Смещение перелома по оси

Перелом со смещением

Перелом со смещением – это нарушение целостности кости, при котором отломки утрачивают свое правильное положение и смещаются относительно друг друга. Проявляется деформацией и/или укорочением, реже – удлинением конечности. Существуют различные виды смещения, в том числе – по оси, по длине, ротационное и угловое. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии, при необходимости используют КТ, МРТ, артроскопию и другие исследования. Для устранения смещения проводят одномоментную репозицию, накладывают скелетное вытяжение или применяют различные оперативные методики.

Общие сведения

Перелом со смещением – перелом, при котором нарушается нормальное расположение отломков. Смещение возникает вследствие травмирующего воздействия или из-за тяги мышц. Может образовываться на любом участке любой кости, практически всегда наблюдается при переломах диафизов длинных трубчатых костей, часто выявляется при внутрисуставных и околосуставных повреждениях.

Переломы со смещением могут быть как изолированными, так и множественными. Нередко диагностируются в составе сочетанной травмы (политравмы), могут сочетаться с тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением почки, повреждением грудной клетки, разрывом мочевого пузыря и другими травматическими повреждениями. Иногда осложняются сдавлением или нарушением целостности нервов и сосудов. Лечение переломов со смещением осуществляют травматологи-ортопеды.

Перелом со смещением

Причины

Причиной перелома со смещением может стать спортивная, бытовая или производственная травма, падение с высоты, автодорожное происшествие, криминальный инцидент или природная катастрофа.

Патанатомия

Смещение – один из важнейших признаков большинства переломов. Выраженность смещения может существенно варьировать – от незначительного, не представляющего угрозы для формы и функции конечности, до грубого, сопровождающегося резким искривлением и укорочением сегмента. Смещение может быть вызвано первичными либо вторичными причинами. Первичной причиной является воздействие, вызвавшее перелом. К числу вторичных причин относятся рефлекторное сокращение и эластическая ретракция мышц, изменение положения отломков в результате неправильного подъема, перевозки или переноски пострадавшего.

Различают несколько типов смещения. При угловом смещении в области излома образуется угол. Этот тип смещения встречается при всех видах диафизарных переломов, может быть обусловлен непосредственно травмирующим воздействием, но в большинстве случаев возникает вторично, под действием мышечной тяги. Боковое смещение характеризуется расхождением костных фрагментов в разные стороны, такой тип смещения чаще наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине встречается наиболее часто и сопровождается скольжением одного отломка относительно другого в направлении оси кости. Возникает при сокращении мышц, сопровождается выраженным укорочением конечности. Смещение по периферии наблюдается реже и происходит в результате поворота одного из фрагментов вокруг своей оси. Чаще «разворачивается» периферический отломок. Нередко несколько типов смещения сочетаются друг с другом, образуя сложные комбинированные варианты.

Классификация

С учетом механизма повреждения переломы со смещением делятся на:

Переломы от сжатия или сдавления. Образуются при воздействии на кость в поперечном или продольном направлении. Трубчатые кости чаще повреждаются при сдавлении в поперечном направлении, при этом линия излома обычно проходит между диафизом и метафизом, более узкий диафиз внедряется в метафиз, а метафиз и эпифиз сплющиваются. В ряде случаев такие переломы не сопровождаются выраженным смещением, однако возможно и грубое нарушение взаиморасположения отломков вплоть до раздробления и полной утраты конгруэнтности суставных поверхностей.
Переломы от сгибания. Могут возникать в результате непрямого или прямого воздействия. На выпуклой стороне кости при попытке ее сгибания появляется несколько трещин, идущих в различных направлениях. При превышении предела упругости кость ломается, нередко образуя отломок в форме клина, расположенный между двумя большими костными фрагментами.
Переломы от скручивания (торзионные). Возникают при фиксации одного из концов кости и одновременном развороте другого конца по оси. Чаще образуются в больших трубчатых костях (большеберцовой, плечевой, бедренной). Подобные повреждения могут стать следствием резкого выкручивания руки («полицейский» перелом диафиза плеча), падения во время катания на лыжах (винтообразный перелом костей голени) и т. д.
Отрывные переломы. Иногда возникают при разрывах связок. Сопровождаются отрывом небольших участков кости, к которым крепятся связки и сухожилия. При этом отломок, как правило, удаляется на значительное расстояние, и самостоятельное сращение становится невозможным.

С учетом направления линии излома по отношению к оси кости в травматологии и ортопедии различают переломы:

Поперечные – плоскость излома расположена поперечно. Такие повреждения обычно возникают в результате прямой травмы, для них характерна зазубренная, неровная линия излома. Возможно сочетание поперечного перелома с продольной трещиной (Y- или T-образные переломы), такие повреждения обычно образуются в нижних эпифизах большеберцовой, бедренной и плечевой костей.
Продольные – плоскость излома совпадает с осью кости. Выявляются редко, иногда являются частью околосуставных или внутрисуставных T-образных повреждений.
Спиральные или винтообразные – плоскость излома проходит спирально, на одном отломке образуется заостренный край, на другом – впадина такой же формы. Возникают вследствие скручивания кости вокруг своей оси, например, при выкручивании конечности.
Косые – плоскость излома проходит под углом к оси кости. Обычно торец отломка гладкий, без крупных зазубрин. Костные фрагменты имеют острые углы, один фрагмент «заходит» за другой, на рентгеновских снимках в одной проекции кажется, что отломки стоят нормально, а на втором выявляется их выраженное смещение.

С учетом локализации выделяют следующие виды переломов:

Эпифизарные (внутрисуставные). Обычно возникают в результате непрямого воздействия, например, скручивания конечности в сочетании с одновременным движением в суставе. Часто сопровождаются значительным смещением суставных концов и нарушением конфигурации сустава. Возможно сочетание с вывихом. В ряде случаев наблюдается стойкое ограничение подвижности в отдаленном периоде. Разновидностью эпифизарных переломов является эпифизеолиз – отрыв эпифиза в области хрящевой прослойки (зоны роста) у детей. Нарушение конфигурации суставных поверхностей при эпифизеолизах отсутствует, может наблюдаться угловое смещение.
Метафизарные (околосуставные). Возникают при сдавлении по оси, сопровождаются внедрением одного отломка в другой. Смещение при таких повреждениях наблюдается крайне редко.
Диафизарные. Самые распространенные переломы. Могут возникать в результате как прямого, так и непрямого воздействия: удара, падения, скручивания, сдавления и т. д. В абсолютном большинстве случаев сопровождаются более или менее выраженным смещением, обусловленным механизмом травмы и/или сокращением мышц, которые «тянут» за собой отломки костей, нарушая их правильное взаиморасположение.

Переломы со смещением могут быть открытыми и закрытыми. Открытые переломы сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, при закрытых переломах кожа над областью перелома остается неповрежденной. В большинстве случаев рана возникает при повреждении кожи острым краем сместившегося отломка. Если рана появилась в момент травмы, перелом называют первичнооткрытым. В случаях, когда рана образовалась вследствие смещения костных фрагментов при подъеме, переноске или перевозке пострадавшего, перелом относят к категории вторичнооткрытых.

Симптомы перелома

В момент травмы возникает резкая взрывная невыносимая боль в области перелома, нередко — в сочетании с костным хрустом. В последующем болевые ощущения несколько утихают, однако сохраняют высокую интенсивность. Обычно выявляется визуально заметная деформация поврежденного сегмента, отмечается патологическая подвижность. Наблюдается быстро нарастающий отек. В зоне поражения могут обнаруживаться кровоподтеки, раны или ссадины.

Осложнения

Чем больше расстояние между сместившимися фрагментами кости, тем хуже они срастаются. При нерепонированных и плохо репонированных переломах часто наблюдается замедленное сращение и образование ложных суставов, формируется грубая костная мозоль, в отдаленном периоде выявляется нарушение оси, длины, формы и функции конечности. Любой тип смещения может сопровождаться ущемлением или повреждением нервов и сосудов. При отсутствии своевременной помощи последствием травмы сосудисто-нервного пучка могут стать нарушения кровообращения, парезы, параличи и нарушения чувствительности. Ущемление мягких тканей (обычно мышц) между отломками может препятствовать нормальному сращению перелома.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные осмотра и результаты рентгенографии. Обычно назначают снимки в двух проекциях (боковой и прямой). При некоторых переломах со смещением применяют дополнительные проекции (косые, в специальных укладках). Для детального изучения плотных структур назначают КТ кости, для оценки состояния мягких тканей – МРТ. При некоторых внутрисуставных переломах назначают артроскопию. При подозрении на повреждение нервов и сосудов пациентов направляют на консультации к неврологу и сосудистому хирургу.

Лечение перелома со смещением

Лечение предусматривает обязательное устранение смещения – это позволяет обеспечить нормальное сращение костных фрагментов, восстановить внешний вид и функцию пострадавшего сегмента. Восстановление положения отломков может быть одномоментным или постепенным, консервативным или оперативным. Одномоментная репозиция производится под местной анестезией или общим наркозом и включает в себя ряд приемов, перечень которых зависит от локализации перелома и типа смещения. После вправления врач накладывает гипс и назначает контрольную рентгенографию.

Постепенная закрытая репозиция осуществляется с использованием скелетного вытяжения. Через кость дистального сегмента конечности проводят спицу, к ней прикрепляют скобу, к скобе подвешивают груз. Вес груза рассчитывают с учетом вида перелома, веса и состояния мускулатуры пострадавшего. При переломах бедра спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, при переломах голени – через пяточную кость, при переломах плеча – через локтевой отросток. В процессе вытяжения делают контрольные снимки и при необходимости корректируют положение отломков, уменьшая или увеличивая груз, переводя конечность в другое положение (например, отводя в сторону) или добавляя боковую тягу. Вытяжение сохраняют до образования первичной мозоли, а затем заменяют гипсом.

Абсолютным показанием к оперативному лечению переломов со смещением является интерпозиция мягких тканей, сдавление сосудов и нервов, неудачная одномоментная репозиция и невозможность сопоставления отломков с использованием скелетного вытяжения. Список относительных показаний к хирургическому вмешательству при переломах со смещением достаточно широк, поскольку этот метод лечения позволяет обеспечить раннюю активизацию больных, предотвратить развитие посттравматических контрактур и осложнений, связанных с длительной малоподвижностью.

Операции обычно выполняют под общим наркозом или проводниковой анестезией. Возможно проведение очагового или внеочагового остеосинтеза. При очаговом остеосинтезе врач делает разрез в зоне перелома, отодвигает в стороны мягкие ткани, сопоставляет отломки руками или при помощи специальных приспособлений и устанавливает металлоконструкцию на кость или в кость. Для накостного остеосинтеза используют пластины, для внутрикостного – штифты, винты и спицы.

При внеочаговом остеосинтезе место перелома обычно не вскрывают. Травматолог проводит спицы и монтирует несколько колец или полуколец, соединяя их между собой при помощи стержней. Увеличивая или уменьшая расстояние между кольцами, врач может корректировать положение отломков как во время операции, так и после ее окончания. Самым популярным и многофункциональным вариантом внеочагового остеосинтеза является аппарат Илизарова.

Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов со смещением назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. В восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции конечности. При отсутствии сращения или неправильном сращении осуществляют хирургические вмешательства, выбирая оперативную методику с учетом типа перелома и характера вторичных патологических изменений.

Источник

Справочник по травматологии и ортопедии

А. А. Корж, Е. П. Меженина, А. Г. Печерский, В. Г. Рынденко. Справочник по травматологии и ортопедии. Под ред. А.А. Коржа и Е. П. Межениной. — Киев: Здоров’я, 1980. — с. 216.

Классификация переломов.

Переломы костей весьма многообразны по механизму возникновения, характеру излома, локализации, смещению отломков, сопутствующему повреждению мягких тканей и др.

Прежде всего переломы костей делят на 2 основные группы:

травматические и
патологические.

Патологический перелом — это перелом измененной патологическим процессом кости (воспалительным, дистрофическим, диспластическим, опухолевым и др.). Он также возникает от одномоментного воздействия травмирующей силы, но сила эта может быть намного меньше той, которая необходима для возникновения перелома нормальной, здоровой кости.

Переломы делятся на:

закрытые и
открытые (огнестрельные).

Открытый перелом качественно всегда отличается от закрытого, так как он бактериально загрязнен, такой перелом всегда может закончиться нагноением. Лечение открытых переломов представляет собой отдельный раздел травматологии.

Как закрытые переломы, так и открытые могут быть как со смещением отломков, так и без смещения их.

Переломы без смещения отломков (правильнее говорить — без клинически значимого смещения, так как какие-то микросмещения при переломах всегда имеют место) встречаются примерно у 1/3 больных.

Виды смещения отломков:

по ширине;
по длине;
под углом;
ротационные;
комбинированные, когда одновременно отмечается 2 и больше видов смещения, например, по ширине и под утлом, по длине и ротационное и др.

В зависимости от причинного фактора, приведшего к смещению отломков, последние можно подразделить на 2 группы:

первичные — от воздействия самой травмирующей силы (например, от удара тяжелым предметом);
вторичные — возникающие от воздействия на отломки тяги мышц.

По характеру излома различают переломы:

поперечные ;
косые ;
оскольчатые ;
винтообразные ;
двойные ;
раздробленные ;
компрессионные ;
вколоченные ;
отрывные.

Такое разделение переломов, в основу которого положена характеристика самого излома, его многообразие и качественные отличия, имеет важное практическое значение, так как каждый из названных видов имеет свои особенности механогенеза, то есть может возникнуть только при определенных воздействиях травмирующей силы на кость. Лечить каждый такой перелом нужно обязательно с учетом характера излома.

По локализации переломы принято делить (если речь идет о длинных трубчатых костях) на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.К этому распределению примыкает деление всех переломов на внутрисуставные, околосуставные и внесуставные.

Клиническая практика требует выделения еще одной группы повреждений— переломо-вывихов, которые, как уже следует из названия, сочетают в себе перелом, локализующийся внутрисуставно или околосуставно, с вывихом в этом же суставе. Такое повреждение особенно сложно в диагностическом и лечебном плане и опасно для функции в прогностическом аспекте. Особенно частой локализацией переломо-вывихов являются локтевой, голеностопный суставы, несколько реже плечевой, луче — запястный, тазобедренный, Очень часто происходит сочетание вывиха позвонков с теми или другими переломами тел, дужек или отростков, особенно в шейном отделе позвоночника.

У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.

Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .

К переломам следует отнести и такие повреждения кости, при которых нарушение ее целости происходит в виде надлома, трещины, вдавления, растрескивания.

Надлом — плоскость излома проходит не больше чем на половину диаметра трубчатой кости. Трещина — плоскость излома проходит больше чем на половину диаметра кости, но не доходит до конца ее, сохраняется перешеек неповрежденной костной ткани.

Вдавление наблюдается большей частью на костях черепа.

При растрескивании кость в различных направлениях пронизывается множественными трещинами, что обычно бывает при прямом массивном ударе.

Травма, вызвавшая перелом кости, одновременно приводит к нарушению целости надкостницы и мягких тканей: мышц, сосудов, нервов. Между отломками и в окружающие кость ткани изливается кровь.

Закрытый перелом кости представляет собой очаг повреждения с различными компонентами патологоанатомических изменений, среди которых собственно перелом кости представляет собой лишь один, хотя и ведущий, признак.

Особенно значительны повреждения и изменения при прямом механизме травмы: возможны обширные повреждения мягких тканей, вплоть до размозжения.

В костных отломках могут происходить структурные макро — и микроскопические изменения на значительном протяжении, что в целом сказывается в первую очередь на микроциркуляции в зоне перелома и проявляется развитием некротических и дистрофических процессов как в самой кости, так и в окружающих мягких тканях.

Заживление перелома

При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы препаративной регенерации- заживление костной раны (мозолеобразование).

Процесс заживления перелома протекает стадийно.

Вначале, в первые 3-4 дня, в зоне повреждения образуется первичная бластома — это первая, по сути, подготовительная стадия, во время которой формируется материальный запас для регенерата, мобилизуются окружающие поврежденный участок клеточные и тканевые ресурсы и включаются нервные и гуморальные звенья управления регенеративным процессом.

С момента усиленной дифференцировки клеток и их пролиферации, которая наступает в разных зонах регенерата в различное время, начинается вторая стадия репарации кости — фаза образования и дифференцировки тканевых структур (с 3-4-го дня по 12-15-й день после травмы). Недифференцированные клетки первичной бластомы обладают плюрипотентными свойствами, они являются полибластами и могут дифференцироваться и зависимости от ряда факторов как в остеобласты, так и фибробласты и хондробласты, которые приводят к преобладанию в регенерате рубцовой или хрящевой ткани.

С клинической точки зрения, не вдаваясь в тонкие биохимические процессы в зоне регенерации, можно выделить 3 основных фактора, определяющих направления репаративного процесса: 1) анатомическое сопоставление; 2) неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации; 3) восстановление кровоснабжения в зоне перелома.

Оптимальное сочетание этих 3 условий приводит к первичному заживлению костной раны, к первичной непосредственной дифференцировке регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания указанных факторов достичь по той или иной причине не удается, между отломками, кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань (вторичное заживление).

Третья стадия процесса регенерации кости может быть названа стадией образования ангиогенных костных структур и минерализации, белковой основы регенерата. Эта стадия уже отчетливо выявляется рентгенологическими методами (с 12-15-го дня до 1-2 месяцев после травмы).

Четвертая стадия — стадия вторичной перестройки и восстановления исходной структуры кости. Длится она месяцами.

Патологические переломы

Патологическим принято называть перелом кости, пораженной каким-либо болезненным процессом и вследствие этого потерявшей свою прочность.

Для возникновения патологического перелома обычно не требуется воздействия значительной силы. Наиболее частыми причинами снижения прочности кости являются опухоли, дистрофические и диспластические процессы в ней (остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз и др. ). Клинические проявления патологического перелома отличаются несколько меньшей остротой и выраженностью по сравнению с травматическими переломами, значительные смещения отломков бывают редко.

Иногда патологический перелом является первым проявлением заболевания кости, о котором пи больной, ни его родственники до этого события ничего не знали. Рентгенография обязательна: с ее помощью уточняется характер изменений в костях, в том числе вид и характер перелома, степень смещения отломков,

Лечение большей частью консервативное. Остеосинтез не осуществляют из-за деструкции поврежденной кости. В последние годы появились предложения хирургическим путем резецировать локальный участок кости, пораженной патологическим процессом, сопоставить отломки и произвести остеосинтез одним из известных способов. Отдельные авторы допускают возможность образовавшийся дефект замещать аллотрансплантатом, не ожидая сращения отломков. По-видимому, такая тактика наиболее оправдана при метастазах злокачественной опухоли в кость, когда удается радикально убрать основной очаг. Процессы сращения кости при патологическом переломе протекают, как правило, без особых извращений в тот же срок, что и при травматическом переломе кости, исключая, естественно, злокачественный рост в кости.

Внутрисуставные переломы (общие сведения).

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе — наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

Клиника, диагностика. Среди клинических признаков внутрисуставных переломов, помимо общих для всяких переломов признаков (боль, отечность тканей, подвижность отломков, нарушение функции), следует особо отметить деформацию сустава с нарушением взаимоотношения опознавательных точек (костных выступов), что свидетельствует о смещении отломков. Каждый из этих признаков может проявляться по-разному и в неодинаковой степени в зависимости от тяжести повреждения, степени смещения отломков, локализации перелома и многих других условий. Поэтому при установлении диагноза должен быть учтен весь комплекс клинических признаков в совокупности. Дифференцируют внутрисуставные переломы чаще всего с травматическими вывихами.

Рентгенодиагностика. Исключительно важное значение для диагностики внутрисуставных переломов имеет рентгеновский метод исследования. Как минимум производят рентгенографию поврежденного сустава в 2 проекциях. Для уточнения положения отломков и прохождения плоскости излома применяют также и тангенциальные проекции, специальные укладки, стерео- и томорентгенографию. Необходимость применять при внутрисуставных повреждениях дополнительные рентгеновские методы исследования объясняется диагностическими трудностями, особенно в детском возрасте и в таких сложных суставах, как, например, локтевой. Параллельное расположение плоскости излома замыкательной пластинке суставного конца кости, прохождение ее через эпифизарные или апофизарные зоны без значительного смещения отломков трудно выявить без дополнительных рентгеновских снимков.

Лечение. Внутрисуставной перелом — прежде всего повреждение сустава. Это положение накладывает отпечаток на все элементы врачебного действия: диагностику, лечение, профилактику осложнений и тяжелых последствий.

Выбирая метод лечения, нужно стремиться, чтобы в данных конкретно сложившихся условиях он позволил ограничиться наименьшим сроком фиксации поврежденного сустава.

Точная анатомическая адаптация отломков при переломах обеспечивает восстановление подвижности в суставе и предупреждает развитие деформирующего артроза. Лишь при многооскольчатых внутрисуставных переломах неизбежны незначительные «ступеньки» между отломками.

Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении. Поэтому врач не должен без надобности удлинять срок фиксации сустава гипсовой повязкой, если пришлось ее применить.

Из традиционных методов лечения внутрисуставных переломов чаще всего при смещениях отломков применяют оперативный. Операция позволяет анатомически сопоставить отломки и надежно скрепить их между собой винтами, специальными гвоздями, шпильками, спицами с опорными площадками и др.

Скелетное вытяжение, вытяжение с помощью дистракционных аппаратов также находит применение при лечении внутрисуставных повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и У-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей, некоторые оскольчатые переломы верхнего и нижнего концов берцовых костей и др. ).

Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения внутрисуставных переломов можно применять только при переломах без смещения отломков.

Внутрисуставные переломы чрезвычайно многообразны. Каждое сочленение имеет свои особенности в отношении механизма повреждения, характера смещения отломков, последующих осложнений. В связи с этим для успешного их лечения необходимы конкретные знания данной патологии в каждом суставе.

Источник