Смещение отломков при переломе верхней челюсти

Лекция 2

Неогнестрельные переломы челюстно-лицевой области.

Неогнестрельные переломы могут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, ортопедических и других вмешательств.

При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.

Нижняя челюсть.

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы:

1.По локализации.
— Переломы тела челюсти:

— с наличием зуба в щели перелома;

— с отсутствием зуба в щели перелома.

— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

2.По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.

Травматический перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани.

Патологический перелом нижней челюсти возникает если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического.

Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.

В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние.

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые.

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти. Эти переломы часто бывают закрытыми.

При смещении отломков плотно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта.

Верхняя челюсть.

Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.

В клинической практике большинство врачей используют классификацию, предложенную Ле Фором в 1901 г.:

Первая линия (ЛеФор 1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков.

Вторая, или средняя, линия перелома (ЛеФор 2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков.

Третья линия (ЛеФор 3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа.

Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолированные переломы только альвеолярной части челюсти.

Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при переломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии перелома к мышечной тяге.

Эти признаки учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).

II. Переломы нижней челюсти.

А. По характеру:

одинарные

двойные одно- или двусторонние

множественные

Б. По локализации:

альвеолярного отростка;

подбородочного отдела тела челюсти;

бокового отдела тела челюсти;

угла челюсти;

ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

альвеолярного отростка;

тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей);

тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).

IV. Переломы скуловой кости и дуги:

скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без;

скуловой кости и дуги;

скуловой дуги.

V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков).

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких раненых и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапевтическое и др.

Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачебной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стандартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стандартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти — стандартную верхнечелюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в пределах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти

Специализированная помощь. Шинирование переломов челюстей при наличии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадавшего применяют различные виды проволочных шин Тигерштедта. Так, при переломе в области альвеолярного отростка без смещения отломков и полных зубных рядах используют гладкую алюминиевую шину, В области отсутствующих зубов на шине Тигерштедта может быть создан распорочный загиб. В случае необходимости наложения резиновой тяги изгибают зацепные петли или крючки. С целью смещения отломка в нужном направлении и создания правильных артикуляционных соотношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклонную плоскость. Шины можно накладывать на обе челюсти, создавая межчелюстную тягу посредством резиновых колец

Механизм смещения отломков челюстей.

Дата добавления: 2016-12-31; просмотров: 2355 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Классификация преломов

К переломам относят повреждения костей с нарушением их целостности. При травмах, полученных в бытовых условиях, обычно разрушается нижняя челюсть, для разлома верхней требуется значительное механическое воздействие.

Это может произойти в результате:

драки с применением предметов, используемых в качестве оружия (кастета, молотка и прочих);
огнестрельного ранения;
ДТП;
падения с высоты на твердую поверхность;
занятий экстремальными видами спорта.

Некоторые категории людей в большей степени подвержены переломам верхней челюсти. Дополнительными факторами риска являются:

онкопатологии;
воспаления костной ткани;
прием некоторых лекарств;
сильный авитаминоз;
метаболические нарушения;
деминерализации костей;
инфекционные заболевания (например, туберкулез).

Особенность верхнечелюстных переломов в том, что они всегда сопровождаются выламыванием части кости, поскольку верхняя челюсть очень прочно соединена с остальными отделами черепа, повредить ее иным способом невозможно. Разлом проходит по линиям стыка либо по участкам с отверстиями для сосудов, нервных волокон. В таких местах костная ткань наименее прочная. Траектория смещения отломанных фрагментов зависит от силы травмирующего воздействия, расположения креплений жевательных мышц, размера осколка.

В соответствии с общим подходом к идентификации видов разрушения костей, верхнечелюстные повреждения подразделяются на: открытые (с разрывом мягких тканей) и закрытые; со смещением отломков и без такового.

Непосредственно переломы верхней челюсти врачи делят на две основные группы: огнестрельные и неогнестрельные.

Для травм первой категории используют систему Я.М. Збаржема, предложенную в 1965 году. Так, по направлению и глубине раневого канала огнестрельные верхнечелюстные разломы подразделяются на:

сквозные (поперечные, косые или продольные);

касательные;
слепые.

В зависимости от характера повреждения ранения бывают:

без выраженного дефекта костей и мягких тканей;
со значительным дефектом;
непроникающие;
проникающие (в полость рта, черепную коробку).

По признаку влияния на функциональность челюсти либо окружающих органов травмы могут быть без нарушения функций либо с нарушением:

речи;
жевания;
слуха;
глотания;
зрения;
дыхания.

Применяемую современными травматологами классификацию переломов челюсти неогнестрельного характера предложил в 1901 году французский хирург Ле Фор. Он выделил три типа линии слабости костной ткани, по которым обычно проходят разломы: верхний, средний и нижний.

Что представляет собой перелом ле фор 1

Перелом I типа (перелом Герена или плавающее небо) – самая тяжелая из всех верхнечелюстных травм. Линия разлома в этом случае проходит по естественным зазорам глазниц сверху, по височным костям – по бокам.

Классификация Ле Форт-1

В результате твердое небо полностью отрывается от основания черепа и прочих частей лица. Рассекаются все стенки верхнечелюстной пазухи, носовая перегородка, крыловидные отростки. Перелом I типа всегда сочетается с отломом основания черепа. Чаще травма происходит при ударе в область глаз.

Что собой представляет перелом ле фор 2

При переломе II типа (или «пирамидальном») образуется фрагмент в форме пирамидки, который перемещается обособленно от основания черепа и остальных лицевых костей. Верхушка отломка располагается в области носолобного шва (иногда немного ниже).

Классификация Ле Форт-2

Травма относится к суборбитальным, поражает обе глазницы, разрушает проходящие под ними нервы. Иногда Ле Фор II бывает осложнен переломом основания черепа, ушибом либо сотрясением головного мозга.

Что такое перелом типа Ле Фор 3

Перелом III типа характеризуется полным отделением костей лица от основания черепа. Разлом проходит по дну носа и верхнечелюстным пазухам, распространяется на тыльную стенку глазницы, скулу, носолобный шов.

Классификация Ле Форт-3

По время такой травмы повреждается нервный узел верхней челюсти, что провоцирует потерю чувствительности и функциональности в отдельных участках лица.

Симптомы

Клиническая картина этого вида переломов характеризуется рядом общих признаков. Основным симптомом перелома верхней челюсти любого типа выступает боль в лице, особенно при смыкании зубов, патологическая подвижность отделенных элементов.

Также такой травме присущи:

кровотечения изо рта, носа;
позывы к рвоте;
зрительные нарушения (косоглазие, тремор яблок и другие), обусловленные разрушением глазниц, поражением головного мозга.

Читайте также: Диклофенак при переломах

Помимо этого, каждому виду переломов (по классификации Ле Фора) соответствуют дополнительные симптомы.

При 1 типе разрушений наблюдаются:

отечность;
ощущение «кома» в горле;
орбитальные кровоизлияния;
скругление контуров лица;
смещение глазных яблок.

Для 2 типа переломов по Ле Фору характерны:

утрата обоняния;
немота в области губ и щек;
симптом «очков» — обширное симметричное кровоизлияние в периорбитальной области. Время его проявления: от нескольких минут до 12 и более часов после травмирования;
двоение в глазах;
трудности при дыхании, глотании;
слезотечение (в некоторых случаях с вкраплениями крови);
выпирание глазных яблок из глазниц;
синюшность во рту;
«одеревенение» верхних зубов и десен;
отек глотки.

3 тип разрушения проявляет себя такими признаками, как:

затруднения при попытке заговорить, открыть рот, проглотить пищу;
отечность подбородка, губ;
расстройство речи;
сильные боли в носу;
исчезновение носогубной складки;
онемение десен, неба;
избыточное слюнотечение;
синюшность вокруг рта;
изменение прикуса;
кровотечения в слизистых оболочках ротовой полости.

Если больной получил травму первого или второго видов, наблюдается деформация лица при изменении положения тела человека. Когда пациент ложится — оно уплощается, если встает — удлиняется. Для перелома третьего типа характерно «отвисание» нижней челюсти и век. В сочетании с черепно-мозговой травмой верхнечелюстной перелом провоцирует обильную рвоту, вялость, побледнение кожных покровов, обмороки.

Внимание: симптомы такого повреждения в первое время после его получения бывают выражены слабо!

Проявления травм вариабельны, имеют разную интенсивность, самостоятельно установить степень тяжести, а также вид перелома не получится. При малейшем подозрении на разрушение лицевых костей надо обратиться в медицинское учреждение.

Лечение

Такая травма представляет угрозу для здоровья, жизни пациента, требует комплексного лечения. Терапия включает в себя мероприятия, направленные на:

иммобилизацию отломков;
стимулирование восстановительных процессов;
предотвращение осложнений;
возвращение полноценной функциональности челюсти.

Сначала врач обеззараживает место повреждения, для восстановления дыхания пострадавшему проводят трахеотомию. Далее обломки кости совмещаются, накладывается иммобилизационная шина. Манипуляция весьма болезненная, поэтому проходит под местной анестезией.

В сложных случаях (например, при разрушении скуловой дуги или верхнечелюстной пазухи) требуется остеосинтез. Отломки фиксируют с помощью специальных приспособлений: проволок, пластин, винтов. Отказываться от вмешательства нельзя, травма может спровоцировать развитие тяжелых нарушений.

Осложнения при переломах

Негативные последствия переломов верхней челюсти могут быть ранними, либо отсроченными. В первом случае они развиваются непосредственно после травмирования, могут выражаться в нарушении дыхательной, жевательной функций, инфицировании тканей.

Без своевременного купирования осложнения чреваты дефектами лицевых нервов, сосудов, тяжелыми воспалительными заболеваниями, асимметрией костей черепа. Разберем подробнее самые распространенные осложнения после перелома верхней челюсти.

Травматический гайморит

При разрушении кости в носовую пазуху могут попадать маленькие осколочки или соринки, которые врастают в слизистую оболочку, в результате в носу формируются гнойные полости.

Симптомами травматического гайморита являются:

головные боли;
припухлость переносицы;
затрудненность дыхания;
гноистые выделения из ноздрей;
чувство тяжести при наклонах головы;
«гриппозное» состояние.

Ситуация требует незамедлительного хирургического лечения. Вмешательство проводят путем иссечения пораженных участков слизистой, конструированием искусственного соустья.

Замедление консолидации отломков

Срастание верхней челюсти с минерализацией хрящей обычно длится от 4 до 5 недель. Иногда этот процесс затягивается еще на три недели. Признаками состояния выступают:

отечность в области травмы;
деформация лица;
подвижность отломков.

Замедленное сращивание устраняют методом остеосинтеза. Параллельно проводят терапию, направленную на укрепление иммунитета.

Читайте также: Как ускорить срастание костей

Остеомиелит

Данное заболевание представляет собой гнойно-некротический процесс. Под воздействием патогенных микроорганизмов он развивается в костях, мягких тканей, костном мозге.

Болезнь развивается постепенно. Острая фаза наступает на 3-4 сутки, сопровождается:

высокой температурой;
слабостью;
болями в поврежденной области;
слабостью;
повышенным потоотделением;
неприятным запахом изо рта;
сильной болью при разжатии челюстей.

Далее следует подострая стадия, на которой выраженность симптомов падает. Эта степень считается переходной к хронической форме. Для нее характерны слабые боли, субфебрильная температура.

Остеомиелит развивается на фоне:

позднего обращения к врачу;
бактериального инфицирования;
попадания корешков зуба в зазор перелома;
слабого иммунитета;
нарушения процессов восстановления тканей;
несоблюдения правил реабилитационного периода.

Лечение заключается в прочищении гнойной полости, приме антибиотиков, общеукрепляющих препаратов.

Ложный сустав

Это осложнение является вторичным, развивается после медленной консолидации осколков или остеомиелита. Условием формирования ложного сустава выступает гипоксия тканей.

Симптомы осложнения:

деформация лицевого овала;
неправильный прикус;
визуальное движение кусочков кости во время открывания рта.

Для исправления ситуации проводят иссечение спаек, рубцовых тканей, отделение замыкательных пластин с последующим остеосинтезом.

Срастание отломков в неправильном расположении

Фрагменты кости, срастаясь, могут смещаться по горизонтали, вертикали либо в обоих направлениях. Это происходит из-за позднего обращения за квалифицированной помощью, неверного выбора способа обездвиживания, нарушения режима пациентом.

Заметить осложнение можно по таким признакам, как:

изменение прикуса;
затруднения при жевании;
отечность;
смещение подбородка.

Когда с момента травмирующей ситуации прошло менее 5 недель, возможно вытягивание костей. Если больше времени — требуется операция.

Восстановление

Реабилитация после перелома верхней челюсти в среднем длится 2,5 месяца. Ее успех зависит от степени тяжести травмы, индивидуальных особенностей организма пациента, скорости обращения к врачу, соблюдения всех клинических рекомендаций.

В этот период огромное значение имеет правильный уход за ротовой полостью. Это поможет избежать развития осложнений инфекционной этиологии. После каждого приема пищи рот надо споласкивать специальными антисептиками либо противовоспалительными растворами. Очищать установленные металлоконструкции от остатков еды. Делать это нужно с помощью зубной щетки с мылом. А также для успешного восстановления костей черепа необходимо соблюдать специальную диету.

Особенности питания

Для полноценной реабилитации после любой травмы крайне важно обеспечить пациенту сбалансированное питание, содержащее все необходимые для регенерации клеток витамины и микроэлементы.

При травмах верхней челюсти это условие выполнить сложно из-за невозможности пережевывания пострадавшим еды. Для кормления больного придется использовать специальные приспособления: зонды, бутылочки, соломинки, поильники.

Рацион должен состоять из следующих блюд:

мясных бульонов;
сырых яиц;
протертых овощных супов;
натуральных соков с мякотью;
пюре из овощей и мяса;
жидких каш;
кисломолочных продуктов.

По мере восстановления костной ткани, следует предлагать пациенту более жесткие блюда, чтобы разрабатывать челюсть. Сухарики, твердые фрукты и прочие компоненты питания запрещены до момента полного выздоровления. Процесс занимает примерно один месяц.

Переход на твердую пищу проходит постепенно, под строгим контролем лечащего врача!

Ледяные либо слишком горячие продукты есть нельзя, все блюда должны быть комнатной температуры. Есть желательно часто, но понемногу. После удаления иммобилизирующих конструкций не рекомендовано быстро возвращаться к привычному питанию. Некоторое время следует соблюдать щадящую диету, чтобы предотвратить расстройства ЖКТ.

Читайте также: Питание при переломах

Как лечить перелом в домашних условиях

Полностью в домашних условиях вылечить верхнечелюстной перелом не получится. Репозицию отломков обязательно должен проводить врач в условиях медицинского учреждения.

Самостоятельная помощь больному заключается в правильном, своевременном доставлении его в больницу. А также очень важно соблюдать все клинические рекомендации во время амбулаторного лечения перелома верхней челюсти.

Первые действия после травмы

Прогноз выздоровления при верхнечелюстных переломах напрямую зависит от того, насколько грамотно была оказана первая помощь пострадавшему. При подозрении на разрушение костной ткани необходимо сразу вызвать «Скорую помощь».

Алгоритм действий до приезда врачей при подобных травмах должен быть следующим:

Аккуратно остановить кровотечение с помощью пальцев, ватных тампонов, приложить к поврежденному месту ледяной компресс. Холод снимет отечность, уменьшит боль.
Уложить больного на бок, вытащить язык, следить, чтобы он не западал — это поможет предотвратить асфиксию.
Обездвижить пострадавшего. При рвоте уложить человека лицом вниз.
Зафиксировать сломанную челюсть. Для этого можно проложить линейку или тоненькую досточку под зубы, закрепить на голове с помощью бинта. Если нет подручных средств, допустимо осторожно сомкнуть челюсти, перевязать мягкой тканью.
Эти травмы сопровождаются сильной болью. Чтобы избежать шокового состояния надо дать пациенту обезболивающий препарат на основе фентанила, анальгина, кодеина либо других веществ.

Когда нет возможности вызвать бригаду медиков, следует самостоятельно доставить травмированного в ближайший травматологический пункт. Он должен находиться в положении «лежа на боку» с опущенным лицом.

В медицинском учреждении травматологи проведут репозицию отломков, иммобилизуют поврежденную кость. После пребывания в стационаре больного выписывают для продолжения лечения в амбулаторных условиях. На этапе домашнего восстановления важно соблюдать все врачебные рекомендации.

Способы лечения

В комплексную терапию челюстных травм входит:

соблюдение специальной диеты;
гимнастика;
физиопроцедуры;
прием фармацевтических препаратов.

Лекарства используются в форме таблеток (предварительно их придется измельчать в порошок) либо инъекций.

Обычно пострадавшему назначают:

нестероидные противовоспалительные препараты (Кеторол, Ревмоксикам, Алмирал, Ксефокам). Они нужны для снятия отеков и боли;
БАДы с кальцием, витамином D (такие, как Остеогенон, Кальций 3D Никомед);
противовоспалительные гели местного применения (Лиотон, Гепариновая мазь, Вольтарен);
антибактериальные (Цефтриаксон, Ципрофлоксацин) чаще используют в виде инъекций для предотвращения инфицирования.

Все названия препаратов приведены в информационных целях. Принимать какие-либо средства без назначения травматолога недопустимо!

Существенно ускоряют выздоровление физиотерапевтические процедуры:

электрофорез с препаратами кальция доставляет необходимые вещества к разрушенной костной ткани;
магнитотерапия снимает отечность, боль, купирует очаги воспаления;
Уф — облучение способствует лучшему усвоению витамина D;
УВЧ — стимулирует кровоток в пораженной области, активирует обменные процессы.

Для укрепления мышечного аппарата, восстановления функций челюсти необходимы занятия ЛФК. На начальном этапе упражнения направлены на предотвращение дыхательных и глотательных нарушений. Когда сформируются стойкие ограничения лицевых костей, добавляют челюстную гимнастику.

Приведем примерный комплекс упражнений:

поднимать и опускать разведенные в стороны руки. Вдыхать через сомкнутые зубы, выдыхать — вытянув губы трубочкой;
выполнять повороты корпуса, вдыхая через нос. Выдыхать, раздувая щеки;
на вдохе через рот опускать нижнюю челюсть, на выдохе — поднимать;
упереть кончик языка в небо, сжать зубы, уголки губ развести в стороны (мимическая мускулатура должна быть напряжена);
опускать нижнюю челюсть, максимально высовывая язык;
имитировать зевок, произнося звук «к».

Челюстно-лицевые действия хорошо сочетать с движениями рук. Занятия должны проходить под строгим контролем врача-физиотерапевта, который будет регулировать нагрузку, выбирать необходимые упражнения. Попытки ускорить процесс могут привести к тяжелым осложнениям.

Последствия неправильного лечения

Если пренебрегать рекомендациями травматолога во время восстановления верхней челюсти после перелома, кости, скорее всего, срастутся неправильно.

Это приводит к многочисленным негативным последствиям. В их числе:

неспособность есть твердую пищу;
изменение прикуса;
инфицирование полости рта;
формирование гнойных, воспалительных очагов;
затруднения при дыхании, проглатывании;
смещение зубов;
дефекты речи;
постоянная боль в челюсти;
потеря чувствительности в нижней части лица.

Травма отражается на общем самочувствии пострадавшего. Человек регулярно ощущает головные боли, тошноту, недомогание, головокружения.

Перелом верхней челюсти успешно поддается лечению, если сразу обратиться к травматологу, тщательно соблюдать все назначения врача. Самолечение при таком тяжелом повреждении приводит к опасным осложнениям, вплоть до летального исхода. Важно помнить, что восстанавливать неправильно сросшиеся кости гораздо сложнее, чем вылечить «свежее» повреждение.

Источник