Сила удара для перелома ребер

Обычно эксперты оценивают силу удара очень приблизительно как «большую» или «небольшую». Указанный вывод эксперта иногда вызывает возражения юристов (следователя, адвоката, членов суда) полагающих, что такая формулировка выводов не является научно обоснованной и носит житейский, бытовой характер.

Следует признать, что указанная оценка силы удара является не только приблизительной, но и весьма субъективной, что снижает ее доказательное значение.

Анализ работ судебных медиков, изучавших различные аспекты механизма и условия возникновения повреждений при действии тупым предметов, позволяют выделить четыре степени силы удара тупыми предметами:

1) Небольшая сила удара – до 160 Ньютонов;
2) Значительная сила удара – от 160 до 1960 Н;
3) Большая сила удара – от 1960 до 4900 Н;
4) Очень большая сила удара – более 4900 Н.

Такая градация произведена с учетом данных о силе ударов, вызывающих различные повреждения. Наиболее подробно среди различных повреждений изучены условия возникновения переломов костей черепа и некоторых других костей скелета. Значительно хуже, а то и вообще не изученными в этом отношении являются повреждения внутренних органов, что затрудняет оценку силы ударов, причинивших их повреждения.

Сила удара не является единственным фактором, определяющим возникновение и величину повреждений. Многие авторы убедительно показали, что, например, повреждения костей черепа определяются не только силой удара, но и формой черепа, толщиной его костей, направлением удара, размерами ударяющей поверхности тупого предмета, временем (быстротой) удара и рядом других факторов. В этой связи взятый отдельно от всех других факторов показатель силы удара неизбежно приобретает только ориентировочное значение.

Повреждения, которые соответствуют различными показателями силы удара тупыми предметами:

— При небольшой силе удара – до 156,9 Н образуются такие повреждения, как кровоподтеки без размозжения мышечной ткани;
— При силе удара более 156,9 Н образуются локальные разрывы и размозжения мышечной ткани. Такие повреждения являются пограничными между ударами небольшой силы, о которой можно говорить лишь при небольших размерах этих повреждений, и ударами значительной силы, о которой и должен быть сделан вывод при всех более крупных повреждениях.

О значительной силе удара свидетельствует образование размозжение подкожной жировой клетчатки и отслоение кожи, что происходит при силе удара более 196 Н.

При еще большей силе удара (более 313 Н) образуются повреждения внеорганных магистральных сосудов.

Среди повреждений, возникающих при ударах большой силы, следует назвать вдавленные переломы, образующие при ударе по голове с силой от 1960 до 4901 Н предметом с ограниченной ударяющей поверхностью.

По данным С.Л. Корсакова, переломы костей свода черепа в виде трещины внутренней костной пластинки (начало образования перелома) возникают при ударах с силой от 2186 до 2657 Н. При ударах головой о тупой широкий предмет начало появления трещин отмечается при ударах с силой свыше 3121,5 Н.

Сила удара, необходимая для возникновения переломов костей основания черепа, установлена рядом авторов. Так, единичные трещины в передней черепной ямке при ударах лобно-теменной областью головы о широкий тупой предмет возникают при силе удара 3922 Н. Появление единичных трещин в задней черепной ямке при тех же условиях травмы отмечается при силе удара 4217 Н.

Средняя величина силы, необходимой для более значительных переломов костей передней черепной ямки, составляет 4805,4 Н.

Дальнейшее увеличение повреждений основания черепа происходит при нанесении ударов с очень большой силой. Например, при ударах лобно-теменной областью головы о широкий предмет с силой от 5511 до 6962,9 Н переломы (трещины) возникающие в передней черепной ямке, распространяются в среднюю черепную ямку. При силе ударов от 7257,1 до 10689,6 Н наряду с трещинами костей свода черепа возникают переломы костей основания не только передней и средней, но и задней черепной ямки.

Можно также отметить, что при ударах по голове предметом с небольшой ударяющей поверхностью с силой 5884,2 Н возникают дырчатые переломы без дополнительных трещин.

Переломы нескольких ребер и грудины возникают при ударах, нанесенных с большой или очень большой силой. По данным Г.С. Бачу и соавт. При нанесении из положения стоя и ударе передней поверхностью грудной клетки о деревянный брусок шириной 6 см в экспериментах на трупах в зависимости от места удара и его силы образуются следующие переломы:

— при ударе ниже мечевидного отростка до 3471,6 Н образуются симметричные переломы 8-10, 11-12 ребер;
— при ударе областью мечевидного отростка с силой 3471,6-4050,2 Н образуются двухсторонние переломы 6-9 ребер;
— при ударе областью тела грудины с силой 5786,1-7012,0 Н образуются переломы 3-7 ребер и переломы грудины на уровне 2-4 ребер;
— при ударе областью рукоятки грудины с силой 5688,0-6943,3 Н образуются переломы 2-5 ребер, перелом грудины на уровне 2-3 ребер, т.е. в месте перехода рукоятки в тело грудины.

Приведенные данные не касаются повреждений внутренних органов. Тем не менее, некоторое представление о силе ударов, приводящих к повреждениям этих органов, они могут дать. Например, при ушибах головного мозга без повреждения кости свода черепа и основания черепа сила удара, причинившего ушиб мозга, должна быть меньше минимальной силы, необходимой для возникновения переломов. При этом нужно учитывать механизм травмы (удар по голове или головой о тупой предмет), место приложения силы, размер ударяющей поверхности тупого предмета и т.д. В зависимости от этих условий, а также в зависимости от особенностей повреждений головного мозга (у живых людей – и от тяжести ушиба) сила удара при отсутствии повреждений костей свода и основания черепа может быть значительной или большой.

Следует учитывать, что сила удара кулаком мужчины, даже не занимающегося физической работой, может быть более 5000 – 6000 Н, в связи с чем при ударе кулаком могут возникать повреждения оболочек и вещества головного мозга, причем при ударах в область лица и быстром наступлении смерти потерпевшего повреждения мягких тканей лица могут и не возникнуть (особенно при ударах в область подбородка). При этом могут возникнуть лишь небольшие кровоподтеки, поверхностные небольшие ушибленные раны или ссадины.

Вопрос о силе удара, приводящего к повреждению крупных органов грудной и брюшной полостей, требует дальнейшего изучения. Однако, учитывая закрытость этих органов, их топографию и особенности повреждений (от кровоизлияний до разрывов размозжений), следует по- видимому, оценивать силу ударов, необходимую для их повреждений, в зависимости от обширности этих повреждений, по меньшей мере как значительную или большую. Очевидно, что при очень больших грубых повреждениях речь может идти только об очень большой силе удара.

Приведенные данные, несмотря на их неполноту и отсутствие конкретных показателей силы, при которой образуются повреждения внутренних органов, позволяют оценить предлагаемую схему силы ударов тупым предметом как вполне приемлемую и убедительную. Эта схема позволяет судебно-медицинскую эксперту не только давать приблизительную словесную оценку силы удара тупым предметом, причинившим повреждение, но и подкрепить эту оценку количественными показателями ее величины в ньютонах. Это придаст выводу эксперта достоверность и убедительность, причем определение величины силы в интервалах ее показателей не умаляет вывода эксперта, но делает его научно обоснованным и объективным.

Разрушающая нагрузка для длинных трубчатых костей

Вид внешнего воздействия	Кости
	Бедренная		Большеберцовая		Плечевая
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
Поперечный изгиб средней трети (Н)	3903±77,5	3177±114,7	3804±121,6	3108±74	3060±176	2236±117
Компрессия верхнего метафизарного отдела (Н)	11390±265	9737±560	9168±150	7060±52	6060±196	4480±225
Компрессия нижнего метафизарного отдела в передне-заднем направлении (Н)	12280±304	11493±304	9224±618	7492±228	9659±560	6011±450
Удар тупогранным предметом (20º) (Дж) в средней трети	70,6±5	43,32±4	56,32±6	4,74±0,8	—	—
Удар тупогранным предметом (45º) (Дж) в средней трети	162,6±6	147,0±5	148,4±3	128,3±6	—	—
Кручение (Дж)	165,8±7	143,5±7	—	—	—	—

Источник

Травмы грудной клетки с одинаковой частотой встречаются как среди мужчин, так и среди женщин. Вследствие ДТП, падения с высоты или простого удара может возникнуть перелом или ушиб ребер. Иногда причиной может стать удар по грудной клетке, часто подобная травма имеет криминальный характер. Грань между понятиями «ушиба» или «перелома» довольно тонкая. Ведь симптомы, как и механизмы повреждения в большинстве случаев одинаковые. Даже опытный врач только на основании осмотра не всегда сможет поставить точный диагноз. Оценить состояние костных структур можно после проведения рентгенографии, а иногда компьютерной томографии. Чтобы не пропустить перелом ребер, выбрать правильную тактику лечения необходимо всем пациентам с травмами грудной клетки проводить данное исследование.

Немного о строении

Ребра являются плоскими длинными и плоскими костями, они защищают органы грудной клетки от повреждений. Всего человек имеет 12 пар ребер, которые имеют свое название, но не отличаются строением. Исключение составляет лишь первое. Первые семь пар носят название истинных, поскольку крепятся к грудине. С восьмого по десятую пару ребра называются ложными, поскольку их хрящ крепится к вышележащему. Одиннадцатая и двенадцатая пара называются ложными, их конец свободно заканчивается в мышцах спины.

Крепится ребро головкой к грудным позвонкам, которые имеют полуямки для них. За головкой следует шейка, после которой находится бугорок, он крепится при помощи сустава к поперечному отростку. Далее ребро имеет тело, оно плоское, сверху край закруглен, а внизу проходит бороздка ребра на всем протяжении. В бороздке находится сосудисто-нервный пучок.

Судить о степени тяжести травмы по размерам или интенсивности синяка неверно. Поверхностные, неглубокие ушибы могут сопровождаться большими гематомами вследствие разрыва мелких сосудов. В то же время при серьезных переломах на коже изменений может и не быть. Если повреждаются крупные сосуды, кровь скапливается в перикарде, плевральной полости.

Причины травм

Отличить ушиб от перелома ребра, учитывая только механизм травмы, невозможно. Ведь причины повреждений в большинстве случаев одни и те же. С толку может сбить и то, что ушиб может болеть в некоторых случаях сильнее, чем перелом. Единственной особенностью является сила удара и особенности костной ткани. Чтобы возник перелом ребер, травма должна быть серьезной, ушиб же может проявляться вследствие небольших повреждений. При переломе сила воздействия на костную ткань должна быть больше сопротивления ребра.

К основным причинам травм грудной клетки относят:

ДТП – наиболее распространенная причина перелома или ушиба ребер. Как правило, целостность костей нарушается вследствие серьезных аварий, столкновения машин, часто наблюдается повреждение внутренних органов, сочетанные переломы. Травму человек может получить, когда сбит автомобилем или в результате падения от удара об автомобиль. Ушибы возникают при небольших происшествиях: резком торможении, ударе об руль;
падения с высоты приводят к переломам ребер, причем ломается сразу несколько костей. Переломы при падении с высоты носят множественный характер. Состояние пациента в таких случаях всегда тяжелое, его необходимо срочно госпитализировать в больницу. Если высота была небольшой или человек упал с высоты собственного роста, в большинстве случаев наблюдается только повреждение мягких тканей. Однако последнее встречается не всегда, если кости хрупкие или человек в возрасте, перелома не избежать;
переломы, ушибы, трещины ребер могут возникнуть вследствие прямого удара в грудную клетку, например, во время драк или на производстве;
люди, которые занимаются спортом, единоборствами, предпочитают активный отдых входят в группу повышенного риска.

Проявления

Клиническая картина при ушибах и переломах ребер довольно похожа, но в то же время симптомы могут несколько отличаться. Не всегда удается распознать перелом ребра без дополнительных методов исследования.

Следующие проявления являются общими для травм грудной клетки:

боль в месте травмы может свидетельствовать как о переломе, так и о повреждении мягких тканей;
одышка и поверхностное дыхание возникают вследствие ограничения подвижности грудной клетки, поскольку любые движения приводят к усилению боли;
поврежденный участок отекает, появляется покраснение кожи;
через несколько минут начинает формироваться синяк вследствие разрыва кровеносных сосудов;
движения грудной клеткой резко болезненны. Наклоны, глубокий вдох, чихание или кашель приводят к усилению неприятных ощущений;
пациент придерживает место травмы, тем самым ограничивая подвижность ребер. В состоянии покоя боль уменьшается.

Вышеупомянутые симптомы в той или иной степени встречаются и во время переломов, и при ушибах ребер. Отличается лишь степень выраженности проявлений. Если целостность костей нарушена, состояние пациента тяжелое, существует риск повреждения внутренних органов. При ушибах опасности для жизни человека нет. Основной жалобой будет боль в месте травмы, что усиливается при движениях.

Особенности клинической картины при переломах ребер

Болевой синдром при переломах выражен сильнее. Отломки кости травмируют мышцы, нервные волокна, также возможно повреждение плевры. В месте удара возникает отечность, формирование синяка необязательно, в некоторых случаях происходит внутреннее кровоизлияние в околосердечную сумку, плевральную полость. Дыхание становится частым и поверхностным, может наблюдаться акроцианоз (синюшность кончика носа, ушей, пальцев). Если фрагмент ребра повреждает легкое, возникает кровохарканье, одышка усиливается. Первая помощь в таком случае должна быть оказана незамедлительно.

При осмотре грудная клетка становится несимметричной, визуально можно заметить выпирание осколков. При пальпации врач определяет нарушение целостности кости, возможно смещение отломков. Характерным признаком перелома ребер является крепитация. Во время прощупывания поврежденного участка возникает своеобразный хруст, вследствие трения осколков друг о друга. Крепитацию можно услышать во время аускультации грудной клетки, она проявляется характерным щелчком.

Симптомы при ушибе ребер

Боль возникает в момент травмы, со временем немного уменьшается, но может длиться до месяца. Резкие движения, наклоны сопровождаются ухудшением самочувствия. В месте травмы развивается отек, при повреждении поверхностных сосудов возникает синяк, который может иметь значительные размеры.

При пальпации определяется значительная припухлость, боль усиливается при надавливании на поврежденный участок. Ребра имеют нормальное расположение, визуально дефектов, выпячиваний не наблюдается. Грудная клетка в месте травмы отстает в акте дыхания, при пальпации сохраняет свою ригидность.

Диагностика

Как определить, ушиб или перелом ребра возник у человека вследствие травмы? Очень просто. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. На снимках врач определяет наличие перелома, степень смещения отломков. В зависимости от результатов назначается соответствующее лечение.

Рентгенограмма должна быть выполнена в нескольких проекциях. В зависимости от места травмы выбирают наиболее оптимальное расположение больного. Чтобы костная ткань была лучше видна, рекомендуют задержать дыхание.

Признаки перелома ребер:

на снимке определяется линия перелома;
наличие костных осколков;
смещение фрагмента ребер по длине или ширине;
на обзорной рентгенограмме можно определить скопление воздуха или жидкости в плевральной полости.

Если вышеперечисленные признаки отсутствуют, у пациента наблюдается ушиб ребер. В некоторых ситуациях врач может назначить дополнительные методы исследования: компьютерную томографию, УЗИ брюшной и плевральной полости. Дополнительные методики требуются тогда, когда на снимке признаков перелома нет, но симптомы указывают на обратное.

Лечение

Тактика ведения больных с переломами и ушибами значительно отличается. При нарушении целостности костей главной задачей является сопоставление отломков и надежная фиксация. Если консервативным путем это сделать не удалось, показана операция. В лечении ушибов важную роль играет адекватное обезболивание, симптоматическая терапия.

Тактика ведения больных с ушибами грудной клетки

Пред началом лечения необходимо удостовериться, что целостность ребер не нарушена, внутренние органы не пострадали. После проведения дополнительных методов исследования можно переходить непосредственно к лечению.

Основные задачи, которые стоят перед врачом при ушибе ребер:

адекватное обезболивание;
снижение отека;
ускорение рассасывания синяка;
восстановление движений грудной клетки в полном объеме.

Сразу после травмы к месту ушиба рекомендовано приложить холодный предмет. Это может быть лед, охлажденные продукты, влажный компресс. Как результат происходит спазм сосудов, уменьшается отек, кровоизлияние.

Обратите внимание! Слишком долго держать лед на поврежденном участке запрещено. Это приводит к переохлаждению тканей. Необходимо делать небольшие перерывы каждые 10-15 минут. Предмет из холодильника обязательно должен быть завернут в полотенце или ткань.

Выбор метода обезболивания зависит от выраженности симптомов. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным средствам. Наиболее эффективными являются Диклофенак, Мелоксикам, Напроксен, Олфен. Препараты имеют несколько форм выпуска. Врач может назначить применение таблетированных или инъекционных средств с мазями и гелями. Если болевой синдром выражен умеренно, достаточно использовать обезболивающие средства в виде мазей. При тяжелых повреждениях показан пероральный прием (таблетки).

На протяжении всего периода лечения необходимо придерживаться щадящего режима. Нагружать грудную клетку запрещено, однако, дыхательная гимнастика, являющаяся профилактикой застойной пневмонии, является обязательной и должна выполняться ежедневно. В дальнейшем при уменьшении болевого синдрома рекомендовано использовать мази, что ускоряют процесс рассасывания синяка (Гепариновая мазь, Индовазин, Лиотон, Синяк офф). Некоторые из препаратов имеют противовоспалительное, разогревающее действие. Процесс восстановления при ушибах ребер занимает от нескольких недель до месяца.

Лечение переломов ребер

Что делать, если нарушена целостность кости? В таком случае только обезболивания недостаточно. Необходимо сопоставить и зафиксировать костные отломки.

Единичные переломы без смещения лечатся консервативно. Гипс на сегодняшний день не используется, также противопоказано использование увязывания или тугих повязок. Подобные мероприятия способны стать причиной развития застойной пневмонии. На протяжении первых дней после получения травмы показан постельный режим.

Поскольку болевой синдром выражен сильнее, чем при ушибе, нестероидные противовоспалительные средства не всегда помогают. Предпочтение отдают новокаиновой блокаде. Применяются нестероидные противовоспалительные средства в виде уколов или капельниц. Как при ушибе, так и при переломе показано использование витаминов группы В, поскольку страдают межреберные нервы. В отличие от ушиба ускорить сращение перелома позволят препараты кальция, дополнительно показаны местные противовоспалительные средства.

Если перелом многооскольчатый, наблюдаются серьезные нарушения внутренних органов или консервативно сопоставить фрагменты не удалось, необходимо хирургическое вмешательство. Процедура носит название остеосинтеза. Костные осколки фиксируются с помощью пластин, винтов в зависимости от типа повреждения.

При наличии осложнений проводится пункция для удаления жидкости или воздуха с плевральной полости. Процедура проводится под рентгеновским контролем.

Восстановление

Период реабилитации при ушибе и переломе ребер отличается только по длительности. В первом случае уже через 2-3 дня можно посещать физиопроцедуры. При переломе первые несколько недель запрещены любые упражнения и физическая нагрузка. Дыхательная гимнастика выполняется с первых дней после получения травмы, в остром периоде в щадящем режиме. Чтобы образовалась костная мозоль, необходимо время. Слишком ранняя нагрузка может привести к повторному смещению отломков. Полное восстановление работоспособности зависит от вида и степени тяжести перелома, в среднем занимает до 1 месяца. При ушибе период реабилитации длится не больше 3 недель.

Чтобы быстрее вернуться к прежнему образу жизни, необходимо придерживаться нескольких правил:

практически сразу после получения травмы пострадавшему показана дыхательная гимнастика. На протяжении длительного времени дыхание было поверхностным, не вся ткань легких была задействована в газообмене. Чтобы предотвратить застойные явления, нужно регулярно выполнять специальные упражнения: глубоко дышать на протяжении минуты, надувать воздушные шарики или дуть через трубочку в воду. Гимнастика позволит устранить явления застоя, поспособствует дренажу мокроты;
после образования костной мозоли двигательный режим можно расширять. К упражнениям добавляются наклоны туловища в разные стороны, вращательные движения.
питание должно быть разнообразным, включать достаточное количество овощей, фруктов, продуктов, содержащих кальций.
массаж показан в период восстановления. После процедуры улучшается кровообращение, уменьшается отечность тканей.
дополнительно врач назначает физиопроцедуры: ультразвук, магнитотерапию, электрофорез, согревание.

Физиопроцедуры показаны через несколько дней после травмы при переломе ребер и сразу при ушибе. Усиливая кровоток в тканях, они ускоряют сращение перелома и образование костной мозоли.

При соблюдении рекомендаций врача и отсутствии самолечения травма грудной клетки проходит быстрее. Стоит помнить, что боль пройдет не сразу, а спустя некоторое время. Главное, после получения травмы вовремя обратиться к врачу и пройти диагностику с целью установления диагноза.

Смотрите также:

Источник