный отломок за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы смещается кзади и кверху, периферический – книзу и кнутри.
Направление смещения костных фрагментов при переломе ключицы
Классификация переломов ключицы:
Наиболее часто в научной и учебной литературе используется классификация Allman F.L. (1967), которая разделяет перелом ключицы в зависимости от его локализации:
- перелом средней трети (69–85%),
- перелом наружной трети ключицы(12–28%),
- перелом внутренней трети ключицы(3–6%).
Диагностика перелома ключицы:
При внешнем осмотре пациента обращает на себя внимание вынужденное положение конечности, она прижата к телу, здоровая рука поддерживает травмированную под локоть.
Внешний вид пациента с переломом ключицы
Пациент жалуется на локальную болезненность в области надплечья.
При осмотре места травмы диагноз, в большинстве случаев становится очевидным: видимая глазом деформация, под кожей контурируют костные отломки. Над местом травмы, а иногда и в проекции большой грудной или трапециевидной мышц имеется кровоподтек, отек, который может захватывать и дельтовидную область. При попытке активных или пассивных движений в плечевом суставе, а также при осевой нагрузке возникает или усиливается болевой синдром. К достоверным клиническим признакам при переломе ключицы относятся укорочение травмированного надплечья, патологическая подвижность в зоне перелома при пальпации и крепитация костных отломков.
Особого внимания требуют пострадавшие в результате высокоэнергетических травм: при падении с высоты, в случаях дорожно-транспортных происшествий, спортсмены, которые занимаются контактными видами спорта и др. У этой группы пациентов необходимо проводить диагностику вероятных сопутствующих повреждений плечевого пояса и грудной клетки.
Рентгенологическое обследование при переломе ключицы:
В большинстве случаев достаточно рентгенографии пораженного надплечья в прямой проекции.
Рентгенограмма перелома левой ключицы в прямой проекции
При обследовании пациентов, пострадавших в результате высокоэнергетических травм (ДТП, катотравма), необходимо выполнение рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в положении стоя.
При подозрении на перелом в области акромиального конца дополняют обследование рентгенографией акромиально-ключичного сустава по Zanca – пациент находится в положении стоя, а рентгеновскую трубку наклоняют в краниальном направлении под углом 10–15 градусов.
Техника выполнения рентгенографии наплечья по Zanca
При локализации повреждения в области грудинного конца ключицы с целью уточнения диагноза нередко требуется спиральная компьютерная томография.
Осложнения при переломе ключицы:
Перфорация кожи отломком и возникновение открытого перелома, повреждение плечевого сплетения костными отломками или в результате тракционного механизма травмы, повреждение подключичной, подмышечной артерии, травма легкого с развитием пневмоторакса.
Признаки повреждения магистральных артерий при переломе ключицы. Классические признаки разрыва магистральной артерии при переломе (кровоизлияние, пульсирующая гематома) встречаются крайне редко. Чаще всего происходит разрыв интимы артерии при ее растяжении в момент травмы, что ведет к развитию тромбоза в месте разрыва. Риск развития данного осложнения гораздо выше у лиц преклонного возраста, что обусловлено чрезмерной кальцификацией интимы сосуда в результате атеросклероза.
Ранние симптомы артериальной непроходимости:
- нарастающая боль в дистальном отделе,
- снижение температуры кисти на поврежденной конечности,
- отсутствие пульса на лучевой и локтевой артериях,
- побледнение кожного покрова поврежденного сегмента,
- западение подкожных вен конечности.
Поздниепризнаки артериальной непроходимости:
- отсутствие активных движений в суставах кисти,
- контрактура суставов вследствие контрактуры мышц,
- отсутствие болевой и тактильной чувствительности на предплечье и кисти.
При появлении ранних симптомов артериальной непроходимости, следует немедленно позаботится об осмотре пациента сосудистым хирургом. Поздние симптомы – необратимое состояние, требующее ампутации верхней конечности.
Первая помощь при переломе ключицы:
Следует придать руке положение, в котором мышцы плечевого пояса смогут расслабиться, и костные отломки станут менее подвижными. Нельзя пытаться вправить выступающие из-под кожи костные отломки. Можно согнуть пострадавшую руку в локте, прибинтовать к телу.
Лечение переломов ключицы.
Особенностью переломов ключицы является то, что они достаточно хорошо консолидируют даже при отсутствии иммобилизации. В связи с этим оперативное лечение следует использовать редко. Оно может сопровождаться образованием грубых, неэстетичных и болезненных рубцов, нарушением кровоснабжения над областью перелома ключицы в связи с операционной травмой, что в ряде случаев приводит к формированию ложных суставов (псевдоартрозов).
Консервативное лечение перелома ключицы заключается в одномоментной репозиции отломков с последующей фиксацией их в правильном положении на срок, необходимый для консолидации.
Обезболивание местное. Цель репозиции – подвести периферический отломок к центральному путем подъема надплечья и отведения его кнаружи и кзади. Существует несколько способов сопоставления отломков ключицы.
Первый способ. Больного укладывают на спину на край стола с подложенным высоким валиком между лопаток. Руку на стороне перелома свешивают со стола. Через 10–15 мин помощник хирурга становится у изголовья больного и, захватывая руками подмышечные впадины пациента, смещает его надплечья кверху и кзади. Хирург, стоя лицом к больному, одной рукой фиксирует плечевой сустав, второй вправляет и удерживает отломки.
Второй способ аналогичен первому, но его выполняют при вертикальном положении пациента, которого усаживают на низкий табурет. Помощник хирурга становится сзади пострадавшего, спереди захватывает его подмышечные впадины и, упираясь коленом в спину пациента, максимально поднимает и разводит его надплечья. Хирург осуществляет репозицию непосредственно в месте перелома.
Выполняя любой из описанных способов репозиции, не следует, отводить плечо пострадавшего, так как при этом натягивается большая грудная мышца, происходит приведение плечевого сустава, что затрудняет сопоставление отломков. По окончании манипуляции, не ослабляя тяги, необходимо зафиксировать надплечье и плечо на стороне поражения в положении, достигнутом репозицией. Лучше всего это сделать гипсовыми повязками Смирнова-Ванштейна, Дезо. Осуществляя иммобилизацию, следует обязательно положить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину.
Другим устройством, создающим надёжную фиксацию отломков, служит шина Кузьминского. Эта конструкция способна удержать надплечье вместе с периферическим отломком в приподнятом и разведенном положении. Мягкие повязки – 8-образная повязка, кольца Дельбе не создают подъема надплечья, а только отводят его кзади. Эти повязки перестают выполнять фиксирующую роль через 2–3 дня, так как они растягиваются и ослабевают. Их можно использовать у детей и у лиц пожилого, старческого возраста.
Оперативное лечение переломов ключицы.
Абсолютные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
- перелом с угрозой перфорации кожи, угрозой повреждения или повреждением сосудисто-нервного пучка, когда промежуточный отломок расположен перпендикулярно к оси ключицы,
- открытый перелом,
- внутрисуставные переломы.
Относительные показания для хирургического вмешательства при переломе ключицы относятся:
- смещение ключицы после репозиции более чем на ширину самой кости или более чем на 2 см по длине,
- нежелание пациента иметь даже минимальную деформацию надплечья по эстетическим соображениям,
- перелом с интерпозицией мягких тканей.
Методы оперативного лечения: отломки ключицы обнажаются, выполняется их репозиция и последующий остеосинтез. Внутрикостный остеосинтез – используются интрамедуллярные штифты, накостный остеосинтез – линейные или S-образно изогнутые пластины, перекрывающие линию излома. Если линия перелома затрагивает акромиальный конец ключицы используются крючкообразные пластины или специализированные пластины с блокирующими винтами.
Интрамедуллярный остеосинтез ключицы гвоздем
с концевой нарезкой
А. Остеосинтез акромиального конца ключицы пластиной с угловой стабильностью винтов;
Б. Фиксация акромиально-ключичного сочленения с помощью крючковидной пластины
При открытых переломах предпочтительным способом фиксации костных отломков является остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации.
Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез ключицы (внешний вид)
Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского.
Источник
Наибольшее препятствие при лечении травм верхней конечности — то тугоподвижность — в основном плечевого сустава, но иногда и локтевого, и кисти. Необходимо помнить:
— Независимо от вида повреждения и способа его лечения, все суставы, которые не нуждаются в иммобилизации и особенно суставы пальцев, необходимо разрабатывать с самого начала лечения.
— У пожилых пациентов иногда лучше пренебречь переломом и сконцентрироваться на восстановлении движений.
У детей переломы ключицы происходят легко, но они почти всегда срастаются быстро и без осложнений. У взрослых этот вид травмы носит более серьезный характер.
У взрослого населения переломы ключиц частая травма и насчитывает 2,6-4% переломов и примерно 35% всех травм надплечья. Переломы средней трети составляют от 69% до 82%, переломы наружного края 21-28%, а медиального 2-3%.
Переломы ключицы.
Перелом ключицы со смещением в средней трети — наиболее частое повреждение.
Обычно перелом срастается в таком положении, что клинически выглядит как «шишка».
а) Механизм перелома ключицы. Падение на надплечье или попытка дернуть за кисть приводит к перелому ключицы. При наиболее частом варианте перелома наружный фрагмент тянется вниз за счет собственного веса верхней конечности, а внутренний отломок — вверх за счет тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При переломе наружной трети ключицы при интактных связках смещение будет незначительным, но, если клювовидно-ключичная связка повреждена или линия перелома проходит медиальнее этой связки, смещение может быть достаточно выраженным, а репозиция невозможной.
б) Клиническая картина. Верхняя конечность прижата к грудной клетке во избежание движений. Может быть выражена подкожная деформация и иногда отломки прокалывают кожу. Хотя сосудистые осложнения редки, будет правильным оценить пульс и аккуратно пропальпировать основание шейки. Переломы наружной трети ключицы легко пропустить или перепутать с повреждением ключично-акромиального сустава.
в) Визуализация. Для анализа повреждения необходимо выполнение рентгенографии как минимум в передне-задней проекции и под углом 30° в сторону головного конца. Перелом обычно локализуется в средней трети кости, где наружный отломок чаще расположен ниже внутреннего. Переломы наружного конца могут быть незамеченными или степень смещения не установлена до тех пор, пока не будет выполнена дополнительная проекция. Опыт показывает, что при переломах внутренней трети ключицы необходо выполнить рентгенографию грудино-ключичного сочленения.
При оценке динамики необходимо помнить, что «клиническое» заживление перелома опережает «рентгенологическое» на несколько недель.
Для установления точной степени укорочения или для диагностики переломовывиха грудино-ключичного сочленения, а также для определения степени консолидации, необходимо выполнение КТ с трехмерной визуализацией.
Переломы ключицы тяжелой степени:
(а) Оскольчатый перелом, который сросся в (б) этом положении, оставляя (в) деформацию.
(г) Эта деформация была устранена путем операции с фиксацией пластиной.
г) Классификация переломов ключицы. Классификация переломов ключицы основана на локализации: 1-ая группа (средняя треть); 2-ая группа (наружная треть); 3-я группа (переломы внутренней трети). Среди переломов наружного конца ключицы различают (а) без повреждения ключично-клювовидной связки, (б) с повреждением медиальной части ключично- клювовидной связки, но с сохранением трапециевидной связки и (в) внутрисуставные переломы. Более детальная классификация, предложенная Robinson используется для сравнения результатов лечения.
д) Лечение перелома ключицы:
1. Переломы средней трети ключицы. Есть общепринятое положение, что переломы без смещения необходимо лечить консервативно. Большинство из них срастется без осложнений с полным восстановлением функции. Несращение перелома происходит в 5% случаев.
Консервативное лечение заключается в наложении косыночной повязки. Ее снимают после исчезновения болевого синдрома (1-3 недели) и разрешают пациенту совершать движения в конечности насколько позволяет болевой синдром. Не существует убедительных доказательств, что традиционная восьмиобразная повязка имеет преимущества, ее наложение несет определенный риск развития пролежней на месте перелома и наносит вред в виде неврологического дефицита и даже увеличивает риск замедленной консолидации.
Разгораются споры относительно лечения переломов в средней трети ключицы со смещением. Сегодня считается, что лечение таких переломов с укорочением более 2 см с помощью косыночной повязки несет серьезный риск неправильного сращения — болевой синдром и неловкость во время движений в плечевом суставе (McKee) — и большой риск незаращения перелома. В связи с этим растет тенденция к использованию погружного остеосинтеза при переломах ключицы с недопустимым смещением. Эти методы включают использование пластин (специальной формы) и интрамедуллярную фиксацию.
2. Лечение перелома наружной трети ключицы. Большинство переломов латерального конца ключицы имеют небольшое смещение и считаются внесуставными. Тот факт, что при неповрежденной ключично-клювовидной связке предотвращается смещение, позволяет использовать консервативный метод лечения. Лечение заключается в ношении косыночной повязки в течение 2-3 недель до стихания боли, с последующей разработкой, ограниченной болевым синдромом.
Переломы наружной трети ключицы со смещением связаны с разрывом ключично-клювовидной связки и поэтому считаются нестабильными. Некоторые исследования показали, что у таких переломов частота несращения выше, если применять консервативные методы лечения. Рекомендовано оперативное лечение. Однако контраргументом считается то, что большое число переломов с замедленной консолидацией не имеют соответствующей симптоматики и поэтому операции выполняют только тем пациентам, у которых есть клинические проявления. Операции на этом сегменте имеют высокий риск осложнений.
Техника операций заключается в использовании клювовидно-ключичного винта, пластины, крючковидной пластины, фиксации с помощью слинг-техники лавсаном и трансплантатом.
Переломы ключицы (наружная треть):
(а) Основная часть ключицы приподнята при разрыве медиальной части клювовидно-ключичной связки.
(б) Это случай применения открытой репозиции и погружного остеосинтеза с использованием длинного винта
для фиксации ключицы и клювовидного отростка до заживления мягких тканей.
3. Лечение перелома внутренней трети ключицы. Большинство этих переломов внесуставные. Преимущественно их лечат консервативно, за исключением переломов со смещением и повреждением структур средостения. Погружной остеосинтез связан с серьезными осложнениями, включая миграцию имплантов в средостение, особенно при использовании спиц Киршнера. Другие методы фиксации включают использование трансплантатов и шовного материала и новейших блокирующих пластин.
е) Осложнения перелома ключицы:
1. Ранние осложнения. Вопреки близкому расположению ключицы и жизненно важных структур, пневмоторакс, повреждение подключичных сосудов и плечевого сплетения очень редки.
2. Поздние осложнения. Несращение. При переломах со смещением тела ключицы несращение выявляется в 1-15% случаев. Среди факторов риска возраст, смещение, наличие осколков и женский пол. Однако точный прогноз при этих переломах, скорее всего, несрастающихся остается трудным.
При несращенном переломе применяют фиксацию пластиной и костный трансплантат по необходимо сти. Эта манипуляция обычно приводит к высокому показателю удовлетворительной консолидации.
Переломы наружного конца ключицы имеют высокую частоту несращения (11,5-40%). Необходимо резицировать латеральную часть ключицы (если фрагмент небольшой и клювовидно-ключичная связка не повреждена) или репонировать открыто, и использовать костный трансплантат, если фрагмент большой. Используются обычные пластины и крючковидные пластины.
Неправильное сращение. Все смещенные переломы заживают в неанатомическом положении с некоторым укорочением и угловой деформацией. Однако большинство из них никак клинически не проявляются. Некоторые могут быть источником боли в око-лолапаточной области, и это происходит преимущественно при укорочении более полутора сантиметров. При таких обстоятельствах рассматривают вопрос о коррегирующей остеотомии.
Тугоподвижность плечевого сустава. Это частое осложнение, но оно временное. Оно развивается из-за страха сместить отломки. Если пальцы оставить неподвижными, то они также могут подвергнуться этому осложнению и их разработка может занять месяцы.
— Читать далее «Признаки перелома лопатки и его современное лечение»
Оглавление темы «Переломы и вывихи.»:
- Признаки вывиха, подвывиха и их лечение
- Признаки перелома ключицы и его современное лечение
- Признаки перелома лопатки и его современное лечение
- Отрыв лопатки от туловища (диссоциация) и его лечение
- Признаки повреждения акромиально-ключичного сустава и его современное лечение
- Признаки вывиха в грудино-ключичном суставе и его современное лечение
- Признаки переднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
- Признаки заднего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
- Признаки нижнего вывиха плечевого сустава и его современное лечение
- Признаки вывиха плечевого сустава у ребенка и его современное лечение
Источник