Симптомы непрямой нагрузки при переломах
Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков — преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) — непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.
Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 — m. temporalis; 2 — m. masseter; 3 — m. pterygoideus medialis; 4 — m. pterygoideus lateralis; 5 — m. geniohyoideus; 6 — m. digastricus; 7 — m. mylohyoideus; б) 1 — m. temporalis; 2 — m. digastricus; 3 — m. hyoglossus; 4 — os hyoideum; 5 — m. mylohyoideus
Классификация переломов нижней челюсти
Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).
Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.
По локализации.
— Переломы тела челюсти:
— с наличием зуба в щели перелома;
— с отсутствием зуба в щели перелома.
— Переломы ветви челюсти:
— собственно ветви;
— венечного отростка;
— мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.
По характеру перелома.
— без смещения отломков;
— со смещением отломков;
— линейные;
— оскольчатые.
Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара — то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти — односторонние или с двух сторон — двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные — реже, чем одиночные и двойные.
Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:
— переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
— переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
— переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).
Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви — в 33 %, угла — в 37 % и подбородка — в 5 %.
Механизм переломов нижней челюсти
Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.
.jpeg "Механизм переломов нижней челюсти (по Вассмунду)")
Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 — прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 — двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 — непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 — двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 — двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 — перелом ветви вследствие сжатия; 3 — перелом венечного отростка вследствие отрыва
Нижняя челюсть при ударе испытывает высокое напряжение в области наиболее изогнутых и тонких участков: мыщелковый отросток, угол челюсти, ментальное отверстие, клык. В этих «слабых» местах она ломается из-за перегиба. При этом прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой — если сила приложена на значительной площади костной ткани.
Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении — чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.
Причины смещения отломков
Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:
— сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
— продолжающегося действия приложенной силы;
— собственной тяжести отломка.
Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.
Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.
Клиническая картина переломов нижней челюсти
При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда — невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области
При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий — положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.
Варианты надавливания на нижнюю челюсть пальцем руки для определения локализации перелома — «симптом нагрузки»
Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.
Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.
Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).
Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.
Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 — перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и в сторону перелома; 2 — перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой — вниз и кнаружи; 3 — двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок — вниз и кзади; 4 — двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично — вниз (передний отдел)
Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров
Перкуссия зуба, находящегося в щели перелома, может быть болезненной.
Особый диагностический признак перелома тела нижней челюсти — образование гематомы не только в преддверии рта, но и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны.
Иногда в полости рта обнаруживается рваная рана слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубной промежуток, где проходит щель перелома.
Абсолютно достоверным признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Врач фиксирует предполагаемые отломки пальцами обеих рук в области основания челюсти и со стороны зубов. Далее осторожно производит покачивание отломков «на излом», при этом происходит нарушение целостности зубной дуги вследствие смещения отломков.
Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)
В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) — на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке
Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости
Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи
Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти
При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Возможно заинтересует:
Советуем прочитать:
Источник
1) умеренным
давлением спереди назад в подбородочном
отделе;
2)
давление в области углов нижней
челюсти по направлению к средней
линии;
3) давление в
области углов снизу вверх;
4) постукивание в
области подбородка.
Определение
болевой чувствительности кожи нижней
губы и подбородка при помощи
инъекционной иглы справа и слева:
если произошел разрыв нижнего
альвеолярного нерва, то болевая
чувствительность на стороне перелома
отсутствует.
Оценка
амплитуды движений нижней челюсти:
уменьшение амплитуды может быть
признаком перелома, а также девиация
в сторону от средней линии – в сторону
перелома.
ОСМОТР ПОЛОСТИ
РТА
Со стороны
преддверия полости рта может
определяться:
-гематома, локализация
которой соответствует месту перелома;
-можно
обнаружить разрыв слизистой оболочки
альвеолярного отростка, кровотечение;
-перкуссия
зубов, между которыми проходит щель
перелома, болезненна;
-одним
из достоверных признаков перелома
нижней челюсти является нарушение
прикуса;
-важное
диагностическое значение имеет симптом
патологической подвижности отломков,
который определяется бимануально:
указательные пальцы рук располагаются
на предполагаемых отломках, большими
пальцами охватывают тело нижней челюсти
снизу, при перемещении отломков в
различных плоскостях определяются их
подвижность и крепитация
Клинические
данные должны быть подтверждены
рентгенологически. Необходимо сделать
рентгенограммы в двух проекциях: прямой
и боковой Можно назначить ортопантомограмму,
которая позволяет проследить изменения
на всем протяжении нижней челюсти
При
переломах мыщелкового отростка ценную
информацию дает томограмма
височно-нижнечелюстного сустава
Таким
образом, на основании клинико-рентгенологических
данных ставится топический диагноз и
составляется план лечения.
Методы временной иммобилизации при переломах челюстей.
Лечение
переломов костей вообще и лицевого
скелета в частности начинается с оказания
первой медицинской помощи.После
проведения мероприятий направленных
на устранение кровотечения, асфиксии
и шока необходимо обеспечить транспортную
иммобилизацию костных отломков.
Транспортная
иммобилизация осуществляется вне
специализированного лечебного учреждения
или на месте происшествия, иногда в
порядке взаимопомощи. Своевременная
иммобилизация позволяет обеспечить не
только безболезненную эвакуацию
пострадавшего, но и в значительной
степени предотвратить развитие
воспалительных осложнений.
Для
транспортной иммобилизации при переломах
челюстей используют стандартные и
импровизированные повязки. Их задача:
прижать нижнюю челюсть к верхней и
удерживать в таком положении определенное
время.
Используемые
повязки:
1.
Стандартная транспортная повязка
состоит из опорной шапочки с тремя
парами резиновых петель на каждой
стороне и жесткой подбородочной пращи.
С внутренней поверхности петель
расположены матерчатые карманы для
ватных вкладышей – во избежание давления
на мягкие ткани в височной области.
Подбородочная праща выполняется
ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он
выступал за края пращи по всему периметру
и фиксируется к опорной шапочке резиновыми
кольцами.
В
зависимости от количества используемых
колец, подбородочная праща может
выполнять функцию давящей или
поддерживающей повязки. Использование
в качестве давящей повязке возможно
только при отсутствии угрозы асфиксии
и если оказываемое давление не приводит
к большему смещению отломков.
2.
Круговая бинтовая теменно-подбородочная
повязка: круговые туры бинта проходят
через подбородок и теменные кости.
3.
Подбородочная праща Померанцевой-Урбанской:
подбородочная часть повязки состоит
из нескольких слоев холста или бязи,
промежуточная- из широких резинок
(галантерейных) и периферическая часть
так же состоит из холста и снабжена
шнуровкой.
4.
Внеротовые шины-ложки с внеротовыми
стержнями используются при переломах
верхней челюсти и частичной адентии
нижней челюсти. Ложку, выполненную
марлевым вкладышем, прижимают к зубам
верхней челюсти и при помощи внеротовых
стержней крепят к голове больного с
помощью бинта или к стандартной опорной
шапочке.
Кроме
стандартных и импровизированных повязок
используют межчелюстное лигатурное
скрепление.
Для
межчелюстного лигатурного скрепления
необходимо наличие не менее двух прочно
стоящих зубов на нижней челюсти и,
соответственно, наличие зубов антагонистов.
Противопоказания:
-наличие угрозы
асфиксии,
-транспортировка
воздушным или водным путем,
-в
повязку не следует включать зубы, стоящие
в щели перелома и имеющие признаки
травматического периодонтита,
патологическую подвижность.
Используемые
материалы:
-проволока
бронзово-алюминевая 0,5 — 0,6 см. диаметром,
крампоны или иглодержатель, анатомический
пинцет, ножницы по металлу.
Выделяют следующие
способы наложения:
-простой,
-в виде восьмерки,
-по Айви.
При
простом способе конец лигатурной
проволоки проводят через межзубной
промежуток включаемого в повязку зуба,
охватывают с язычной стороны и выводят
через другой межзубной промежуток в
преддверие полости рта. На вестибулярной
стороне оба конца проволоки скручивают
между собой. При этом проволока плотно
охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру
точно так же фиксируют за соседний зуб.
Затем эти две проволоки скручивают
между собой, объединяя два зуба в одну
повязку. Аналогичную повязку накладывают
на зубы второго отломка и на зубы
антагонисты. Репонировав отломки,
прижимают нижнюю челюсть к верхней и
фиксируют в этом положении, скручивая
между собой концы проволоки на каждой
стороне поочередно. Концы проволоки
срезают ножницами и подгибают так, чтобы
она не травмировала слизистую оболочку
щеки и десны.
Скрепление
в виде восьмерки: оба конца лигатурной
проволоки проводят с вестибулярной
стороны на оральную, включая в повязку
сразу два зуба, затем возвращают концы
проволоки на вестибулярную сторону,
пропуская один конец над проволокой
охватывающей зубы, другой под ней. На
вестибулярной поверхности концы
проволоки скручивают между собой. Такую
же повязку накладывают на зубы второго
отломка и зубы антагонисты. Прикус
фиксируют, скручивая концы проволоки
на зубах верхней и нижней челюстях между
собой, излишек проволоки срезают и
подгибают.
По
Айви: проволоку изгибают в виде шпильки,
оставляя один конец длиннее другого на
1,5 см. и формируют на ее конце петлю. Оба
конца проволоки вводят в общий межзубной
промежуток между зубами, включаемыми
в повязку, с вестибулярной стороны на
оральную. Длинный конец проволоки
возвращают на вестибулярную сторону
через межзубной промежуток, расположенный
кзади от петли и пропускают через нее.
Короткий конец выводят через межзубной
промежуток кпереди от петли и скручивают
с длинным. Избыток проволоки срезают и
подкручивают так, чтобы он не травмировал
слизистую. Такую же повязку накладывают
на зубы второго отломка и зубы антагонисты.
Отломки репонируют и фиксируют прикус
проволокой, пропуская ее в петли
лигатурных повязок. Метод менее
травматичен и позволяет осмотреть
полость рта, не снимая всей конструкции,
а лишь срезав соединяющие лигатуры.
Межчелюстное
лигатурное скрепление может быть
осуществлено не более чем на 3-4 суток
из-за нагрузки на периодонт зубов,
включенных в повязку.
После
наложения транспортной иммобилизации
пострадавшие должны быть направлены в
специализированное лечебное учреждение.
В стационаре, после всестороннего
обследования больного, вырабатывается
план лечения и методы постоянной
иммобилизации.
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
ИММОБИЛИЗАЦИИ КОСТЕЙ ЛИЦА.
В
основе современных методов лечения
переломов костей лежит необходимость
создания оптимальных условий для
ускорения процессов репаративной
регенерации, обеспечивающих первичное
заживление костной раны. Для этого
необходимо:
-точное сопоставление
отломков
-приведение отломков
в положение плотного соприкосновения
-прочная
фиксация сопоставленных отломков на
весь период, необходимый для полного
сращения перелома.
-постепенное
включение функциональной нагрузки
после надежного закрепления отломков
Наиболее
полно отвечает современным требованиям
оперативный метод фиксации отломков –
остеосинтез, лишенный ряда недостатков,
присущих ортопедическим методам лечения.
Остеосинтез
– это хирургический метод лечения
переломов, направленный на прочное
соединение костных отломков при помощи
различных материалов.
В.А.
Дунаевским и соавт. (1973) было предложено
выделить прямой и непрямой остеосинтез.
Прямой
остеосинтез – предполагает рассечение
мягких тканей и обнажение костных
отломков с последующим вшиванием раны
наглухо.
Выделяют:
-внутрикостный
остеосинтез – штифты, стержни, спицы,
винты.
-накостный — круговые
лигатуры, клей, полумуфты.
-внутрикостно-накостный
костный шов, накостные пластинки, рамка
Павлова на шурупах, П-образные скобы,
химический остеосинтез быстротвердеющими
пластмассами, титановые минипластины
на шурупах.
Непрямой
остеосинтез – фиксирующее устройство
выходит через кожу или слизистую полости
рта. Скелетирование отломков проводится
редко.
Выделяют:
-внутрикостный
— спицы Киршнера, штифтовые внеротовые
аппараты с компрессией или без.
-накостный
— подвешивание нижней челюсти к верхней
или верхней челюсти к неповрежденным
костям лицевого скелета, круговые
лигатуры с использованием шин и протезов,
клеммовые внеротовые аппараты с
компрессионным устройством или без
него.
ПРЯМОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник