Симптом ступеньки при переломе нижней челюсти

Перелом нижней челюсти

Перелом нижней челюсти — нарушение ее целостности под влиянием механического воздействия — в мирное время встречается чаще, чем перелом других костей лицевого скелета. Переломы, возникшие в области патологического процесса, развитие которого привело к снижению механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, ретенированные зубы, опухоли), называют патологическими. Различают переломы без нарушения непрерывности нижнечелюстной дуги (перелом в области альвеолярного отростка, венечного отростка) и с ее нарушением.

Своеобразная форма нижней челюсти, напоминающая дугу, отдельные сегменты которой имеют различную толщину и величину изгиба, во многом определяет локализацию перелома. Чаще всего встречаются переломы в области угла, затем вблизи подподбородочного отверстия и мыщелкового отростка (рис. 42).

рис. 42 Локализация наиболее часто встречающихся переломов нижней челюсти

Нередко перелом нижней челюсти возникает одновременно в двух, трех и более местах. Перелом в зоне непосредственного приложения действующей извне силы называют прямым, а перелом, расположенный вдали от этой зоны, — непрямым, или отраженным. Типичным одиночным переломом нижней челюсти является перелом в области угла, а типичным двойным — прямой перелом вблизи подподбородочного отверстия и непрямой (отраженный) перелом в области основания мыщелкового отростка или угла на противоположной стороне. Тройные переломы обычно возникают при падении с высоты на подбородок. Помимо перелома челюсти, в подподбородочном отделе типичным для такого вида травмы является двусторонний перелом мыщелковых отростков. Обычно это внутрисуставные переломы или переломы с вывихом суставной головки.

Характер и степень смещения отломков зависят от следующих факторов: величины и направления силы, вызвавшей перелом, тяги мышц, прикрепляющихся к тому или иному отломку нижней челюсти, тяжести отломка (в меньшей степени) .

При переломе нижней челюсти в области угла больший отломок под влиянием силы, вызвавшей перелом, может смещаться кнутри. Одновременно под влиянием мышц, опускающих нижнюю челюсть, он смещается книзу (рис. 43).

рис. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти

В то же время малый отломок смещается кверху и кпереди за счет тяги собственно жевательной, внутренней крыловидной и височной мышц.

При переломах мыщелкового отростка смещение его суставной головки кнутри и кпереди вызвано тягой наружной крыловидной мышцы (рис. 44).

рис. 44 Типичное смещение отломков под влиянием тяги мышц при различных видах перелома нижней челюсти рис. 44_1

При двустороннем переломе в области подбородочных отверстии средний отломок под действием силы тяжести и тяги челюстно-подъязычной и подбородочно-подъязычной мышц смещается книзу и кзади.

Слизистая оболочка альвеолярного отростка плотно соединена с надкостницей, в силу чего легко рвется при переломе. В связи с этим практически все переломы нижней челюсти в пределах альвеолярного отростка являются открытыми, т. е. инфицированными. Переломы ветви нижней челюсти чаще бывают закрытыми. Однако следует помнить, что при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка острый край отломка может вызвать разрыв стенки наружного слухового прохода. Опасность развития инфекционно-воспалительного процесса в области перелома возрастает, если у пострадавшего имеется хронический отит.

Клиническая картина и диагностика. Основная жалоба пострадавшего—боль в области нижней челюсти, усиливающаяся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу. При переломе со смещением отломков больные не могут сомкнуть зубные ряды. При расспросе пострадавшего удается установить, что все эти субъективные ощущения проявились сразу же после травмы.

Злокачественные опухоли нижней челюсти

Во время обследования больного в первую очередь обращают на себя внимание изменение окраски кожных покровов в результате кровоизлияния, асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей. Пальпация в этом месте вызывает боль. Если локализация перечисленных симптомов соответствует месту приложения внешней силы, то их диагностическая ценность относительна, так как все они встречаются и при ушибе. Но если эти симптомы выявляются вдали от места воздействия внешней силы, на противоположной стороне нижней челюсти, их можно рассматривать как убедительное доказательство так называемого непрямого, или отраженного, перелома. У каждого больного с подозрением на перелом нижней челюсти следует тщательно пальпировать нижний край тела и задний край ветви челюсти на всем протяжении, чтобы не пропустить отраженного перелома. Пальпация зоны повреждения дает возможность выявить область перелома. Пальпацию нужно проводить очень осторожно, иногда кончиком пальца.

Абсолютное диагностическое значение при свежих переломах имеет симптом непрямой нагрузки или, как еще его называют, симптом отраженной боли. Выявляют этот симптом следующим образом. При подозрении на перелом в области ветви, угла или тела челюсти врач постукивает пальцем или надавливает на подбородок больного, что сопровождается появлением боли соответственно зоне локализации перелома. При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти врач одновременно надавливает на угол нижней челюсти справа и слева, как бы пытаясь сблизить их. Абсолютное диагностическое значение имеют также симптомы крепитации, патологической подвижности. Однако если наличие перелома уже не вызывает сомнений, лучше отказаться от проверки указанных симптомов, так как при этом можно нанести дополнительную травму тканям, причинить больному неоправданную боль. В случаях перелома челюсти в пределах зубного ряда при осмотре полости рта можно обнаружить разрыв десны с кровоизлиянием в окружающие мягкие ткани. Зуб, расположенный в области перелома, часто бывает подвижным, перкуссия его чаще вызывает появление боли.

Признаком перелома со •смещением отломков является нарушение прикуса. При двустороннем переломе в области подбородочных отверстий или углов средний отломок опускается и смещается кзади, что приводит к появлению у больного открытого прикуса — отсутствию контакта между фронтальными зубами. При переломе мыщелкового отростка со смещением отломков под влиянием тяти жевательных мышц коренные зубы верхней и нижней челюстей на стороне повреждения контактируют, тогда как на противоположной стороне такой контакт отсутствует. При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе со смещением отломков можно наблюдать появление характерного симптома ступеньки. При переломе со смещением отломков в пределах нижнечелюстного канала повреждается нижнелуночковый нерв. При этом у больного появляется онеменение половины нижней губы и подбородка.

При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка иногда наблюдается кровотечение из слухового прохода в результате повреждения его стенки острым краем отломка. У больных с подобными повреждениями открывание рта ограничено из-за болевой контрактуры жевательных мышц. Амплитуда бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону у них также ограничена в результате выключения функции наружной крыловидной мышцы.

Двусторонние переломы в области подбородочных отверстий с резким смещением отломков могут сопровождаться смещением языка кзади, что приводит к нарушению функции глотания, а при разрыве челюстно-подъязычной мышцы—функции дыхания.

Рентгенодиагностика проводится с целью подтвердить и документировать наличие перелома, определить характер смещения отломков, выявить сопутствующие патологические процессы в челюсти и уточнить отношение зуба к щели перелома. Для решения этих задач необходимо иметь рентгенограммы нижней челюсти минимум в двух проекциях — переднелицевой и боковой. Кроме того, при отдельных локализациях перелома для уточнения характера повреждения можно использовать рентгенограммы в специальной проекции и такие методы рентгенологического исследования, как томография и пантомография.

Источник

Переломы верхней челюсти у детей являются редким и тяжелым повреждением (рис. 148). Возникают они вследствие тяжелой множественной травмы и поэтому нередко сочетаются с переломами нижней челюсти. Переломы основания черепа и сотрясения мозга почти всегда сопутствуют переломам верхней челюсти. Тяжесть травмы обусловливает нахождение ребенка в первые дни после нее в реанимационном отделении. Это может задержать специализированную помощь, что способствует развитию осложнений, главным из которых следует считать проникновение инфекции в полость черепа и развитие травматического остеомиелита.

Линия слабости на верхней челюсти. а — тип Фор I; б — тип Фор II; в — тип Фор III.

Такие повреждения бывают в результате падения с высоты, при транспортной травме. Этот вид травмы у детей стал встречаться значительно чаще. Повреждения средней зоны лица могут сочетаться не только с черепно-мозговой травмой, переломами основания черепа, но и с переломами нижней челюсти, наружного носа, глазницы, скуловой кости и дуги.

Переломы верхней челюсти являются открытыми, так как возникают разрывы слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух. Чем больше выражено смещение отломков, тем величина разрывов больше.

§ Ле Фор I (перелом по нижнему уровню)– линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости. При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

§ Ле Фор II (перелом по среднему уровню) – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному шву до крыловидного отростка основной кости. Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

§ Ле Фор III (перелом по верхнему уровню) — линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости. Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т.е. отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа. Переломы по Ле Фор I I I, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т.е. открытой черепно-мозговой травмой.

Основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1. Повреждения (ушибы, гематомы, раны) мягких тканей головы и лица.

2. Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков).

3. Кровотечение из носа, полости рта и из ушей. Ликворрея (симптом двойного пятна).

4. Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5. Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области. Диплопия или двоение в глазах.

6. Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7. Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба), подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8. Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома) определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти. Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

9. Клиническая картина при переломах в/ч зависит от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III) определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т.д.

Признаки перелома основания черепа:

1. Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2. Чистый носовой платок, смоченный кровью, остается мягким, а смоченный ликвором – более жестким, как бы накрахмаленным.

3. Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна»).

4. Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Диагностика может быть затруднена из-за быстро развивающегося массивного отека. В этих случаях определяющим является рентгенологическое исследование. При травматических повреждениях в/ч производят Ro-граммы в следующих проекциях:

1) подбородочно-нососвой;

2) полуаксиальной или аксиальной;

3) боковой (обзорная ) Ro-грамма черепа;

Применяется также ортопантомограмма, для исследования передних отделов челюсти – панорамная Ro-графия, для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома – внутриротовые контактные Ro-граммы или вприкус, Ro-граммы твердого нёба вприкус.

Ранняя диагностика и своевременная репозиция отломков являются важными факторами профилактики бронхолегочной недостаточности, предупреждают усугубление течения черепно-мозговой травмы, шока, способствуют остановке кровотечения и распространению инфекции.

Переломы нижней челюсти преобладают у мальчиков старше 7 лет и обусловлены в основном бытовой травмой и неорганизованным спортивным досугом. Перелому способствуют положение и анатомическая форма нижней челюсти. По локализации на первом месте стоят одинарные переломы тела нижней челюсти (рис.2), на втором — переломы мыщелкового или мыщелковых отростков (отраженные), далее двойные и множественные. Продольные переломы ветви челюсти ипереломы

Если переломы происходят по типу «зеленой ветки», поднадкостнично или бывают неполными, типичные признаки перелома отсутствуют. Интенсивно нарастающий отек, гематомы, особенно в области дна рта, нарушают артикуляцию, вызывают слюнотечение, боль. Установить же типичные признаки перелома нижней челюсти (нарушения прикуса, функции, подвижность отломков) сложно. При осмотре ребенка необходимо тщательно выбрать и провести обезболивания.

При одинарных полных переломах тела нижней челюсти смещение отломков обусловлено его направлением, функцией жевательных мышц и размером фрагментов. Выраженность смещения увеличивается по мере удаления линии перелома от центральных резцов. Нарушение целости слизистой оболочки, подвижность или полный вывих зубов в линии перелома наблюдаются почти во всех случаях.

Рис.2 Травматический линейный перелом н/ч без смещения между 22 и 23 зубами

Рис.2-а Шина Вебера Шина Порта Шина Ванкевича

Рис. 2 – б стандартная шина Васильева шина Васильева фиксирует перелом н/ч.

Переломы в области угла челюсти встречаются реже, при них может не быть нарушений целости слизистой оболочки и смещения отломков. Гематома и коллатеральные отеки у таких детей выражены слабее, но функция нижней челюсти нарушена. Наблюдается дизокклюзия в области моляров на стороне повреждения. Смещение отломков возможно при расположении линии перелома позади жевательной мышцы.

Двойной перелом нижней челюсти сопровождается смещением отломков. Это может создавать условия для нарушения внешнего дыхания, вести к дислокационной асфиксии (западает корень языка), что опасно особенно у детей младшего возраста, когда беспокойное поведение, крик, плач способствуют одновременно ларингоспазму или усиленной экссудации слизи и обтурации ею трахеи. Прикус нарушен, слизистая оболочка травмирована на значительном протяжении, массивное кровотечение.

Переломы нижней челюсти более чем у половины детей сопровождаются черепно-мозговой травмой разной степени выраженности. Именно при переломах нижней челюсти черепно-мозговая травма остается недиагностированной, а ее последствия проявляются в пубертатном возрасте и причина их остается неустановленной.

К травмам мыщелкового отростка, которые нередко встречаются у детей, относится одинарный перелом мыщелкового отростка, когда сила воздействия приложена с противоположной стороны или травма происходит в области подбородка.

Поднадкостничные переломы этой локализации встречаются очень часто, не имеют выраженной клинической картины и если своевременно не диагностированы, то в конце первой недели у ребенка появляются резкая боль и отек в области кожных покровов ниже козелка уха, иногда инфильтрат, ограничение движения нижней челюсти, девиация.

При двустороннем полном переломе этой локализации отмечается дизокклюзия в результате смещения нижней челюсти кзади, и контакт зубов верхней и нижней челюстей имеется только на последних зубах; клинически выражена сагиттальная щель (открытый прикус). У детей при этом виде перелома может произойти вывих головки нижней челюсти и сместиться кпереди, кзади, внутрь и кнаружи. Варианты переломов мыщелкового отростка многообразны. Переломы мыщелкового отростка нередко сочетаются с повреждением мягкотканных структур ВНЧС.

Клиническая картина травмы одного мыщелкового отростка характеризуется болью, ограничением открывания рта, нарушением окклюзии; латеральным сдвигом нижней челюсти, отсутствием движения ВНЧС. Пальпаторно четко выражены ограничение и боль при боковых движениях челюсти в сторону, противоположную травмированной. Двустороннее повреждение характеризуется дизокклюзией по типу открытого прикуса со смещением челюсти кзади и ограничением ее движения. Возможна деформация заднего края ветви (определяется при пальпации). Подвижность головок (пальпаторно) не выражена.

Вывих ВНЧС. Непосредственной причиной такого вывиха может быть травма или чрезмерно широкое раскрывание рта при крике, рвоте, удалении зуба или других врачебных манипуляциях. Врожденное или приобретенное несовершенство связок и суставной капсулы способствует вывиху.

Различают травматические и привычные вывихи, хотя строгое их разграничение не всегда возможно. Вывих может быть полным и неполным (подвывих), односторонним или двусторонним. В зависимости от направления, в котором сместилась головка нижней челюсти, различают передний, боковой и задний вывихи. У детей чаще всего наблюдается передний вывих. Наиболее тяжело протекает задний вывих, который у детей может быть при переломе основания черепа.

При переднем вывихе рот широко открыт, ребенок не может самостоятельно его закрыть. При пальпации обнаруживаются выход головок нижней челюсти из ямок и смещение их вперед. Вывих нижней челюсти проявляется смещением головки из суставной ямки без самостоятельной экскурсии в нее.

При вывихах наблюдаются растяжение связочного аппарата и смещение диска. Это бывает при астеничном общем развитии ребенка и рассматривается как дисфункция ВНЧС; наблюдается также при диспропорциях роста элементов сустава (мягкотканных и костных).

При двусторонних вывихах больные предъявляют жалобы на невозможность закрыть рот, жевать, глотать, разговаривать. Внешне нижняя челюсть смещена книзу, щеки натянуты, отмечается слюнотечение; в области суставных ямок — западение.

Для вывихов ВНЧС наиболее характерны дизокклюзия по типу открытого прикуса, смещение нижней челюсти вперед без размаха движений; боль выражена слабо.

Патологические переломы. В отличие от травматического перелома это нарушение целости кости, измененной каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом. Наиболее частой причиной таких переломов челюстей являются новообразования костей, реже хронические остеомиелиты.

Изображение височно-нижнечелюстного сустава можно получить при укладке головы больного для снимков пирамид по Шюллеру.

Переломы скуловой кости не бывают изолированными. Мощная скуловая кость, как правило, не ломается, а внедряется в верхнечелюстную пазуху, разрушая ее переднюю стенку. Этот вид повреждения рассматривают как сочетанный или множественный скулочелюстной перелом. Перелом расценивается как открытый, так как костные фрагменты свободно сообщаются с внешней средой через верхнечелюстную пазуху. Переломы скуловой дуги чаще всего бывают закрытыми. Абсолютным признаком такого повреждения является нарушение движений нижней челюсти вследствие механического препятствия, созданного отломками дуги для движений венечного отростка.

Источник