Симптомы перелома коленной чашечки
Из этой статьи вы узнаете: что такое перелом надколенника (коленной чашечки), как и по каким причинам он возникает. Его симптомы, методы и сроки лечения, последствия.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 15.07.2019
Дата обновления статьи: 16.01.2020
Содержание статьи:
- Механизм и причины данной травмы
- Виды переломов
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Методы лечения
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Переломом надколенника называют нарушение целостности круглой кости, расположенной на передней поверхности коленного сустава.
Здоровый надколенник
Иллюстрация перелома надколенника. Нажмите на фото для увеличения
Причиной перелома обычно являются удар или падение. Под влиянием силы, которая превышает прочность костной ткани, она разрушается и распадается на отдельные фрагменты.
Особая разновидность перелома – трещина надколенника:
- нарушение целостности кости при этой травме неполное;
- нет смещения отломков (отдельных частей кости, на которые она распадается после перелома) и явно выраженной щели между ними (диагностический признак перелома).
Сразу после падения или ушиба у пострадавшего появляется острая, резкая боль, колено быстро отекает, припухает. Наступать на ногу можно, но больно. Ходьба и любые активные движения в колене сильно ограничены (иначе боль усиливается до нестерпимой).
Такое повреждение надколенника – не редкость (по некоторым источникам – от 1,5 до 5 % от общего числа переломов), чаще его диагностируют:
- у людей старше 60 лет;
- у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни.
У женщин – в 2 раза реже, чем у мужчин.
Прогноз на выздоровление при переломе надколенника зависит от его тяжести – повреждения без смещения в 80 % случаев удается вылечить полностью. Тяжелые травмы со временем могут стать причиной артроза (при раздроблении и удалении надколенника) или омертвения костной ткани.
Лечением повреждений такого рода занимаются врач-травматолог, ортопед.
Механизм и причины данной травмы
Перелом возникает из-за травмы, которая может быть:
- Прямой (причина – падение на колени, удар о надколенник).
- Непрямой (причина – резкое и сильное сокращение бедренных мышц).
- Смешанной (разные комбинации 2 предыдущих травм).
Неудачное падение может стать причиной перелома надколенника
В результате:
- нарушается целостность костной ткани;
- появляются трещины в коленной чашечке (после удара незначительной силы);
- или она распадается на несколько отломков.
После удара отломки могут остаться на месте или сместиться (больше чем на 0,5 см друг от друга).
Серьезные травмы со смещением отломков обычно сопровождаются повреждением (разрывом) сухожилий четырехглавой мышцы бедра.
При незначительном ударе коленная чашечка не распадается, мышцы не разрываются, но может возникнуть трещина надколенника. Причины появления трещины те же, что и при переломе.
Виды переломов
Виды переломов надколенника:
- продольные (линия перелома проходит сверху вниз или снизу вверх, по длине коленной чашечки);
- поперечные (линия проходит горизонтально, по ширине кости);
- краевые (перелом отделяет от коленной чашечки край);
- оскольчатые (раздробление надколенника на несколько отломков).
Виды переломов надколенника
Если на коленном суставе нет открытой раны (а только гематома, отек) – повреждение считается закрытым. Если такая рана есть (иногда через нее видны отломки костей) – травма является открытой и может осложниться попаданием инфекции.
В зависимости от того, как близко расположены отломки, выделяют повреждения:
- Без смещения (отломки прилегают друг к другу).
- Со смещением (отломки смещены в стороны).
Характерные симптомы
Сразу после травмы, из-за которой происходит перелом, человек испытывает сильную, резкую боль, которая усиливается при надавливании на надколенник и при сгибании колена (до нестерпимой).
Перелом надколенника причиняет нестерпимую боль
Пострадавший может наступать на ногу (если травма не сопровождается смещением сломанных частей и разрывом сухожилий), однако ходить, поднимать прямую конечность или сгибать-разгибать колено ему очень больно.
Кроме боли и ограничений подвижности, у пострадавшего быстро появляются другие симптомы:
- отек;
- увеличение колена в объеме и ощущение распирания (из-за скопившейся в полости сустава крови, так как перелому сопутствует кровоизлияние из разорванных сосудов);
- гематома в месте травмы (кровоизлияние в околосуставные ткани).
Отек, увеличение колена в объеме, гематома (синяк) – симптомы перелома надколенника
Перелом надколенника со смещением сопровождается патологической подвижностью отломков, не так уж редко – крепитацией (хрустом тканей), определяется по хорошо заметной щели между отломками (при ощупывании).
При трещине надколенника при пальпации отломки костей не определяются, хруста нет. Возникает боль, отмечается отек тканей вокруг колена.
Какими осложнениями угрожает перелом:
- развитием артроза (при раздроблении чашечки);
- инфицированием раны (если перелом открытый);
- повторным смещением отломков (из-за неправильного совмещения во время лечения);
- аваскулярным некрозом костной ткани (отмирание, асептический процесс из-за нарушений кровоснабжения).
Диагностика
Предварительный диагноз устанавливают, исключая сходные по симптомам повреждения и патологии:
- Разрыв собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
- Травматический артрит (посттравматическое воспаление сустава).
- Препателлярный бурсит (воспаление околосуставной синовиальной сумки перед коленной чашечкой).
- Аномалия строения коленной чашечки (разделенный надколенник).
Характерный симптом при осмотре – щель между отломками (исключение – если человек сломал надколенник без смещения или в нем трещина).
Подтверждают диагноз по результатам:
- рентгенографии (чтобы определить разновидность перелома и его локализацию, снимки делают в 2 проекциях);
- МРТ (если рентгенография не информативна);
- пункции (извлекают из полости сустава скопившуюся кровь).
Рентгенограмма при переломе надколенника, боковая и прямая проекции
Методы лечения
От переломов надколенника можно вылечить полностью. Травмы без смещения и трещины лечатся консервативными методами, сложные раздробления – хирургическими способами.
Консервативные методы лечения одинаковы для перелома и трещины надколенника. Хирургические методы применяются только при переломе и раздроблении надколенника.
Первая помощь
Поскольку трещина или перелом появляются в результате травмы, пострадавшему нужно оказать первую помощь:
- Уложите человека на ровную поверхность.
- Приподнимите поврежденную ногу (чтобы уменьшить отек), подложив под голень валик из свернутого одеяла.
- Зафиксируйте коленный сустав шиной (если ногу можно разогнуть, не прилагая к этому усилий). Для шины можно взять любой длинный прямой предмет (зонт, палку), который прибинтовывают к наружной боковой поверхности ноги. Длина шины – от середины голени до середины бедра.
- Приложите к коленной чашечке колотый лед, сложенный в пакет и обернутый махровым полотенцем (в первые сутки – на 15 минут в течение каждого часа).
- Если перелом надколенника открытый – обработайте раны антисептиком (перекисью водорода или Хлоргексидином).
- При сильной, нестерпимой боли дайте пострадавшему таблетку обезболивающего средства (Дексалгин, Нимесулид, Кетанов).
- Вызовите бригаду «Скорой помощи» или доставьте пострадавшего в больницу.
Для уменьшения отека приподнимите ногу, подложив под голень валик
Наложите шину для фиксации коленного сустава
Чтобы избежать обморожения и повреждения нерва, оборачивайте лед в полотенце
Антисептик Хлоргексидин для обработки открытой раны
Ходить при переломе коленной чашки не рекомендуют – это может вызвать смещение отломков, а такие повреждения лечатся сложнее и дольше.
Консервативная терапия
Консервативными способами лечат трещины и переломы надколенника:
- если нет смещения отломков;
- если смещение есть, но щель между отломками не больше 0,5 см.
В этом случае:
- коленный сустав фиксируют гипсовой повязкой (на 2–3 недели), разрешая пациенту передвигаться на костылях;
- больному назначают обезболивающие, противовоспалительные средства (НПВС и анальгетики: Найз, Ибупрофен, Мелоксикам);
- препараты кальция (в уколах, таблетках): Кальций Д3 Никомед, Кальций Сандоз форте, Кальцемин.
После фиксации небольшого смещения гипсовой повязкой допустимо ходить на костылях
При подозрении на повреждение хрящей сустава применяют хондропротекторы (Румалон, Терафлекс, Дону), при нарушении целостности кожных покровов – рану промывают растворами антисептиков и выписывают больному антибиотики.
Поскольку такой перелом обычно сопровождается кровоизлиянием в полость сустава – делают пункцию (извлекают кровь), а в капсулу вводят гормональные препараты (Дипроспан, если есть такая необходимость).
Пункция коленного сустава для извлечения лишней жидкости
После снятия гипса, пациенту назначают восстановительную физиотерапию:
- Электрофорез с препаратами кальция.
- Магнитотерапию.
- Лазеротерапию.
- Массаж.
- Лечебную физкультуру (направлена на укрепление мышц бедра и восстановление подвижности сустава).
Виды восстановительной физиотерапии коленного сустава: 1 – магнитотерапия, 2 – электрофорез, 3 – лазеротерапия, 4 – массаж
При консервативном лечении на полное восстановление сломанного надколенника, всех функций колена и трудоспособности пациента уходит от 1,5 до 2 месяцев.
Хирургическое лечение
При раздроблении надколенника на несколько отломков или при смещении частей более чем на 5 мм, последствия травмы устраняют хирургическими методами:
| Вид операции | Как проходит |
|---|---|
Внутренняя фиксация отломков (показание – перелом надколенника со смещением) | На поверхности сустава делают надрез, приподнимают кожу и подкожную жировую клетчатку Удаляют остатки гематомы, мелкие отломки костей Крупные части стягивают проволокой, скобами или винтами Восстанавливают целостность сухожилий и связок коленного сустава |
Удаление надколенника (паллетэктомия, показание – раздробление кости) | На поверхности сустава делают надрез, приподнимают кожу и подкожную жировую клетчатку Частично или полностью удаляют раздробленный надколенник (если нет возможности сохранить 2/3 части коленной чашечки) Восстанавливают связки и сухожилия сустава (таким образом, чтобы они функционировали и обеспечивали подвижность сустава без надколенника) |
При внутренней фиксации надколенника крупные части стягивают проволокой, скобами или винтами
Вариант фиксации определяется типом перелома. Нажмите на фото для увеличения
После операции:
- на раневую поверхность (сшитый разрез) накладывают стерильную повязку, а ногу фиксируют гипсом или ортезом до срастания костей (за прогрессом наблюдают, делая рентгенографию);
- больному назначают медикаменты (антибиотики в профилактических целях, НПВС, препараты кальция);
- используют физиотерапию.
На полное восстановление функций сустава после операции уходит от 2 до 3 месяцев.
Восстановление подвижности
- Первый этап восстановления подвижности коленного сустава и укрепление мышц бедра начинают буквально с первых дней после травмы:
На 2–3 сутки ногу в гипсе напрягают и расслабляют, шевелят пальцами, делают вращательные движения стопой (чтобы вернуть мышцам чувствительность).
- Второй этап восстановления начинается после того, как снимут гипс. Нагрузку на мышцы конечности постепенно увеличивают, начиная с элементарных упражнений на растяжение мышц бедра.
Восстановление подвижности необходимо начинать как можно раньше
После того, как ослабнут болевые ощущения – конечность приподнимают над поверхностью кровати, задерживаясь в таком положении на несколько секунд (от 5 до 60, нагрузку увеличивают постепенно, выполняя упражнения по 2–3 раза в день).
После снятия гипса нагрузку на мышцы постепенно увеличивают
После сращения перелома начинается 3 этап реабилитации, больному разрешают:
- Подниматься по лестнице (боком, опираясь на костыли).
- Наращивать нагрузку, делая выпады, приседания, выполняя другие упражнения, способные вернуть суставу подвижность, а мышцам силу.
После сращения перелома начинается третий этап реабилитации
Примеры упражнений для коленного сустава (для восстановления подвижности и силы). Нажмите на фото для увеличения
Сроки восстановления зависят от тяжести перелома (в среднем – до 3 месяцев). Обычно начало того или иного периода реабилитации определяет лечащий врач (по результатам рентгенограмм).
Прогноз
Перелом коленной чашечки или надколенника – достаточно часто встречающаяся травма (от 1,5 до 5 % от всех переломов), которую чаще всего получают при падении или ударе о колено.
Прогноз зависит от тяжести травмы и сопутствующих повреждений:
- нарушение целостности надколенника без смещения частей кости и трещины излечиваются консервативными методами (в 80 % случаев);
- переломы со смещением лечат хирургическими способами (в 70 % случаев удается добиться хороших результатов в восстановлении функций надколенника и сустава).
На восстановление трудоспособности после консервативной терапии в среднем требуется от 1,5 до 2 месяцев, продолжительность реабилитации после хирургического вмешательства – около 3 месяцев (если травма осложнилась разрывом сухожилий четырехглавой мышцы бедра).
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Травматология. Национальное руководство. Котельников Г. П., Миронов С. П., ГЭОТАР-Медиа, 2017, стр. 228–290, стр. 400.
- Травматология и ортопедия. Кавалерский Г. М., Академия, 2005, стр. 335.
- Травматология и ортопедия. Смирнова Л. А., Высшая школа, 1984, стр. 188–190.
- Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. Анкин Л. Н., М.: Книга-плюс, 2002, стр. 287.
- Переломы надколенника и их лечение: учебно-методическое пособие. Загородний Н. В., Хиджазин В. Х., Абдулхабиров М. А., Солод Э. И., Футрык А. Б. 2017.
- Лечение больных с переломами надколенника: клинические рекомендации. Горин В. В., 2014.
Загрузка…
Источник
Надколенник — это кость в коленном суставе, которую в народе называют коленной чашечкой. Перелом надколенника чаще всего происходит вследствие прямой травмы этой кости и составляет 1-1,5% от общего числа переломов. Чаще происходит в активном возрасте (20-50 лет), у мужчин встречается вдвое чаще, чем у женщин.
При переломе коленной чашечки очень важно своевременно оказать медицинскую помощь и пройти полноценный курс реабилитации, иначе из-за неправильного сращения костей произойдет деформация сустава, что нарушит работу опорно-двигательного аппарата и повлечет все сопутствующие изменения в организме (нарушение осанки, сдавливание внутренних органов и т.д.), не говоря о снижении качества жизни.
Фото 1. Повреждение колена значительно ухудшает качество жизни. Источник: Flickr (Rais Data).
Анатомия и функция коленной чашечки
Наколенник является одной из сесамовидных костей, т.е. он находится внутри сустава и выполняет функцию блока, обеспечивая большую эффективность мышечной тяги.
В верхней части к надколеннику крепится сухожилие четырехглавой мышцы, которая представляет собой слияние мышц передней части бедра.
От нижней части отходит связка, которая соединяет надколенник с большой берцовой костью (основная кость голени).
В расслабленном состоянии коленная чашечка не плотно прилегает к суставу и немного плавает по его поверхности.
При сгибании колена сухожилие и связка натягиваются и надколенник попадает в специальную борозду между мыщелками бедренной кости. Таким образом многократно увеличивается натяжение сухожилия четырехглавой мышцы, что позволяет ей переносить бóльшие нагрузки.
Чтобы обеспечивать мягкое скольжение, внутренняя часть надколенника покрыта очень толстым слоем хряща (примерно 5 мм), ведь коленный сустав должен обеспечивать широкий диапазон движения и при этом выдерживать вес всего тела.
Причины и механизм перелома надколенника
Надколенник — это небольшая округлая косточка, поэтому сломать его сложнее, чем более длинные кости. Тем не менее, перелом колена может произойти в двух случаях:
- Падение или удар по согнутому колену, когда связки и сухожилия растягивают надколенник. Он становится наиболее хрупким и уязвимым и может расколоться.
- Чрезмерное натяжение сухожилий при костной слабости. В таком случае происходит разрыв наколенника.
Также в крайне редких случаях перелом возможен при размозжение колена вследствие крайне сильного давления (попадание конечности под пресс, придавливание бетонными изделиями и т.д.)
Обратите внимание! В международной классификации болезней (МКБ-10) перелом надколенника входит в категорию “Перелом костей голени, включая голеностопный сустав” и имеет код S82.0.
Виды переломов надколенника
Несмотря на то, что надколенник имеет небольшие размеры, существует много вариаций перелома. Это зависит от интенсивности воздействия на коленную чашечку, локализацию травмы, а также индивидуальное качество костей. Выделяют следующие виды переломов:
- горизонтальные (поперечные),
- вертикальные (продольные),
- многооскольчатые;
- с отрывом края;
- остеохондральные;
- без смещения;
- со смещением;
- закрытые;
- открытые.
Самый часто встречающийся вид перелома надколенника — горизонтальный, со смещением либо без. Если удар был очень интенсивным, то возможен многооскольчатый вариант. Вертикальный перелом образуется, если травма пришлась по краю надколенника, а не в центр коленного сустава. Если же причиной травмы стало чрезмерное натяжение сухожилий, обычно происходит отрыв нижнего края надколенника. Остеохондральный вариант встречается при сопутствующих заболеваниях костей и суставов.
Обратите внимание! В большинстве случаев травма колена носит закрытый характер, но при открытом переломе возникает серьезная угроза травмирования связочного аппарата и попадания инфекции в рану.
Признаки перелома коленной чашечки
Симптомы перелома надколенника весьма характерные и ярко выраженные. Они могут несколько отличаться в зависимости от сложности повреждение, но всегда имеют общие черты.
- Боль. Как и при любой травме, вследствие перелома коленной чашечки пострадавший ощущает сильную боль в месте повреждения. Болевые ощущения усиливаются при попытке согнуть колено, поднять ногу в бедре или перенести вес на больную ногу.
- Ограничение подвижности. Помимо того, что попытка сгибания коленного сустава сопровождается сильным болевым синдромом, двигательная функция вследствие перелома также нарушается. Из-за нарушения костно-связочного аппарата четырехглавой мышцы больной не может совершенно (или может, но с огромными усилиями) разогнуть ногу в колене.
- Отек. Вследствие травмы, в коленный сустав и прилегающую область начинают активно поступать лимфа и кровь из поврежденных сосудов, поэтому вокруг колена образуется отечность, иногда весьма внушительных размеров.
- Гемартроз. Данный термин означает кровоизлияние в сустав. При любом переломе происходит разрыв прилегающих кровеносных сосудов, но так как надколенник находится внутри сустава, то и кровь изливается в него. Постепенно кровью пропитываются все окружающие ткани и на поверхность кожи проступает синяк (не путать с гематомой). По мере заживления этот синяк может “стекать” вниз по ноге и в некоторых случаях может добраться до щиколотки.
- Деформация. При переломе надколенника со смещением, визуально заметно деформация коленного сустава. Части кости разъезжаются в разные стороны, кожа западает в образовавшиеся щели и сквозь кожу становится отчетливо видно осколки. Также при пальпации можно прощупать края осколков и их количество.
- Рана. При открытом переломе происходит разрыв мягких тканей и сильнейшее кровотечение. При этом нужно различать собственно открытый перелом, когда мягкие ткани разрывает сломанная кость, и просто глубокую рану, которая просто обнажает кость.
Это важно! Все симптомы не всегда встречаются одновременно, но если был случай травмы, после которого вы ощущаете боль и ограничения в подвижности сустава, необходимо незамедлительно обратиться к травматологу.
Первая помощь при подозрении на перелом колена
При травме колена единственное правильное решение — незамедлительно обратиться за помощью к специалистам. Даже если перелом представляет собой трещину кости, при неправильном и неконтролируемом ее сращивании может произойти деформация сустава, разрастание остеофитов, нарушение работы связочного аппарата, развитие артрита и так далее.
При подозрении на перелом надколенника необходимо сразу же обездвижить человека, желательно положить на ровную поверхность. Травмированную ногу, по возможности, нужно выпрямить. Место повреждения обложить льдом, завернутым в ткань, чтобы не вызвать обморожение мягких тканей.
Транспортировка пострадавшего несколько затруднена, так как ногу желательно держать выпрямленной. Если есть возможность обеспечить подходящие условия перевозки, можно самостоятельно доставить больного в травмпункт. Если таких условий нет, лучше дождаться карету скорой помощи, чтобы неаккуратной транспортировкой не ухудшить состояние пострадавшего.
Фото 2. Для транспортировки колено нужно не просто забинтовать, а примотать к твердой поверхности. Источник: Flickr (zidni mat).
Диагностика перелома надколенника
Основной способ диагностики любых переломов — это рентгенография.
При подозрении на перелом надколенника рентгенография проводиться в 2-х проекциях. Метод позволяет дифференцировать перелом от вывиха коленной чашечки, разрыва связок и сухожилий, артритов и аномалий развития коленного сустава.
В отдельных случаях сложных случаях может потребоваться МРТ колена.
Для диагностики гемартроза проводится пункция коленного сустава.
Лечение перелома колена
Лечение перелома коленной чашечки зависит степени повреждения и может реализовываться в двух направлениях: консервативном терапевтическом и с помощью хирургического вмешательства. Переломы могут быть стабильными (трещина в кости) и нестабильными, когда осколки кости уже разошлись либо склонны к смещению. Второй вариант — это прямое показание к операции.
Но независимо от методики лечения перелома, больному обязательно назначаются медикаментозное лечение: препараты на основе хондроитина, препараты кальция и витамин D3, нестероидные противовоспалительные препараты, обезболивающие.
Консервативное лечение
Методика применяется при переломах без смещения либо если расхождение между осколками достигает менее 0,5 мм.
В таком случае сращивание костей произойдет самостоятельно и необходимо всего лишь зафиксировать части надколенника в правильном положении и обеспечить необходимую иммобилизацию.
Для этого на травмированную конечность накладывают гипс или жесткий ортез сроком на 3-6 недель, в течение которых проводят регулярный рентген-контроль.
Хирургическое вмешательство
При переломе надколенника со смещением однозначно показана восстановительная операция. Самый распространенный метод сведения и фиксации осколков — операция Берже-Шультце, в ходе которой части надколенника фиксируют между собой с помощью винтов и металлических петель.
Если откололся небольшой кусочек кости, его могут просто извлечь из сустава. При отрыве небольшой части нижнего края надколенника (где крепится связка большеберцовой кости), этот осколок также могут удалить, а связку подшить целой кости. Лечение перелома со смещением может длиться от 6 до 12 недель.
Обратите внимание! Важно проследить, чтобы внутренняя поверхность надколенника оставалась гладкой, так как любые шероховатости будут повреждать коленный сустав и со временем приведут к артрозу, деформации и нарушению двигательной функции.
Реабилитация после перелома надколенника
После того как произошло сращивание частей кости и гипс снят, необходимо приступать к разработке коленного сустава. Реабилитационный период может занимать от 1 месяца до полугода. Выполнение всех предписаний лечащего врача и ответственное отношение к своему образу жизни — это залог скорого и успешного восстановления после перелома колена.
ЛФК
Основным осложнением перелома надколенника является атрофия четырехглавой мышцы и слабость связочного аппарата.
Разрабатывать конечность нужно постепенно, но методично.
Начинать лучше с пассивных упражнений: заводить здоровую ногу под больную и делать ею различные движения (сгибание-разгибание, вращение, движение вправо-влево).
Со временем можно нагружать травмированную ногу: приседания, ходьба на беговой дорожке, велотренажер. Когда надколенник и коленный сустав достаточно окрепнут, можно будет выполнять прыжки на одной ноге.
Обратите внимание! Важно понимать, что после травмы больного будут сопровождать боли в колене. Это может длится в течение нескольких месяцев, но в отдельных случаях болевой синдром остается на всю жизнь.
Массаж
Помимо курса ЛФК реабилитация после перелома коленной чашечки включает в себя методы физиотерапии: УВЧ, магнитотерапия, электрофорез, лечение ультразвуком и так далее. Также показан восстанавливающий массаж.
Кости и хрящи не имеют собственного питания и получают полезные вещества только из прилегающих тканей. Массаж усиливает прилив крови к месту воздействия (в данном случае — к колену) и обеспечивает более полное и качественное питание сустава, а значит, и более быстрое восстановление.
Диета
На период восстановления, а также в качестве профилактики переломов, больным показана диета, насыщенная белками, кальцием и витамином Д. Эти элементы находятся в рыбе и морепродуктах, в молочной продукции, в орехах и бобовых. В период лечения не стоит употреблять кофе и газированные напитки, так как они способствуют выведению кальция из организма.
Профилактика
Профилактические мероприятия, которые способны уберечь от травм касаются прежде всего соблюдения правил техники безопасности, использование средств индивидуальной защиты при занятиями спортом: например, наколенников.
Правильное питание и умеренные физические нагрузки способствуют укреплению костной ткани.
Источник