Ситуационные задачи переломы челюстей

1. Одонтогенная флегмона левых подвисочной и крылонебной ямок.

2. Развитие флегмоны связано с нагноением гематомы в подвисочной ямке, возникшей после проведения туберальной анестезии. Быстрейшему нагноению гематомы могло способствовать применение больным согревающих компрессов.

3. В данном случае клинически можно исключить распространение гнойного процесса в височную область, так как там же определяется наличие воспалительного инфильтрата, пальпация безболезненна. Для исключения распространения воспалительного процесса в полость глазницы необходимо проверить симптом Вернадского: при надавливании на оба глазных яблока возникает боль, если ретробульбарная клетчатка поражена воспалением.

4. Необходимо выполнить два разреза: внутриротовой по переходной складке преддверия полости рта на уровне 26, 27, 28 зубов и внеротовой по переднему краю височной мышцы с наложением контрапертуры.

5. К основному заболеванию не относится выделение слюны с примесью гноя, которое может свидетельствовать о наличии у больного хронического паротита.
Эталон ответа к задаче №73

1. Одонтогенная флегмона дна полости рта.

2. Диагноз основывается на локализации воспалительного инфильтрата во всех клетчаточных пространствах дна полости рта (верхнего и нижнего).

3. Возможной причиной развития острого гнойного воспалительного процесса могло быть обострение хронического периодонтита 46, 47, 34, 35, 36 зубов, возникшее после переохлаждения.

4. Необходимо дополнительно провести рентгенологическое обследование для полного выявления всех очагов хронической одонтогенной инфекции. План лечения следующий: учитывая развитие затруднения дыхания по стенотическому типу перед проведением оперативного вмешательства, необходимо наложение трахеостомы или провести интубацию больного с привлечением врача эндоскописта. Затем проводится санация полости рта – удаление очагов хронической одонтогенной инфекции и вскрытие флегмоны. При вскрытии флегмоны необходимо провести ревизию всех клетчаточных пространств как выше, так и ниже челюстно-подъязычной мышцы и в области корня языка с последующим дренированием. В данном случае целесообразно использование раневого диализа. Назначая противовоспалительное лечение необходимо провести аллергологические пробы для выяснения того, какие антибиотики можно применять данному больному.

5. Учитывая непереносимость местных анестетиков, наложение трахеостомы целесообразно проводить под внутривенным наркозом или нейролептаналгезией. В дальнейшем возможно проведение ингаляционного наркоза через трахеостомическую трубку.
Эталон ответа к задаче №74

1. Одонтогенная флегмона правой поднижнечелюстной области. Обострение хронического гранулирующего периодонтита 45 зуба.

2. План лечения заключается в удалении причинного 45 зуба, вскрытии флегмоны. Больная госпитализируется в стационар для проведения местного и общего противовоспалительного лечения.

3. Под общим обезболиванием производится разрез в правой поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступя от него 1,5-2,0 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Лучше разрез ориентировать по ходу верхней шейной складки. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца с фасцией. Далее тупым путем, используя кровоостанавливающий зажим, распрепаровывается поверхностный листок собственной фасции шеи. Далее следует тупо пройти в поднижнечелюстную область. После вскрытия и ревизии полости гнойного очага, гной из раны отправляется на антибиотикограмму, в рану вводят резиновые или полихлорвиниловые перфорированные трубки. Накладывается повязка с «Левомеколем» или гипертоническим раствором.

4. Сверху – челюстно-подъязычная мышца, снизу – поверхностный листок собственной фасции шеи, под ним – подкожная мышца и фасция, подкожная клетчатка, кожа. Снаружи – внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Спереди и изнутри – переднее брюшко двубрюшной мышцы, сзади и изнутри – заднее брюшко двубрюшной мышцы.

5. Поднижнечелюстную слюнную железу, лимфатические узлы, лицевую артерию и вену, краевую ветвь лицевого нерва.
Эталон ответа к задаче №75

1. Флегмона подподбородочной области.

2. Диагноз флегмоны подподбородочной области поставлен на основании наличия разлитого, без четких границ, болезненного воспалительного инфильтрата, занимающего подподбородочную область. Симптомов изменения кожи: гиперемия, напряжение, в складку не собирается. Наличия симптома флюктуации.

3. Не достает сведений анамнестического характера: в связи с чем полгода назад появилось новообразование в подподбородочной области, какова динамика развития: характер роста, болезненность, кожные изменения. Не достает данных объективного обследования: наличие кариозных и разрушенных зубов, наличие деформаций костной ткани, свищевых ходов. Не достает данных рентгенологического обследования: наличие изменений костной ткани, которые клинически могут сопровождаться наличием воспалительного процесса.

4. Причиной развития флегмоны могло послужить:

а) обострение хронического лимфаденита подподбородочной области. При подозрении на лимфаденит необходимо выявить причину его развития;

б) нагноение эпидермальной кисты;

в) нагноение дермоидной кисты.

5. После выявления причины развития флегмоны необходимо определить лечебную тактику по устранению этой причины. При наличии какой-либо кисты в стадии нагноения, амелобластомы в стадии нагноения и др. необходимо снять острые воспалительные явления: вскрытие и лечение флегмоны. В дальнейшем уточнение диагноза и удаление кисты.
Эталон ответа к задаче №76

1. Карбункул верхней губы справа. Тромбофлебит глазничной и лицевой вен справа.

2. Отек век, экзофтальм – признаки воспаления ретробульбарной клетчатки. Тяж – симптом тромбофлебита лицевой вены, наличие на верхней губе гнойных стержней, свидетельствует о карбункуле.

3. Стационар.

4. Хирургическое – вскрытие карбункула, разрезы по ходу лицевой вены справа. Многокомпонентное комплексное лечение в отделении интенсивной терапии.

5. Операционное поле обрабатывают дважды спиртом, после проведения обезболивания (местное или общее), производят разрезы через центр карбункула (инфильтрата) и по ходу лицевой вены с учетом хода основных ветвей лицевого нерва. Расслаивая ткани москитом, тупо проходят в центр инфильтратов и по ходу угловой вены, удаляют гнойный экссудат, одномоментно удаляются и гнойно-некротические стержни. Гной из раны отправляют на бактериологический посев. Раны обильно промывают 3% раствором перекиси водорода и 0,5% раствором хлоргексидина, дренируют перчаточными дренажами, накладывают повязки с «Левомеколем» или гипертоническим раствором хлорида натрия.
Эталон ответа к задаче №77

1. Перелом правого мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением.

2. Клинические данные свидетельствуют о переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка: болезненная пальпация в области ветви, надавливание на подбородок вызывает боль в области мыщелкового отростка. Рентгенологическая картина диагноз подтверждает.

3. Наложение бимаксилярных назубных шин с зацепными петлями, с последующим проведением остеосинтеза правого мыщелкового отростка и фиксацией прикуса резиновой тягой.

4. Под общим обезболиванием, операционное поле обрабатывают дважды спиртом. Проводят разрез в правой зачелюстной области. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму, поверхностную фасцию шеи. Тупо расслаивая ткани, проходят к углу и задней поверхности ветви нижней челюсти справа. Рассекают сухожилие правой жевательной и медиальной крыловидной мышц, по заднему краю ветви нижней челюсти справа, скелетируют костные отломки, которые репонируют в правильное положение и фиксируют швом кости проволочной лигатурой или титановой пластиной на шурупы. После чего рана обильно промывается растворами антисептиков и послойно ушивается, на кожу шелком, оставляется перчаточный дренаж, накладывается асептическая повязка. Прикус фиксируют резиновой тягой.

5. Для составления плана лечения предшествующий консолидированный перелом нижней челюсти слева значения не имеет.
Эталон ответа к задаче №78

1. Острый передний двусторонний вывих нижней челюсти.

2. Рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях (на рентгенограммах, выполненных в боковых проекциях, будут четко определяется головки нижней челюсти, расположенные на передних скатах суставных бугорков, как справа, так и слева. Правая и левая суставные впадины будут свободны).

3. Необходимо провести вправление нижней челюсти и ее временную иммобилизацию пращевидной повязкой.

4. Метод Гиппократа. Врач обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов нижней челюсти больного (при их отсутствии на альвеолярные отростки) остальными четырьмя пальцами он охватывает вывихнутую нижнюю челюсть снизу. Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз, а остальными вверх (на подбородок) добиваться расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняя головки нижней челюсти вниз — несколько ниже уровня суставных бугорков. После этого челюсть плавно смещают назад. Возвращение головки в нормальное положение сопровождается характерным щелкающим звуком.

5. Метод Гиппократа — Ходоровича П.В. Провести анестезию по Берше-Дубову. Большие пальцы врача вводят в преддверие полости рта и накладывают на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов таким образом, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных ямках и упирались в передние края ветви нижней челюсти. Указательными пальцами охватывают углы, а остальными тело нижней челюсти. После устранения вывиха необходимо иммобилизовать нижнюю челюсть (на 10-15 дней) с помощью пращевидной повязки, либо стандартной пластмассовой пращей с эластическим вытяжением к головной шапочке.

Метод Блехман. Врач надавливает указательными пальцами на выступающие в преддверии полости рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз. Возникающие болевые импульсы приводят к рефлекторному расслаблению жевательных мышц. Вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

Метод Гершуни Ю.Д. Пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей определяют положение верхушек венечных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и вниз. Вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.
Эталон ответа к задаче №79

1. Перелом верхней челюсти по Ле-Фор II. (средний уровень).

2. Характерными признаками данного патологического состояния являются: кровоизлияния в области век и коньюктивы, симптомы «ступенек», разрушение верхнечелюстной пазухи и как следствие этого подкожная эмфизема, сдавление фрагментами подглазничного нерва, наружная пальпация, выявляющая подвижность фрагментов верхней челюсти, кровянистые выделения из носа.

3. Недостает данных рентгенографии (рентгенография придаточных пазух носа, полуаксиальный). КТ лицевого скелета.

4. Под местной анестезией с премедикацией ручная репозиция фрагментов верхней челюсти; наложение назубных двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией, для фиксации прикуса и с обязательным применением пращевидной повязки. Оперативное лечение с использованием спиц Киршнера по Макиенко (спицы проводятся через скуловую кость и верхнюю челюсть с обеих сторон), остеосинтез с использованием титановых минипластин и шурупов. Назначаются противовоспалительные, десенсибилизирующие, болеутоляющие средства, поливитамины. Консультация невропатолога.

5. Для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти значения не имеет.
Эталон ответа к задаче №80

1. Перелом левой скуловой кости со смещением.

2. Имеется три специфических признака для данного патологического состояния: парестезия кожи подглазничной области, ограничение открывания рта, симптом «ступеньки» по нижнеглазничному краю и по скуло-альвеолярному гребню.

3. Необходимо провести рентгенологическое исследование (рентгенография придаточных пазух носа, полуаксиальный). КТ лицевого скелета.

4. Репозиция скуловой кости одним из способов (наружный – крючком Лимберга или внутриротовой через гайморовую пазуху).

5. Для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти значения не имеет.
Эталон ответа к задаче №81

1. Предположительный диагноз – амелобластома нижней челюсти справа.

2. Диагноз ставится на основании данных клинического и рентгеноло-гического обследований.

3. Для уточнения диагноза необходимо гистологическое исследование – биопсия. Можно сделать КТ нижней челюсти. В плане лечения – резекция нижней челюсти справа в пределах здоровых тканей, с одномоментной костной пластикой.

4. Под общим обезболиванием, операционное поле обрабатывают дважды спиртом. Проводят широкий разрез в правой поднижнечелюстной области. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, платизму, поверхностную фасцию шеи. Тупо расслаивая ткани, проходят к телу нижней челюсти. Рассекают ткани по краю нижней челюсти, скелетируют тело нижней челюсти, визуализируют опухолевидное образование. Проводят резекцию нижней челюсти вместе с опухолью в пределах здоровых тканей нижней челюсти. Удаленный макропрепарат отправляют на гистологическое исследование.

Проводят разобщение полости рта и наружной раны, создавая ложе для трансплантата.

Проводят разрез в правой или левой подвздошной области длиной до 6.0 см рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы, подходят к гребню подвздошной кости, который скелетируют и откуда выпиливают аутотрансплантат нужного размера. Рана промывается растворами антисептиков и послойно ушивается, на кожу шелком, оставляют перчаточный дренаж, накладывают асептическую повязку.

Взятый аутотрансплантат адаптируют к костным отломкам нижней челюсти в области ее дефекта и фиксируют к ним с помощью титановых пластин и шурупов (фиксаторов с памятью формы, проволочного шва). Одномоментно фиксируют прикус резиновой тягой. В последующем рана промывается растворами антисептиков, послойно ушивается на кожу шелком, оставляется один или два перчаточных дренажа, накладывается асептическая повязка.

5. При правильном сборе анамнеза заболевания необходимо определить момент обнаружения жалоб на наличие новообразования и связь с предшествующими факторами, длительность существования и скорость нарастания симптомов, их динамика. Следует выяснить проводилось ли ранее лечение и какое. Из анамнеза жизни обращается внимание на наследственность заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности, неблагоприятные метеорологические условия, вредные привычки.
Эталон ответа к задаче №82

1. Частичная вторичная адентия верхней челюсти I класс по Кеннеди. Хронический гранулематозный периодонтит 11 зуба.

2. Отсутствие зубов: отсутствие одного зуба во фронтальном отделе, наличие ограниченных включенных дефектов зубных рядов, наличие концевых двусторонних или односторонних дефектов зубного ряда, отсутствие 3 зубов и более, полного отсутствия зубов, непереносимость съемных протезов.

Абсолютные противопоказания: хронические заболевания организма (туберкулез, ревматическая болезнь, сахарный диабет в стадии декомпенсации, стоматиты и др.), болезнь кроветворных органов, заболевание центральной и периферической нервной системы, злокачественные опухоли. Относительные противопоказания: генерализованный пародонтит, предраковые заболевания, заболевание височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, патологический прикус.

3. Общий анализ крови, кровь на сахар. Ортопантомография или компьютерная томография.

4. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, расширение канала с создание апикального уступа, пломбирование канала до верхушечного отверстия, восстановление анатомической формы пломбировочным материалом. Операция: резекция верхушки корня с гранулемэктомией.

5. Желательно изготовить коронки из керамики, металлокерамики или металлокомпозита, связывать между собой и с соседними зубами не следует, т.к. при достаточно выраженном альвеолярном отростке достаточно опоры на имплантат.
Эталон ответа к задаче №83

1. Частичная вторичная верхнечелюстная адентия IV класса по Кеннеди. Перфорация медиальной стенки корня 12 зуба. Хронический гранулирующий периодонтит 12 зуба.

2. План лечения: а) снять мостовидный протез, б) изготовить временный протез, в) удалить штифтовую вкладку из 12 зуба, г) эндодонтическое лечение 12 с закрытием перфорационного отверстия амальгамой или стеклоиономером, д) кюретаж костной ткани в области свища с остеопластикой, е) изготовление постоянного протеза.

3. Вкладку удаляют с помощью ультразвука или механическим выпиливанием.

4. Перфорационное отверстие закрыть следующим образом: а) обеспечить хороший доступ с помощью инструментального и химического расширения, б) коагулировать грануляционную ткань, в) антисептическая обработка, гемостаз, г) закрыть перфорационное отверстие стеклоиономерным цементом или амальгамой, д) обработка и пломбирование основного канала.

Кюретаж проводят в случае выведения пломбировочного материала за пределы перфорационного отверстия, необходимости внешнего закрытия перфорации.

5. Опорные зубы:13, 12 и 23. При наличии анатомических условий желательно изготовить керамические коронки на имплантатах.
Эталон ответа к задаче №84

1. Папиломатоз слизистой оболочки твердого неба. Полная вторичная верхнечелюстная адентия, частичная вторичная нижнечелюстная адентия I класса по Кеннеди.

2. Удалить папилломы можно под местным обезболиванием с помощью криодеструкции, лазерного выпаривания.

3. До хирургического вмешательства необходимо провести курс противогрибкового лечения слизистой оболочки протезного ложа: смазывание 10% «Нистатиновой» или «Левориновой» мазью, раствором Люголя в глицерине, полоскание 2% р-ром соды или 2% р-ром борной кислоты. Дезинфицировать протезы.

4. Изготовить новый съемный протез на верхнюю челюсть, базис которого необходимо металлизировать.

5. Использование специальных методов обработки съемных протезов: антисептические и очищающие таблетки («Корега», «Протефикс»), щетки, ультразвуковые ванночки, контейнеры для хранения съемных протезов.

перейти в каталог файлов