Склерозированная линия перелома

Раньше принято было устанавливать определенные сроки срастания переломов для каждой области; для ключицы — 3 недели, для ладьевидной кости — 4, большеберцовой — 8, бедра — 10 недель и т. д. В последнее время эти сроки увеличены до 3-4 месяцев, но основная ошибка, заключающаяся в самом установлении срока, остается, и перелом не срастающийся в этот срок, расценивается как несросшийся. В таких случаях меняют метод лечения: гипсовую повязку снимают, применяют тепло и массаж, поколачивание молотком, назначают аппарат для хождения и таким образом прекращают иммобилизацию. Это столь же нерационально, как вырывать с

корнем растение, не расцветшее в установленный срок, чтобы стимулировать затем его рост с помощью тепла и химикалий. Образование мозоли может быть медленным по естественным условиям или из-за неправильности лечения. Задержка на недели и даже на месяцы еще не означает, что срастание не наступит. Какое значение имеет разница в сроке, если перелом находится в состоянии срастания, хотя бы и замедленного? Основная задача лечения — обеспечить покой и полную иммобилизацию.

Медленное срастание

Если в течение первых недель линия перелома ясно видна, но нет расхождения отломков, вогнутости поверхностей перелома, декальцинации и склероза, положение нормально. Но при этом срастание может быть медленным. Вялость заживления зависит от типа перелома, кровоснабжения, возраста и конституции больного. Перелом срастется, если будет обеспечена достаточно длительная иммобилизация.

Запоздалое срастание

Неликвидированная подвижность отломков и вызываемая ею реактивная гиперемия обусловливают декальцинацию кости, вследствие чего линия перелома расширяется, образуя полость с неясно выраженными очертаниями; рекальцинации или склероза еще нет (рис. 3).

Склерозированная линия перелома

Рис. 3. Замедленное срастание.
Рентгенограмма через 6 месяцев после перелома ладьевидной кости обнаруживает декальцинацию и образование полости на месте перелома (1). После надлежащей иммобилизации перелом срастается (2).

Это пример запоздалого срастания. Восстановление целости кости еще не полное: промежуток между фрагментами заполнен грануляционной, но не рубцовой тканью. Главной целью лечения в таком случае является устранение подвижности отломков и их растяжения, явившихся причиной декальцинации. Перелом должен быть хорошо иммобилизован на несколько недель или месяцев, пока не произойдут рекальцинация и консолидация перелома.

Несрастание перелома

Если подвижность отломков не устранена, через несколько месяцев процесс переходит в III стадию. Щель между отломками может быть частично заполнена, но края перелома хорошо очерчены. Поверхности переломов относительно гладкие, и когда выявляется склероз костных отломков, битва проиграна: активность клеток прекращается, и несрастание можно считать установленным. Соединение отломков плотной рубцовой тканью и появление подобия синовиальной жидкости приводит к образованию ложного сустава. В таких случаях уже не имеет значенияпродолжительность иммобилизации, срастание кости никогда не наступят. Основной задачей лечения является удаление склерозированных тканей. При операции иссекают обескровленный рубец и уплотненную кость, чтобы обнажить васкуляризованную ткань, способную к стимулированию роста грануляций. Таким образом создаются условия, как при свежем переломе. Далее применяют иммобилизацию. Эта же цель может быть достигнута освежением костных поверхностей или сверлением фрагментов в различных направлениях через небольшой разрез. Еще лучше в этих целях произвести костнопластическую операцию, так как приготовление ложа устраняет склерозированную ткань, и использование трансплантата — несоприкосновение отломков. После любого вмешательства проводится тщательная иммобилизация.

——————————

Переломы костей и повреждения суставов

——————————

Есть в продаже порошок для зубов по лучшим ценам.

Источник

Механизм стрессового перелома

Остеопороз (как первичный, так и вторичный) — основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
«Стрессовый перелом» или усталостный перелом — общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
До 20% всех повреждений в спортивной медицине — стрессовые переломы
Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
Микропереломы трабекул, позднее — кортикального слоя
Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов — остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.

Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

Рентгенологическое исследование
МРТ
Радионуклидное исследование
КТ.

Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе

Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
Наиболее ценный ранний рентгенологический признак — реакция надкостницы
Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.

Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе

При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
края перелома закруглены и склерозированы
Отрицательные значения плотности — ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.

Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе

Очень высокая чувствительность
Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
В ранней стадии — незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
При двустороннем переломе крестца — признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.

Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе

Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
Часто — выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.

Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.

а-d Стрессовый перелом или усталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.

(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )

(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.

Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу

Клинические проявления

Типичные проявления:

Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
Постепенное нарастание симптомов
Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
Ухудшение при постоянной физической нагрузке
Улучшение в состоянии покоя
Остеопороз является важным этиологическим фактором.
Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.

Методы лечения усталостного перелома

Устранение физической нагрузки
Гипсовая лонгета
Обезболивающие препараты.

Течение и прогноз

Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.

Что хотел бы знать лечащий врач

Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом

Ключевые моменты в установлении точного диагноза — анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.

Остеоид- остеома

— Усиление болей в ночное время

— Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина

— Очаговое поражение, выраженный склероз

Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)

— Склеротическая структура изображения

— Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании

— Более распространенное поражение

— Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель

Остеомаляция

— Свободные зоны трансформации

— Позвоночник «игрока регби»

— Грубая структура кости

— Деформация длинных трубчатых костей

— Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)

Метастазы в кости

— Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом

Остеогенная саркома

— Обычно поражение метафиза

— Структура изображения «изъеденности молью»

— Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы

— Возможно определение треугольника Кодмана

Саркома Юинга

— Поражение диафизов длинных трубчатых костей

— Остеолитическая деструкция

Костный нарост голени

— Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью

— Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости

Советы и ошибки

Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.

Источник

Ранние осложнения.

Общие:

1. Травматический шок;

2. Острая кровопотеря;

3. Повреждения сосудов и нервов;

4. Жировая эмболия;

Местные:

1. Местный гнойный процесс с распространением по конечности;

2. Острый футлярный синдром;

Поздние осложнения.

1. Хронический посттравматический остеомиелит;

2. Нарушения заживления перелома

Нарушение заживления перелома, классификация, лечение.

Нарушения со стороны образования костной мозоли относятся к наиболее тяжелым осложнениям после травм опорно-двигательного аппарата и по данным разных авторов в 50-70% случаев являются причиной инвалидности пациентов. В связи с тем, что отмечается тенденция «утяжеления травм», увеличения количества несросшихся переломов и ложных суставов, решение проблемы нарушения регенерации костной ткани не только не утратило своей актуальности, но и приобретает важное государственное значение.

В большинстве случаев у всех соматически здоровых людей при любом повреждении кости и соблюдении необходимых условий должно наступить сращение костных отломков. Таким образом, преимущественное значение для заживления костной раны имеют местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушения образования костной мозоли являются:

1. Плохая репозиция отломков;

2. Многократные попытки устранения смещения отломков;

3. Кратковременная или часто прерываемая иммобилизация, необоснованная смена методов лечения;

4. Избыточное растяжение отломков на скелетном вытяжении или большое расстояние между ними после остеосинтеза;

5. Неправильное назначение физических упражнений в восстановительном периоде;

6. Интерпозиция мягких тканей;

7. Осложненное течение переломов (повреждение магистральных сосудов и нервов);

8. Нестабильный остеосинтез отломков;

9. Излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;

10. Раннее удаление металлического фиксатора после остеосинтеза;

11. Недостаточное кровоснабжение кости до перелома (шейка бедренной кости, ладьевидная кость кистевого сустава);

12. Нагноение в области перелома (открытые переломы, закрытые переломы после открытой репозиции и остеосинтеза).

Частота гнойных осложнений при лечении закрытых переломов не превышает 10%, а в случае открытых повреждений кости по данным литературы возрастает до 60 %.

Основными причинами развития гнойных осложнений являются:

1. Излишняя травматизация мягких тканей, местная или регионарная ишемия;

2. Неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;

3. Несоблюдение правил асептики во время операции;

4. Нестабильный остеосинтез или неполноценная иммобилизация конечности после открытой репозиции отломков;

5. Некроз кожных покровов над местом перелома;

6. Неэффективное дренирование послеоперационной раны.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, клинических и рентгенологических особенностей нарушение процесса репаративной регенерации классифицируют следующим образом:

1. Замедленная консолидация;

2. Несросшийся перелом;

3. Ложный сустав.

Как известно, итогом заживления перелома является образование вторичной костной мозоли. Этот процесс, с учетом локализации повреждения, проходит за определенный промежуток времени — средний срок сращения перелома. Для выявления нарушений со стороны процесса репаративной регенерации по окончании среднего срока образования вторичной костной мозоли необходимо прекратить гипсовую иммобилизацию (если она применялась) и осмотреть конечность. После клинического осмотра в обязательном порядке должна быть произведена рентгенограмма как минимум в двух проекциях. В ситуации, когда обнаружен хотя бы один из клинических и рентгенологических признаков перелома, можно говорить о нарушении заживления перелома и искать причину возникновения этой проблемы.

Замедленная консолидация перелома. Диагноз этой степени нарушения заживления перелома выставляется в случаях, когда за время, необходимое для образования костной мозоли, сращения перелома не произошло. Морфологическая структура тканей в зоне перелома не изменена. Определяется лишь задержка перехода хрящевой мозоли в костную или недостаточная минерализация первичной костной мозоли. Отмечается патологическая подвижность незначительная болезненность при осевой нагрузке в зоне перелома. На рентгенограмме сохраняется линия перелома и слабые признаки вторичной костной мозоли. В случае сохранения негативного воздействия патологических факторов замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом.

Несросшийся перелом. Эта степень нарушения образования костной мозоли обычно возникает через два средних срока, необходимых для заживления перелома. При морфологическом исследовании в зоне перелома можно отметить прослойки фиброзной и хрящевой ткани между отломками. Также наблюдается патологическая подвижность отломков на фоне более выраженного, чем при замедленной консолидации, болевого синдрома. На рентгенограммах отмечается слабо выраженная периостальная и межотломковая мозоли, сохраняется линия перелома. Обычно отмечается склероз, реже остеопороз концов костных фрагментов. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Ложный сустав. Крайняя степень нарушения заживления перелома, о которой обычно говорят по истечении утроенного среднего срока, необходимого для образования костной мозоли. Главной особенностью ложного сустава является наличие замыкательных пластинок, закрывающих костномозговые каналы отломков. Отмечается выраженный склероз костной ткани, концы костных фрагментов сглажены, между ними определяется щель. Эти признаки можно увидеть как при морфологическом исследовании, так и на рентгенограммах. Выявляемая патологическая подвижность отломков имеет разную степень выраженности в зависимости от вида ложного сустава. Болевой синдром минимален, а в ряде случаев может отсутствовать.

В зависимости от расстояния между костными фрагментами ложные суставы подразделяют на:

1. Тугие (щелевидные);

2. Болтающиеся (при дефектах костной ткани).

В зависимости от количества костного вещества, степени кровоснабжения в зоне перелома выделяют следующие типы ложного сустава:

1. Гипертрофический (гиперваскулярный) ложный сустав – концы костных фрагментов утолщены, склерозированы из-за гипертрофии костной ткани преимущественно за счет периостальной мозоли (обычно характерны для тугих ложных суставов);

2. Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия;

3. Некротический ложный сустав – распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров, встречаются на фоне заживления инфицированных переломов (составляют 10-15% от всех переломов).

Выбор методики лечения нарушений заживления переломов, в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов.

В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность.

Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.

Основные типы костных трансплантатов:

1. Аутоспонгиозный;

2. Аллоспонгиозный;

3. Аутокортикальный свободный;

4. Аллокортикальный свободный («вязанка» хвороста);

5. Аутокортикальный скользящий;

6. Аутосегментарный на сосудистой ножке (фрагмент малоберцовой кости)

Источник