Смерть после перелома

При наличии у трупа переломов костей нередко приходится разрешать вопрос, нанесены ли данные повреждения живому человеку или трупу.кроскопическое исследование может дать ценные диагностические признаки для отличия прижизненного перелома от посмертного. Особенно трудной является дифференциальная диагностика повреждений, нанесенных в сроки, близкие ко времени наступления смерти.

Обращаясь к литературе по данному вопросу, мы видим, что еще 50 лет назад он изучался отечественными авторами (В. Зинович-Кащенжо, Н. А. Оболонский, К. И. Ангелов и С. А. Оликов).

Исследования этих авторов сводились главным образом к. определению наличия кровоизлияний в краях переломов костей и в трещинах, а также разрыва сосудов гаверсовых каналов с излиянием крови в костномозговое пространство. Что касается давности нанесенного повреждения, то указанные выше авторы не пришли к единому мнению и наблюдали разницу в прижизненных и посмертных переломах только начиная с 1—2 часов. К. И. Ангелов считал, что разницы в посмертном и прижизненном повреждении нет.

В последнее время этот вопрос не подвергался изучению.

Задача настоящего исследования — выявить признаки, отличающие прижизненные переломы трубчатых костей от посмертных в условиях эксперимента на животных.

Рис. 1. Стаз в сосуде гаверсова канала. Микрофото. Увеличение в 400 раз.

В качестве подопытных животных были взяты 32 кролика в возрасте от 2 месяцев до 3 лет весом от 600 г до 4 кг. Всего был поставлен 81 опыт, из них 39 опытов — прижизненные переломы конечностей (33 опыта производились под общим эфирным наркозом, 6 — без наркоза); 42 опыта относились к посмертным переломам костей конечностей.

Время, прошедшее от момента травмы до смерти, было 3—5 минут, затем 10, 15, 20, 25 минут, 1,2,3, часа и 2 суток. Посмертные переломы производились через 3—5 минут после наступления смерти, затем через 10, 15, 20, 25 минут, 1, 2, 3 часа и 2 суток. Удары наносили молотком или круглой железной палкой весом 200 г. На каждой лапке делали один перелом. Перед нанесением травмы лапку обертывали марлевой салфеткой с тонкой прослойкой ваты. Смерть животного наступала в результате травмы продолговатого и спинного мозга.

После фиксации в 10% растворе формалина кость декальцинировали в 14% растворе азотной кислоты и заливали в целлоидин. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином.

Прижизненные переломы трубчатых костей, полученные без наркоза и под наркозом, были закрытыми. Поврежденные конечности макроскопически характеризовались увеличением в объеме мягких тканей и кровоизлиянием в них. Переломы были оскольчатыми, концы отломков зубчатые, чаще заходили друг за друга, отмечались кровоизлияния в костный мозг с частичным размятием последнего. Интенсивность кровоизлияния в мягкие ткани и костный мозг возрастала с увеличением срока, прошедшего от момента нанесения травмы до смерти.

Микроскопически переломы характеризовались прижизненной реакцией в виде расширения капилляров и стаза крови в поврежденных участках костного мозга, слипания эритроцитов и отделением их от плазмы в области кровоизлияния (рис. 1). При нанесении травмы животному за 3 минуты до смерти мы наблюдали во всех опытах обширные кровоизлияния с явлениями слипания эритроцитов как на поверхности краев перелома, так и в глубине костно-мозгового канала. По мере увеличения срока, прошедшего от момента травмы до смерти, интенсивность кровоизлияний увеличивалась, к концу 2 суток оно имело вид густого слоя. При продолжительности жизни животного от 5 минут до 2 суток отек был ясно различим в половине изученных нами переломов (рис. 2). Расширение кровеносных сосудов и стаз наблюдались в 6 опытах в переломах сроком от 45 минут до 2 суток, чаще они отмечались в области костномозгового вещества, реже в области компактного вещества. В 20 опытах при продолжительности жизни животных после травмы от 5 минут до 2 суток на поверхности краев переломов находились костные осколки и обрывки мышечных волокон с явлениями набухания и исчезновением поперечной исчерченности. Надкостница иногда отслаивалась от кости и тогда в образовавшейся щели содержались единичные эритроциты. В поздние сроки (по истечении 1 и 2 суток) в 3 опытах мы наблюдали интенсивное кровоизлияние под надкостницу с увеличением количества клеток типа остеобластов во внутренних отделах последней. Разницы в характере прижизненных переломов, производимых без наркоза и под наркозом, отметить не удалось.

Рис. 2. Интенсивное кровоизлияние с явлениями слипания — эритроцитов и скопление отечной жидкости. Микрофото. Увеличение в 200 раз.

Посмертные переломы были закрытыми, за исключением одного, полученного через 45 минут после смерти. Мягкие ткани, окружающие костный перелом, полученный спустя 30 минут после смерти, представлялись бледными. При переломах, производимых на протяжении первых 30 минут после смерти, имелось сукровичное пропитывание мягких тканей. В области открытого перелома в глубоких мышцах, окружающих перелом, имелось кровоизлияние, что не наблюдалось в остальных опытах. Края костных отломков всюду были зубчатыми без кровоизлияния в костномозговой канал.

При микроскопическом исследовании в переломах сроком до 30 минут наблюдались небольшие кровоизлияния, без явления слипания эритроцитов.

В двух опытах из шести (в срок через 5 и 10 минут после наступления смерти) наблюдался отек, при этом он был менее выражен, чем в прижизненных переломах. После 30 минут и до 2 часов 30 минут (20 опытов) наблюдались только единичные эритроциты на поверхности краев перелома, в 9 опытах в глубине костномозгового канала были ясно различимы расширенные сосуды, заполненные свертками, состоящими из единичных, не склеенных между собой эритроцитов, лейкоцитов и волокон фибрина. В срок с 2 часов 30 минут и до одних суток (7 опытов) на поверхности краев перелома встречались единичные эритроциты. После одних суток с поверхности краев посмертного перелома эритроциты исчезают. В срок с 5 минут и до 2 суток у краев перелома мы наблюдали (в 20 опытах) костные осколки различной величины и обрывки мышечных волокон, без признаков набухания, с ясно выраженной поперечной исчерченностью.

Выводы

1. При микроскопическом исследовании важнейшим диагностическим признаком прижизненного перелома трубчатых костей в отличие от посмертного является реакция тканей, выражающаяся в расширении кровеносных сосудов на месте повреждения и в отеке ткани.
2. Наряду с реактивными изменениями при переломах образуется кровоизлияние, которое располагается как на поверхности излома, так и в глубине костномозгового канала и в окружающих мягких тканях.
3. В прижизненных переломах в ранние сроки после их возникновения на месте отслоившейся надкостницы обнаруживаются единичные эритроциты, в более поздние сроки (1—2 суток) отмечается интенсивное кровоизлияние под нее и признаки воспаления. В посмертных переломах надкостницы также иногда отслаивается,, но при этом; не наблюдается кровоизлияния и отсутствуют реактивные явления.
4. По комплексу изменений в области повреждения кости в некоторых случаях можно отличить прижизненный перелом от посмертного; наиболее отчетливо это различие выявляется после 30 минут, прошедших от момента травмы до смерти.