Смертность от перелома таза

Перелом таза – тяжелейшая травма костей скелета уступающая по опасности только травмам позвоночника и черепа. Она отличается особой опасностью, так как ее сопровождают обильная потеря крови и шока. Пострадавшему требуется экстренная врачебная помощь, иначе высок риск гибели. Даже при срочном врачебном вмешательстве не всегда удается спасти пострадавшего, который может погибнуть от кровопотери или осложнений болевого травматического шока.

perelom-taza (5)

Строение таза

Таз – система состоящая из нескольких плоских костей соединяющихся статично и образующих неподвижный круг. Кости, формирующие таз, находятся в основании скелета и выполняют связующую роль. Нижние конечности принимают на себя основной вес скелета, будучи для него опорой. А также таз несет защитную функцию, отгораживания внутренние органы от внешнего воздействия. Лобковая часть таза формируется лонными костями, которые плотно смыкаются спереди. К ним примыкают подвздошные, которые соединены с крестцом.

строение таза

Виды повреждений

Перелом тазовых костей разделяется так:

статичность и круг сохранены;
статичность и круг нарушены;
Мальгеня — двойное разрушение кости со сдвигом происходящее вертикально;
Разлом костей, формирующих свод тазобедренного сустава;
перелом костей таза и органов.

Распределяю травматические разрушения костей на виды и по уровню повреждения. Эта классификация выглядит таким образом:

стабильный — чаще имеет место трещина. Таз остается неподвижным. Это легкая травма;
нестабильный — разлом тазового кольца, вызывающий подвижность костей;
травма края и дна вертлужной впадины;
переломовывих костей таза — перелом совмещен с вывихом.

Разлом возможен с разрывом и размозжением мышечных волокон и без него. Симптоматика изменяется в зависимости от этого. Особенно высок риск смерти пострадавшего если имеют место комплексные повреждения, когда затронуты кости, органы и мягкие ткани. При нем уровень летальности очень высок, и даже если пострадавший быстро попадает в больницу, вероятность его гибели остается достаточно большой.

Причины перелома таза

В бытовых условиях сломать кости таза практически невозможно. Для подобной травмы необходимо сильное и своеобразное воздействие, так как прочность тазобедренной кости высока. Простого удара для ее разрушения недостаточно, в отличие от более хрупких составляющих скелета.

Исключительными случаями, когда травма случается в бытовых условиях, являются тяжелые патологии, при которых повышается ломкость костей, и для повреждения достаточно минимального воздействия. При этом наблюдаются регулярные патологические переломы, полученные в условиях, при которых максимум развивается ушиб.

Основные причины травма:

аварии (ДТП), при которых происходит сильное сдавливание;
падения со значительной высоты;
нахождение в очаге стихийного бедствия под развалинами зданий или стволами деревьев;
неправильные спортивные упражнения, из-за которых оказывается патологическое давление;
занятия опасными видами спорта, при которых повышен риск получения различных травм;
нарушения техники безопасности при выполнении высотных работ;
экстремальные виды отдыха;
огнестрельные повреждения;
несчастные случаи на опасных производствах;
прямые удары в тазовые кости тупыми или острыми предметами;
наезд транспортного средства на пешехода с ударом непосредственно в область таза.

Противоестественная ломкость костей возникает на фоне заболеваний, среди которых основными являются:

остеопороз;
онкологические патологии, первичные или в форме метастазов;
артроз;
остеомиелит;
сифилитическое поражение костей;
туберкулез костной ткани.

Больных с такими патологиями врачи обычно предупреждают об опасном состоянии и объясняют им, как вести себя, чтобы снизить риск получения травмы.

Диагностика

Диагностика разломов плоских костей составляющих таз человека проводится в условиях стационара после оказания пациенту неотложной помощи. Если возможно, пациента расспрашивают о его состоянии, проводят пальпацию области возможного повреждения и визуальный осмотр. Основным диагностическим методом, который используется, является рентген. Такие действия позволяют точно определить, какой разлом имеет место и его степень.

perelom-taza (укрепление спицами)

Для определения наличия повреждений нервных окончаний, сосудов, а также внутренних органов, больного после рентгена отправляют на МРТ или КТ (в зависимости от оснащенности медицинского учреждения). Если имеется признак того, что произошло раздавливание или иное нарушение целостности мочевого пузыря, назначаются УЗИ и уретрография. Когда диагностируется состояние «острый живот», в обязательном порядке требуется диагностическая лапароскопия. Пожилым пациентам проводят процедуры выявления заболеваний, которые повышают ломкость костей.

Симптомы

Симптоматика возможна местная и общая. Местные признаки травмы зависят от того, какая часть повреждена и насколько серьезное ее разрушение.

К общим симптомам относятся такие проявления:

острая боль;
образование синяка различного размера;
быстрое формирование отечности тканей;
изменение естественной формы поврежденного участка.

Остальные проявления местные, и они будут зависеть от поврежденной области. Отчасти симптоматикой служит и поза, которая для пострадавшего наиболее терпимая.

perelom-taza (8)

Разлом тазового кольца. Болевой синдром интенсивный, склонный к усилению при попытке движения и прощупывания. При отсутствии отрыва костей боль сконцентрирована в промежности. Если произошел отрыв, боль опоясывает всю область бедер. Когда травмировалась область симфиза пострадавший непроизвольно сжимает согнутые в коленях ноги. При смене позы отмечается резкое усиление боли.
При травме верхнелобковой области или седалищной, пострадавший занимает вынужденную позу, в которой болевой синдром переносится легче. Это поза лягушки. Перелом заднего полукольца таза характеризуется тем, что пострадавший лежит на боку, не затронутом травмой. А попытки двинуть ногой со стороны поражения вызывают сильную боль. Если сломано переднее полукольцо появляется симптом Габая (признак ретроцекального аппендицита).
Травма лонных костей. Отрыв костей и нарушение стабильности таза при такой травме происходит редко. Синдром «острого живота» возникает в том случае, если у пострадавшего повреждены внутренние органы. Отмечается синдром «прилипшей пятки». При нем больной, лежа на спине не в состоянии приподнять ногу не согнув ее.
Повреждение передневерхней кости. Часто наблюдается смещение отломков вниз и вперед. Такое явление вызывает уменьшение длины ноги с поврежденной стороны тела. Двигается больной только, чтобы нога совершала действия назад, а не вперед. Это явление называют синдромом Лозинского.
Травма крестцовых костей и копчика. Дефекация оказывается затруднена, а при нажиме на область крестца боль значительно усиливается. Если затронуты нервные окончания, то наблюдается энурез и изменение чувствительности тканей в районе ягодичных мышц.
Разлом подвздошной кости. Характеризуется нестерпимой болью и стойким нарушением подвижности в пораженном тазобедренном суставе.
Перелом Мальгеня. Пострадавший получает разломы костей переднего и заднего полуколец таза и у него стремительно нарастает шоковое состояние по причине боли и кровопотери. Оно проявляется тахикардией, бледностью, обильным холодным потом, резким понижением показателей давления крови в сосудах и потерей сознания (бывает не у всех). У части пострадавших от такой травмы происходит травма и мочевого пузыря. В этом случае может развиваться кровотечение из мочеиспускательного канала различной интенсивности.

При малейшем подозрении на травматическое разрушение костей которые формируют тазовую область скелета человека незамедлительно отправляют в больницу или, если есть возможно, вызвают скорую, что является более желательным, так как самостоятельная транспортировка не может обеспечить достаточной безопасности.

Пытаться проводить самостоятельную диагностику и отказываться от врачебной помощи, надеясь, что все пройдет, смертельно опасно. Лечение переломов костей таза возможно только в больнице.

Оказание помощи

Когда не получается сразу же вызвать скорую, пострадавшему на месте оказывается первая помощь в объеме который позволяют условия. Для этого с целью снятия боли показана дача имеющихся в аптечке анальгетиков.

Если кости после разлома изменили свое положение из-за чего мышечные и кожные ткани оказались разорваны, то на рану накладывают чистую повязку и по возможности останавливают кровотечение. Далее пострадавшего, кладут на спину, на жесткую поверхность и с валиком, подложенным под колени, фиксируют и транспортируют в ближайшую больницу.

Для перевозки могут использоваться доски, плотная металлическая пластина или дверь. При перемещении необходимо проявлять максимум осторожности, так как достаточно надежно зафиксировать лежащего невозможно, а травмы из-за ошибок при перевозке могут стать причиной крайне тяжелых последствий.

perelom-taza (первая помощь1)

Лечение переломов костей таза

Человеку получившему травматическое разрушение костей образующих таз в обязательном порядке требуется госпитализация. Дома пострадавший ни при каких условиях оставаться не может. Незамедлительно после госпитализации начинают противошоковую терапию, а также восполняют кровопотерю и обеспечивают фиксацию повреждения.

Купирование боли

Для снятия боли, которая при повреждении очень интенсивная, применяют наркотические анестетики и новокаиновые блокады. Так как местное обезболивание новокаином приводит к падению давления, то его используют только после того, как будет восстановлен объем крови. Если произошел перелом Мальгеня человека вводят в состояние медикаментозного наркоза.

Лечение двойного вертикального перелома

Если отсутствует смещение, то достаточно длительной иммобилизации на срок до 3 месяцев. Больной находится на специальной функциональной кровати, лежа на спине в позе лягушки. Если присутствует смещение костей, то осуществляется вытяжка. Кости соединяются хирургическим путем спицей, а через 3–5 дней применяют подвешивание в гамаке. Такое вытяжение продолжается 45 дней, после чего заменяется на клеевое. Период полного возвращения к трудоспособности продлится до года.

перелом таза

Лечение открытого перелома таза

Помошь начинается с принятия мер для остановки имеющегося кровотечения. Далее также исключительно в условиях медицинской операционной проводится обработка раны с окончательной полной остановкой кровотечения и иссечением тканей, подвергшихся необратимой деформации. При тяжелых повреждениях кишечника и промежности проводится выведение стомы. Обязательно использование антибиотиков. Костные отломки фиксируются в последнюю очередь.

Иммобилизация

Гипс при травматическом разломе плоских костей образующих систему таза не накладывается. В условиях больницы для фиксации тазовых костей применяются:

дистракционно-компрессионные аппараты;
вытяжение скелетное;
остеосинтез;
функциональные щиты и кровати.

То какой из методов будет использоваться в каждом конкретном случае должно определяться лечащим врачом исходя из того какие именно кости получили разлом и общего состояния пострадавшего. А также учитывается и то, пострадали ли органы. При любом способе фиксации при переломе таза, сколько лежать, зависит от степени травматического разрушения костей.

Консервативная терапия

В случае если произошел разлом костей без их отрыва и смещения не требуются хирургические операции, и, кроме обездвиживания больного, необходимым является проведение лечения методами консервативной терапии:

обезболивание вначале при помощи средств наркотического ряда и далее с заменой на ненаркотические анальгетики;
составы содержащие кальций для ускорения восстановления костных тканей;
поливитаминные комплексы для улучшения усвоения кальция и общего укрепления организма;
антибиотики — назначаются если имеет место нарушение целостности мягких тканей с целью снижения вероятности воспалительных процессов.

Читайте также: Долобене перелом лодыжки

Когда кости срастаются больному назначают курс восстановления подбираемый отдельно в каждом случае. В него будут входить физиотерапия, ЛФК и массажи.

Хирургическое лечение

Требуется в случае если простого обездвиживания недостаточно и разлом костных тканей произошел с их смещением или когда повреждены органы. Отломки фиксируют металлическими штифтами, которые не отторгаются организмом. Операция осуществляется хирургом-травматологом.

perelom-taza (после опрерации)

Восстановление утраченной крови

Случаи, когда сломан таз, сопровождают массивные кровотечения – литр и более. Устранить дефицит крови в организме необходимо в максимально короткие сроки. В опасных случаях восполнение осуществляется сразу же при поступлении в больницу. Если кровопотеря умеренная, то проводят поэтапное переливание за 3 раза в течение 2 дней.

Последствия и осложнения травмы

Травматическое разрушение костей формирующих таз опасно и тем, что может вызвать появление различных осложнений состояния больного. Эти последствия возможны локальные или системные. При развитии осложнений прогноз для больного ухудшается. Системными осложнениями являются:

шоковое состояние по причине боли и потери крови;
нарушения консолидации переломов;
развитие септического процесса (заражение крови).

Местные осложнения такие:

разрывы и ушибы малого таза;
инфицирование степени тяжести;
разрушение крупных нервных окончаний;
разрыв сосудов;
разрывы связок;
воспаление в суставах;
дистрофия суставов.

При длительном сроке обездвиживания также есть риск появления тромбов, дистрофии мышечной ткани и пневмонии на фоне скопления в легких физиологической жидкости. Есть вероятность и формирования пролежней.

Реабилитация

Реабилитация при переломе таза многоэтапная и начинается максимально рано. Необходимость длительного нахождения в положении лежа опасна для больного, и потому почти сразу начинают мероприятия по предупреждению развития нарушений со стороны системы кровообращения. А также сразу проводят и профилактику застойных патологий легких и органов малого таза.

perelom-taza (ЛФК)

После срастания костей назначают физиотерапию, ЛФК и массажи, для чего часто пациентам рекомендована поездка в специализированный санаторий. Также необходимы соблюдение правильного питания и регулярный прием лекарственных средств, которые укрепляют костную систему. Точный график прохождения реабилитации будет подобран лечащим врачом. На продолжительность восстановительного периода влияют возраст пациента, тяжесть повреждения и наличие или отсутствие хронических патологий.

Заключение

Перелом костей таза является крайне тяжелой патологией, которая требует срочного врачебного вмешательства. Заживает такое повреждение долго, и даже при своевременной и профессиональной помощи есть риск, что пострадавший останется инвалидом. В особенно тяжелых случаях вероятность летального исхода сохраняется достаточно долго, так как существует возможность развития опасных осложнений. После срастания костей потребуется обязательная реабилитация, которая позволит ускорить восстановление трудоспособности.

Источник

Переломы костей таза встречаются в 7—10% случаев закрытой травмы с переломами костей, а в 15-30,7% тяжелые переломы таза сочетаются с повреждениями органов брюшной полости и малого таза. Кроме того, больше чем в половине случаев множественных костных и тяжелых сочетанных травм выявляются переломы костей таза. Тяжелые переломы костей таза почти всегда осложняются развитием выраженного травматического шока и очень часто значительной кровопотерей, что, по мнению Corni et al. [127], позволяет отнести их к «потенциально смертельным повреждениям».

Л. Н. Анкин и Н. Л. Анкин [8] приводят данные о летальности от политравмы в Киевской больнице скорой помощи: из 162 умерших у 49% имели место тяжелые переломы костей таза. По данным Б. Ш. Минасова с соавт. [12], летальность при нестабильных переломах таза при множественной травме составила 41,3%. Raafat и Wright [94] показали, что при переломах таза от сдавления смертность достигала 55%, а, по мнению К. П. Минеева [16], общая летальность при таких повреждениях, даже в центрах реанимации, составляет 80-98,6%. Одной из основных причин смерти при политравме считают переломы таза и Rittmeister et al. [86]. Существуют различные точки зрения о непосредственной причине смерти при политравме и переломах таза. Вообще говоря, это трудный вопрос, и часто невозможно на него ответить однозначно. Так, по данным Chong etal. [131], которые назвали свою работу «Переломы таза и смертность», именно тазовые повреждения послужили основной причиной смерти в 73 случаев, еще в 73 наблюдений непосредственной причиной смерти явились осложнения, связанные с переломами костей таза и, только в 73 случаев — другие причины. По мнению Pajenda et al. [77], при множественных и сочетанных травмах, имеющих в своем составе переломы таза, в первые 6 ч основной причиной смерти являются тяжелые травмы живота, груди и ЧМТ, а позже — сепсис.

Еще более категоричным выглядит заключение G. Parreira et al. [84]: «Смертность в основном зависит от сочетанных травм, а не от характера перелома и степени нестабильности сломанного таза». Специалисты Ганноверской медицинской школы [104] также считают, что в большинстве случаев смертность «обусловлена внетазовыми причинами». Эти данные находят подтверждение и в работе Demetriades et al. [100]: перелом таза послужил непосредственной причиной смерти только в 0,8% наблюдений.

В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти при изолированных переломах таза является массивное кровотечение. По данным B. C. Гостева [9, 10], оно достигает 2-3 л и более, притом нередко носит профузный характер и происходит со скоростью 800-1000 мл/ч, мало отличаясь по интенсивности от кровотечений при разрыве паренхиматозных органов брюшной полости. На основании опыта лечения 112 больных, Garbuglia et al. [80] показали, что в 57% случаев причиной смерти послужил геморрагический шок.

Многие исследователи [88, 89, 91, 114, 131 и др.] подчеркивают, что смертность при переломах костей таза резко повышается в группе больных пожилого и старческого возраста. Так, по данным O’Brien et al. [91], смертность в этой группе была в 6 раз выше, чем в группе «молодых» больных.

Крайне высокой остается и инвалидность после таких переломов. Fell et al. [61] показали, что при консервативном лечении нестабильных переломов костей таза только 15% обследованных через 2 года больных не испытывали болей в местах переломов, и только 10% были удовлетворены функцией. Siegmeth et al. [30] анализировали результаты лечения 126 больных с тяжелыми переломами таза и нашли, что при нестабильных переломах неудовлетворительные результаты были зафиксированы у 84,6% больных.

Наиболее часто причиной переломов таза являются высокоэнергетические травмы, связанные с наездом автомобиля на пешехода, со сдавлением таза, падением с большой высоты. Так, по данным Klein et al. [44], 50% больных получили переломы таза в результате автоаварий, а 26% — были сбиты автомашинами. Г. Н. Цыбуляк [3] в качестве одной из причин тяжелых переломов таза называет сдавление таза при обвалах в горно-добывающей промышленности. Мне несколько раз приходилось лечить больных с крайне тяжелыми сдавлениями таза у сцепщиков железнодорожных вагонов.

Именно такие механизмы травмы и объясняют высокую частоту как тяжелых сочетанных травм, так и тяжесть самого перелома таза и окружающих его мягких тканей. Покажу это на примере работы Siegmeth et al. [30] из университетской клиники Вены. В 58,9% случаев переломы таза сочетались с разрывами селезенки, печени или почки, в 46,6% — с урогенитальными повреждениями, травма сосудов отмечена в 15,3%, а нервов — в 25,6% наблюдений. Кроме того, часто встречались внетазовые сочетанные повреждения: грудной клетки и ее органов — 56,4%, ЧМТ — 33,3% случаев. А по данным Demetriades et al. [100], из 1545 больных с переломами таза различные повреждения органов брюшной полости были выявлены в 16,5% случаев, при тяжелых переломах — уже в 30,7% наблюдений.

Знание механизма травмы имеет определенное значение в диагностике тазовых повреждений. Так, при внешних ротационных усилиях часто возникает разрыв лонного сочленения, а если воздействие продолжается, то следующим этапом будет и разрыв крест-цово-подвздошного сочленения. При возникновении вертикальных смещающих сил, как, например, при падениях на ноги с большой высоты, происходят вертикальные переломы (типа Мальгеня или Вуалемье) с тяжелым повреждением мягкотканных стабилизаторов, отличающиеся выраженной нестабильностью. При сдавлении таза в сагиттальной плоскости происходит уменьшение поперечного размера таза с переломами обеих ветвей лобковой кости восходящей. ветви седалищной кости. Если сдавливающие усилия направлены в переднезаднем направлении, то может происходить разворачивание подвздошных костей с разрывом лонного сочленения и передних связок заднего отдела таза. При наружных компрессионных усилиях, направленных на гребень подвздошной кости, в связи с возникающей ротацией половины таза нередко возникает перелом типа «открытая книга», а если сдавливающая сила направлена на область большого вертела — то возможны переломы колонн вертлужной впадины, чрезвертлужные переломы таза с той или иной степенью протрузии головки бедра.

В связи с этим, хочу сказать несколько слов о возможно новом для вас термине -«комплексные» (или «полные») переломы таза. Этот термин стал все чаще встречаться в современной литературе [37, 45, 46, 61, 62, 104, 113 и др.]. Не путайте эти переломы с открытыми! Под понятием «комплексный перелом таза» авторы понимают наиболее тяжелые переломы, сочетающиеся с травмой окружающих таз мягких тканей и тазового дна (в том числе и открытые), сосудов и нервов. Выше я уже приводил некоторые данные о частоте таких повреждений. По мнению Bosch et al. [45], в существующих классификациях таза практически не учитывается тяжесть повреждения этих образований, что часто более важно, чем сам перелом таза. С этим мнением необходимо согласиться.

При комплексном переломе таза летальность и число осложнений в 3 раза выше, чем при переломах без тяжелой травмы мягких тканей [37]. Еще раз напоминаю — не путайте их с открытыми переломами, тем более что нередко комплексные переломы таза могут носить и открытый характер. Открытые переломы таза встречаются от 1 до 5% всех переломов и, по данным ряда авторов [34, 68, 73, 75, 76, 114 и др.], ведут к высокой смертности и резкому увеличению числа осложнений.

Для того чтобы мы смогли перейти к классификации переломов таза, считаю необходимым коротко остановиться на некоторых вопросах хирургической анатомии таза.

Источник