Сложный перелом с вывихом

Введение

В литературе описаны немногочисленные случаи перелома зубовидного отростка С2 позвонка в сочетании с переломом латеральных масс С1 позвонка и с атланто – аксиальным вывихом (). Как правило повреждения верхнешейных позвонков возникают вследствие падения с высоты, дорожно- транспортных происшествий, при суицидальных попытках (). Зачастую они сопрягаются с грубыми неврологическими нарушениями вплоть до тетраплегии и стволовых нарушений, в редких случаях повреждения позвоночника не сопровождаются поражением нервных структур и неврологическим дефицитом.

Задача лечения переломо – вывиха в сегменте С1-2 заключается в  правильной репозиции позвонков и обеспечении их адекватной фиксации.

Описаны  различные методы лечения данной травмы:  консервативное лечение, что заключалось во вправлении вывиха в скелетном вытяжении с последующим ношением жесткого головодержателя в течение нескольких месяцев. Описаны случаи закрытого вправления и длительной фиксации в галло – аппарате. Однако консервативные методы предполагают продолжительное выпадение пациента из привычного образа жизни вследствие вынужденного положения в скелетном вытяжении или в галло – аппарате. Тем более данные методы не обеспечивают идеальную репозицию и надежный спондилодез.

Суть хирургических методов лечения заключается в закрытой или открытой репозиции позвонков с последующим спондилодезом. Закрытое вправление позвонков выполняется так же в скелетоном вытяжении или в галло — аппарате. После достижения удовлетворительной репозиции выполняется следующий хирургический этап лечения – спондилодез. Из закрытых методов репозиции наиболее управляемым является репозиция в галло – аппарате под рентгенологическим контролем.

Редко применяется метод открытого вправления, что чревато возникновением новых неврологических нарушений. 

Сама хирургическая тактика так же разная – она может заключаться только в переднем спондилодезе, заднем спондилодезе, а также комбинированном доступе – передне – заднем спондилодезе. Выбор спондилодеза зависит от навыков врача, от характера травмы.

Наиболее надежным считается спондилодез 360 гр., что подразумевает фиксацию отломков зубовидного отростка и задних элементов или латеральных масс.

В нашем случае обсуждается метод лечения в виде вправления вывиха, сопоставления отломков и одномоментном передне – задним спондилодеза (360 гр).

 Описание случая

Пациент молодой человек  1992г.р., получил травму вследствие падения с высоты около 3 метров. Почувствовал резкую боль в шейном отделе позвоночника. Был доставлен в ближайшую больницу, где выполнена рентгенография шейного отдела позвоночника и выявлена переломо – вывих в атланто – аксиальном сочленении, перелом зубовидного отростка (РИС 1).  С целью дообследования и нейрохирургического лечения пациент переведен в нашу клинику.  Состояние при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычной окраски. Отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/70 мм рт. ст. ЧСС — 76 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Неврологический статус: В сознании, контактен, адекватен. Менингиальной симптоматики нет. Движения глаз в полном объёме. Зрачки по средней линии, равновеликие, фотореакция живая. Лицо симметричное. Чувствительность на лице не изменена. Глотание, фонация сохранены. Язык по средней линии. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно с двух сторон. Тазовые функции контролирует. Движения в шейном отделе позвоночника ограничены, болезненны. Сухожильные рефлексы D=S.

С целью уточнения соотношения костных структур со спинным мозгом и выявления очагов ушиба в спинном мозге выполненаМРТ шейного отдела позвоночника и кранио – вертебрального перехода.  Патологических изменений в спинном мозге не выявлено, между костными структурами и спинным мозгом сохраняется ликворное пространство.

При поступлении в клинику пациенту установлен галло – аппарат в условиях операционного, под рентгенологическим контролем выполнено вправление вывиха в сегменте С1-2 позвонков в галл-аппарате.   

На следующий день выполнено оперативное вмешательство – в положении лежа на спине в галло – аппарате выполнена фиксация зубовидного отростка С2 позвонка канюлированным винтом.

Вторым этапом пациент перевернут на живот в галло – аппарате, срединным разрезом осуществлен доступ к задним элементам С1-2 позвонков. Скелетированы задняя дуга С1 позвонка и дужка С2 позвонка, выполнена крючковая фиксация  С1-2 с установкой имплатана аутротрансплантата между после декортикации между задней дугой С1 и и остистым отростком С2. После зашивания раны пациент перевернут на спину и удален галло – аппарат.

Пациент активирован на следующий день в жестком головодержателе и выписан через 5 дней после оперативного вмешательства.

При контрольных КТ шейного отдела позвоночника через 1 месяц и через 3 месяца удовлетворительное стояние позвонков и металлоконструкции.

Обсуждение

В настоящей статье описывается случай хирургического лечения сложного  переломо – вывиха в атланто – аксиальном сочленении, что включает  перелом зубовидного отростка 3 тип оп Андерсен,  перелом латеральных масс С1 позвонка, вывих в атланто – аксиальном сочленении. Хирургическая тактика при данной патологии имеет явные преимущества перед консервативным лечением, так как обеспечивает точную репозицию, достоверную стабилизацию и раннюю активацию пациента. С этих соображений нами была предпринята хирургическая тактика лечения. 

При таких сложных переломо – вывихах хирургический метод предполагает закрытую или открытую репозицию структур позвоночника  с последующим спондилодезом (). Интраоперационный, открытый спондилодез в наркозе чревато неконтролируемым смещением костных отломков или структур и компрессией спинного мозга с последующими серьёзными осложнениями, поэтому существуют несколько способов закрытой репозиции. Наиболее консервативным является скелетное вытяжение, что требует нахождение пациента в вынужденном положении, лежа на спине несколько дней. Вторым методом является репозиция в галло – аппарате. Данный метод обеспечивает хорошую репоизицию в условиях рентгенологического контроля в полном сознании пациента, что позволяет избежать возможной компрессии нервных структур и позволяет выполнить надежную фиксацию после репозиции до нейрохирургического вмешательства.

В нашем случае была выбрана тактика репозиции в галло – аппрарате. На наш взгляд репозиция в условиях операционной при присутствии анестезиолога под ренетгенологическим контролем позволяет максимально безопасно выполнить сопоставление как отломков зубовидного отростка, так и атланто – аксиального комплекса, и при этом контролировать неврологический статус пациента. После достижения рентгенологически адекватной репозиции  голова фиксирована в соответствующем положении в галло – аппарате и выполнена КТ исследование, что подтверждает хорошую репозицию как зубовидного отростка так и атланото – аксиального комплекса.

Оперативное вмешательство – направленное на спондилодез, выполнено на следующий день в Галло аппарате. Зубовидный отросток фиксрован стандартным передним доступом с введением канюлированного винта. С целью фиксации атланто – аксиального комплекса некоторые авторы рекомендуют введение канюлированных винтов в латеральные массы. Однако в случае перелома латеральных масс, что наблюдалось в нашем случае, данные винты не обеспечивают должного спондилодеза, в связи с чем выполнялся задний спондилодез за дужки при помощи крючков.

Одномоментный передне – задний спондилодез в отличие от консервативной тактики способствует ранней реабилитации и быстрому возвращению пациента к нормальной жизни. При переломе зубовидного отростка и латеральных масс с атланто – аксиальной дислокацией оптимальным методом фиксации является задний спондилодез за остистые отростки при помощи крючков, что позволяет достичь адекватной фиксации с максимальным сохранением ротационных движений в кранио – цервикальной сочленении, в отличие от более травматичного окципито – цервикального спондилодеза.

Выводы и заключение

При переломо – вывихе в сегменте С0-С2 оптимальным является вправление вывиха и репозиция костных отломков в галло – аппарате в сознании пациента под рентгенологическим контролем. Это обеспечивает дозирование смещение костных структур под постоянным визуальным контролем с постоянной оценкой неврологического статуса пациента. После репозиции выполняется фиксация в галло – аппрате, что обеспечивает стабильность перед выполнением хирургического этапа.  Надежным считается спондилодез 360 градусов, что при сочетании перелома зубовидного отростка, латеральных масс и при вывихе в сегменте С1-2, достигается при помощи фиксации зубовидного отростка канюлированным винтом и задней фиксацией крючками С1-2.

Данная методика позволяет максимально быстро активизировать и реабилитировать пациента.