Швы на открытом переломе
.jpg)
Лечение пострадавших с открытыми переломами в стационаре основывается на принципах неотложной хирургии. Прежде всего, проводятся мероприятия по выведению больного из состояния шока, частое при этих повреждениях. При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке.
Оптимальным сроком оперативного вмешательства являются первые часы (6—8 ч) после повреждения. Чем раньше произведена первичная обработка раны, тем меньше возможности развития инфекции. Производят туалет окружности раны, кожу очищают 0,5—1°7о раствором нашатырного спирта или бензином, волосы сбривают не менее чем на 10 см от краев раны, после чего смазывают йодной настойкой или другими антисептиками. Изолируют операционное поле стерильным бельем.
Применять жгут при первичной хирургической обработке раны не следует, кроме абсолютных показаний (ранение магистральных артерий). Главным в профилактике раневых инфекционyых осложнений считается удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для размножения микробов (рис. 253). Экономно иссекают рану в пределах здоровых тканей. На стопе, лице, ладонной поверхности кисти кожу не иссекают. Подкожную жировую клетчатку иссекают более радикально. Иссечение поврежденного апоневроза и фасции производят двумя полуовальными разрезами. Апоневроз рассекают в продольном направлении для лучшего доступа к глубоко лежащим тканям. Особо важным моментом операции является удаление размозженных, некротических участков мышечной ткани. При иссечении мышц жизнеспособность их определяется по характеру окраски, кровоточивости, сократимости.
Рис. 253. Схема первичной хирургической обработки раны. а—рассечение раны; б—экономное иссечение кожи; в — иссечение нежизнеспособны мягких тканей г—удаление свободных костных фрагментов; д — вид обработанной раны; е — разгрузочные насечки.
При хирургической обработке костей удаляют только свободно лежащие мелкие осколки, не связанные с надкостницей.
Загрязненные средние и крупные отломки обрабатывают антисептиками, антибиотиками, скусывают загрязненные участки. Удалять свободно лежащие средние и крупные отломки будет ошибкой, это может привести к образованию дефекта кости, укорочению конечности и образованию ложного сустава. Производят тщательный гемостаз раны.
Швы на фасцию не накладывают. По окончании операции окружность раны инфильтрируют антибиотиками.
Логическим завершением первичной хирургической обработки раны является наложение первичных швов. Решение о зашивании раны наглухо должно приниматься только при полной уверенности в том, что это не вызовет опасных инфекционных осложнений. Глухой первичный шов не следует накладывать при нарушенном кровообращении в связи с повреждением магистральных сосудов конечностей, с особой осторожностью надо отнестись к наложению глухого шва при обширных, размозженных загрязненных ранах с отслойкой тканей. Следует также воздержаться от глухого первичного шва после поздней хирургической обработки раны, если до оперативного вмешательства не производилась антибактериальная терапия. При наложении глухого шва после первичной хирургической обработки при обширных повреждениях, загрязнении в целях профилактики развития раневых инфекционных осложнений рекомендуются дренирование раны и постоянная аспирация раневого экссудата. Обнадеживающие результаты дает постоянное орошение раны через ирригаторы.
В случае больших дефектов кожи при обширных повреждениях возникают трудности при зашивании кожной раны из-за натяжения и плохой адаптации краев раны. Это может привести к некрозу лоскута над раной, обнажению кости. В таких случаях производят послабляющие разрезы, по сторонам от краев раны, что может предупредить некроз кожи, или производят первичную кожную пластику. После ушивания раны для постоянного оттока скапливающейся крови и раневого секрета в ране оставляют тонкие резиновые дренажи.
Если первичные швы не наложены после операции, следует иметь в виду, что оставление раны открытой является временным. Швы, наложенные через 3—5 сут после операции, получили название первично-отсроченных. Их накладывают до развития в ране грануляции, при отсутствии признаков раневой инфекции, при общем удовлетворительном состоянии пострадавшего.
Швы, которые накладывают в сроки от 7 до 14 дней, когда уже появится грануляционная ткань и отторгнутся некротические ткани, получили название ранних вторичных (рис. 254, а). Их накладывают без иссечения грануляций, лигатуры проводят под грануляционной тканью, края раны хорошо сближаются, так как еще не образовалась грубая рубцовая ткань.
Рис. 254. Виды вторичных швов. а — вторичные ранние швы; 6 — вторичные поздние швы.
Иногда раневой процесс протекает длительно. К этому времени в ране образуются обширные грануляции и грубая рубцовая ткань. Подвижность краев раны резко ограничивается и сблизить их трудно. Поэтому приходится иссекать грануляционную и рубцовую ткань, превращая рану в «свежую», и ушивать. Швы, накладываемые в сроки от 2 нед и больше, называются поздними вторичными (рис. 254, б).
Основным противопоказанием для всех видов вторичных швов являются клинические признаки острого гнойного воспаления и тяжелое состояние пострадавшего.
Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Эти мероприятия имеют своей целью не только создать покой поврежденным тканям и способствовать профилактике развития инфекции, но создать максимально благоприятные условия для консолидации перелома. Для этого, как и при закрытых переломах, применяются гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез.
Каждый из методов лечения открытых переломов имеет свои показания. Показания к остеосинтезу погружными металлическими конструкциями должны быть строго ограниченными. Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязненных ранах, обширных и размозженных повреждениях. Наличие шока, кровотечения являются также противопоказанием к остеосинтезу. Необоснованное расширение показаний к первичному остеосинтезу может привести к тяжелым раневым инфекционным осложнениям.
После улучшения состояния пострадавшего и заживления раны мягких тканей при неудовлетворительном стоянии костных отломков производится отсроченный остеосинтез. Перспективным методом лечения открытых и инфицированных переломов является применение компрессионно-дистракционных аппаратов. Использование этого метода дает ряд преимуществ, так как в зоне перелома отсутствуют металлические конструкции, что уменьшает риск развития инфекции. Создается стабильная фиксация отломков и возможность постоянного контроля раны.
Однако до последнего времени гипсовая повязка и скелетное вытяжение не утратили своих позиций. Несмотря на ряд недостатков иммобилизации гипсовой повязкой: образование пролежней, трудности контроля за состоянием раны, этот вид иммобилизации имеет и неоспоримые преимущества, а именно удобства ухода за больным и транспортировки, а при наложении окончатой гипсовой повязки и возможность наблюдения за раной. Скелетное вытяжение при лечении открытых переломов имеет некоторые преимущества, заключающиеся в возможности постоянного контроля за раневым процессом, а также в возможности коррекции стояния отломков кости.
Методом выбора профилактики раневой инфекции является сочетание хирургического метода лечения раны с антибиотикотерапией. При этом следует, помнить, что антибиотики являются средством временного подавления инфекции, а не средством, с помощью кот.орого можно заменить операцию, в том числе и первичную хирургическую обработку раны.
Профилактическое действие антибиотиков проявляется более отчетливо, когда их вводят в ближайшее время после повреждения и в ткани, непосредственно примыкающие к ране. Так, во время операции первичной хирургической обработки раны в конце ее производится обкалывание стенок и дна раны антибиотиками, что обеспечивает их высокую концентрацию в области перелома.
В целях профилактики скопления раневого отделяемого и распространения инфекции по показаниям устанавливают ирригаторные трубки для постоянного орошения раны (антибиотиками, антисептиками) и аспирации раневого отделяемого. В тех случаях, когда угроза развития раневой инфекции велика, после обширных размозженных повреждений целесообразно внутривенное введение антибиотиков. В последнее время для лечения посттравматического остеомиелита с успехом применяют внутриартериальное введение антибиотиков.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей. Захарова Г.Н., Топилина Н.П. Библиотека практического врача. Москва. Медицина. 1974 год.
Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии
Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.
Прочитать о докторе подробнее
Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.
Прочитать о докторе подробнее
Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.
Прочитать о докторе подробнее
Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук
Прочитать о докторе подробнее
Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.
Прочитать о докторе подробнее
Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Первичный шов
Завершающим и последним этапом первичной хирургической обработки открытого перелома является восстановление целости кожи. Оно представляет собой логический результат первоначальной предпосылки — превращения открытого перелома в закрытый (М. Гарлицкий, 1957).
Попытки применения первичного шва кожной раны предпринимались еще в середине прошлого столетия (Folkman, 1860). Friedrich (1898) теоретически обосновал наиболее благоприятные сроки первичной обработки и наложения швов.
Несмотря на то что Brohman (1901), Trendelenburg (1906) и другие авторы, произведя первичное иссечение ран с последующим наложением на них швов при открытых переломах, получали хорошие результаты, в 1916 г. первичный шов подвергли критике и почти перестали применять. Однако распространенный открытый метод лечения огнестрельных переломов в связи с большим сроком лечения и многочисленными осложнениями не мог удовлетворить хирургов, и в 30-х годах вновь был поставлен вопрос о применении глухого шва.
Bohler и Echalt (193?) за четыре года (1926—1929) применили метод первичного иссечения ран с наложением глухого шва у 127 больных с открытыми переломами трубчатых костей, получив излечение у 62—86% больных.
На XXIV Всесоюзном съезде хирургов (1938) одним из программных вопросов был вопрос о лечении открытых повреждений костей и суставов конечностей. Особое внимание при этом было уделено глухому шву при открытых переломах.
Глухой шов после первичной обработки при открытых переломах применяли в то время с большой осторожностью из-за возможного развития тяжелых инфекционных осложнений в ране.
По данным И. М. Айзмана, за период с 1924 по 1934 г. у 71 больного с открытыми переломами голени заживление ран первичным натяжением было получено в 39%, нагноение возникло у 61% больных, в дальнейшем, после улучшения организации помощи больным с открытыми переломами, исходы стали значительно лучше. Так, у 48 больных, лечившихся позднее (1934—1938), первичное заживление ран было получено в 57,1%, нагноение — у 43% больных.
В. В. Гориневская (1938) в результате применения тщательной хирургической обработки открытых переломов с наложением глухого шва получила гладкое заживление ран у 88,5% больных.
Преимущества глухого шва после хирургической обработки открытого перелома были убедительно показаны в работе Т. С. Григорьевой (1946). Ею было отмечено, что после применения глухого шва заживление ран первичным натяжением наступило в 77,3%’. Там, где первичный шов после хирургической обработки не применяли, заживление первичным натяжением наступило лишь у 39,8% больных. Она отметила, что если рана оставалась открытой, то заживала вторичным натяжением, наблюдалась замедленная консолидация (у 32%’ больных). С применением глухого шва это осложнение встретилось у 7,8% больных.
Открытый перелом: применение первичного шва для восстановления целостности кожи
Благодаря применению первичного глухого шва после хирургической обработки открытых переломов в 30-х годах настоящего столетия возрос процент первичных заживлений ран [Е. Н. Иванов, 1935 (67%); А. Д. Озеров, 1936 (72%); В. В. Гориневская, 1937 (85%!); С. И. Баренбойм, 1939 (80,8%); Б. А. Матвеев, 1952) (80%:); Т. С. Григорьева, 1964 (63,8%)].
Несмотря на явные преимущества первичного шва, в первые годы Великой Отечественной войны первичный шов при огнестрельных ранениях был запрещен.
По ограниченным показаниям его применяли Н. Н. Еланский, Н. Н. Бурденко и другие.
Дальнейшее совершенствование техники первичной обработки и методов иммобилизации, широкое применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков позволили в последние годы широко использовать наложение глухого шва при открытых переломах, применение которого в настоящее время нужно считать скорее правилом, чем исключением.
Основываясь на результатах экспериментальных работ по применению антибиотиков в сочетании с хирургической обработкой при лечении открытых переломов, Г. А. Гарибджанян, В. М. Демьянов (1956) и П.П. Жуков (1956) показали, что при применении первичного шва в первые 12 ч с момента травмы раны заживают первичным натяжением.
Многочисленными клиническими наблюдениями (Н. Н. Еланский, 1948; И. Л. Крупно, 1953; А. Н. Беркутов, В. П. Коломиец, 1961, и др.) отмечено, что раннее введение антибиотиков больным с открытыми повреждениями конечностей задерживает развитие инфекции в ране. Это позволяет при необходимости отсрочить раннюю хирургическую обработку до момента выведения больного из тяжелого состояния.
Н. Н. Приоров (1958) указывал, что в настоящее время следует говорить не о показаниях, а о противопоказаниях к зашиванию ран наглухо. Главным противопоказанием к наложению глухого шва он считает невозможность радикальной хирургической обработки или подозрение на анаэробную инфекцию.
И. Л. Крупко (1960) считает, что первичный шов раны в лечении открытых и в том числе огнестрельных переломов является мощным средством, позволяющим в наиболее короткий срок достигнуть наилучших анатомических и функциональных результатов.
При решении вопроса о возможности и целесообразности применения первичного шва он рекомендует учитывать следующее.
1. Возможность оставить раненого под наблюдением до момента снятия шва.
2. Общее удовлетворительное состояние. Обескровливание, авитаминоз, пожилой возраст он считает моментами, заставляющими относиться с осторожностью к наложению первичного шва.
3. Первичный шов может применяться при отсутствии повреждения крупных сосудов.
4. Он может применяться, когда после обработки не остается явно загрязненных и нежизнеспособных тканей.
5. Раны с обширным размозжением мышц даже после радикальной обработки не следует зашивать.
6. Первичный шов может быть наложен только в случае, если края раны после ее хирургической обработки могут быть сближены без заметного натяжения.
7. Первичный шов может быть наложен только при отсутствии признаков начинающихся инфекционных осложнений. Особое внимание этим признакам необходимо уделять при обработке после 12 ч с момента нанесения раны.
8. При огнестрельных переломах первичный шов может быть наложен- в случаях, когда анатомические особенности и физиологическое значение поврежденной кости позволяют произвести полноценную обработку костной раны.
9. Наиболее целесообразно постоянное или периодическое орошение пенициллином через дренажи, введенные между швами до дна раны.
10.Во всех сомнительных случаях следует оставить обработанную рану незашитой в расчете на последующее применение отсроченного первичного шва.
11. После закрытия раны необходимо внимательное наблюдение и при угрожающих признаках — снятие швов.
А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер (1968), приводя показания к наложению первичного шва по опыту Великой Отечественной войны (ранения лица, головы, груди, мошонки, суставов, внутренних органов и др.), отмечают, что в современных условиях в связи с возможностью раннего и систематического применения антибиотиков в подходящей обстановке допустимо несколько расширить показания к применению первичных швов и при другой локализации огнестрельных ранений.
Наложение первичных швов при этом они считают возможным при строгом соблюдении следующих условий.
1. Отсутствие видимого загрязнения раны до хирургической обработки (особенно землей) и воспалительных явлений.
2. Достаточно радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел.
3. Целость магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов.
4. Возможность сближения краев раны без вытяжения.
5. Удовлетворительное общее состояние пострадавшего (отсутствие значительного обескровливания, упадка питания, авитаминоза, сопутствующих инфекционных заболеваний и др.) и удовлетворительное состояние кожного покрова в окружности раны.
6. Возможность оставления раненого под наблюдением оперировавшего хирурга до снятия швов.
Особенно осторожно они рекомендуют подходить к применению первичного шва при огнестрельных ранениях нижних конечностей, так как при этой локализации чаще, чем при других, возникает анаэробная инфекция.
А. Н. Беркутов и В. П. Коломиец (1963), говоря о возможности применения первичного шва огнестрельной раны, отмечают, что «…условия современной войны, трудности с обеспечением преемственности в лечении и наблюдении за ранеными, а также невозможность гарантировать высокое качество хирургической обработки не позволяют, несмотря на применение антибиотиков, рекомендовать широкое применение первичных швов в полевых лечебных учреждениях. Однако нет, по-видимому, оснований и к их категорическому запрещению… Проблема закрытия ран должна решаться путем широкого применения отсроченных швов, которые широко и с успехом применялись в прошлом при лечении легкораненых».
Таким образом, допустимость и целесообразность первичного шва кожной раны признаются сейчас по особым показаниям применительно к условиям огнестрельной раны даже в военное время.
Необходимость же наложения шва после первичной обработки открытого перелома в условиях мирного времени признается в настоящее время подавляющим большинством отечественных хирургов. Отсутствие необходимости транспортировки, возможность длительного наблюдения пострадавшего оперировавшим хирургом, применение антибиотиков, совершенная иммобилизация сводят до минимума опасность анаэробной инфекции. В условиях мирного времени даже в сельской местности последняя встречается довольно редко. Это позволяет применять первичный шов у подавляющего большинства пострадавших с открытыми переломами, причем некоторые из противопоказаний для наложения шва в военное время в условиях мирного времени, наоборот, диктуют необходимость ушивания раны (повреждения магистральных сосудов, обширные повреждения костей, в том числе нижних конечностей, и др.).
Важным событием, как отмечает П. Н. Жуков (1968) в обзоре зарубежной литературы о лечении открытых переломов, «изменившим отношение к раннему закрытию ран среди зарубежных хирургов, являлось исследование Lopresti, который показал, что в современных условиях при раннем и систематическом применении антибиотиков опасность дополнительного инфицирования при оставлении раны открытой больше, чем при наложении первичного шва. Borhle de la Camp, Brichard, Evrard, Bacin, Cleveland (1950) и др. считают, что вторичное инфицирование ран в условиях госпиталя значительно превышает по тяжести первичное инфицирование (на заводе, в поле или на улице), и объясняют это свойством госпитальной инфекции, утратившей «чувствительность к антибиотикам».
Большинство зарубежных авторов при первичной обработке открытых переломов мирного времени, хотя и являются принципиальными сторонниками зашивания раны, очень большое значение придают времени, в течение которого оно производится.
Один из них допустимым сроком наложения первичного шва считают первые 6 ч (Adams, 1957; Hoisted, 1962; Muller, 1962), другие считают возможным наложение первичного шва до 24 ч и даже позже (Iselen, 1962). Ряд хирургов и сейчас так же, как и в военное время, считают целесообразным, не зашивая кожной раны, накладывать на нее стерильную вазелиновую повязку с тем, чтобы через несколько дней наложить первично отсроченный шов (Buff, 1950; Quigley, 1960; Eppsach, Adams, 1961).
Таким образом, несмотря на то что зашивание ран и условиях мирного времени считается общепризнанным, к наложению глухого первичного шва при открытом переломе надо подходить обдуманно, помня о существовании противопоказаний. Однако число их в настоящее время заметно уменьшилось, и большинство хирургов настойчиво стремятся в момент первичной обработки превратить открытый перелом в закрытый, используя для этого разнообразные методы кожной пластики.
Хирургическая обработка завершена наложением первичного шва у 400 наших больных, первичный шов по накладывали лишь у 14. Хирургическую обработку не производили при точечных ранах и обширных ссадинах кожи вокруг.
При первично открытых переломах вторичное заживление возникает чаще, чем при вторично открытых. Из 276 больных с первично открытыми переломами, сопровождавшимися обширным некрозом кожи, вторичное заживление было отмечено у 108. У больных со вторично открытыми переломами вторичное заживление наблюдалось очень редко.
Наилучшие сроки наложения первичного шва — первые 12 ч с момента травмы. Там, где нет обширных повреждений мягких тканей, которые в дальнейшем могут привести к некрозу, при своевременной и полной хирургической обработке с применением антибиотиков возможно применение глухого шва и в более поздние сроки. Следовательно, применение первичного шва после тщательно выполненной первичной хирургической обработки не только дает возможность перевода открытого перелома в закрытый, но и предупреждает тяжелые нагноительные процессы.
Всегда ли осложнения связаны с неправильно выполненной первичной обработкой или они зависят от локализации ран и особенностей строения и кровоснабжения тканей?
Анализируя исходы открытых переломов в зависимости от локализации ран, отмечено, что наибольший процент некрозов кожи (до 50%) приходится на повреждения голени. Как единичные наблюдения они встречаются при повреждениях бедра и плеча. Столь частые некрозы кожи голени связаны с особенностями анатомического строения этой области: отсутствием подлежащих тканей, плохим кровообращением. С. И. Баренбойм, В. Д. Чаклин и другие авторы при повреждениях голени предлагают ограниченно использовать первичный шов, а при открытых переломах нижней трети голени вообще не рекомендуют его применять.
Таким образом, локализация раны при открытых переломах играет большую роль в исходах первичного шва. Следовательно, осложнения после хирургической обработки раны не всегда связаны с первичным швом кожи и не всегда могут быть отнесены за счет наложения самого шва. Существенное значение для возникновения осложнений имеют анатомические особенности и характер повреждения.
Наряду с локализацией повреждения, влияющей на исход заживления кожной раны, наиболее важной причиной, ограничивающей возможность применения первичного шва, является, несомненно, первичное обширное повреждение кожи на месте перелома.
Важнейшее значение для ликвидации обширных кожных дефектов при открытых переломах приобретает кожная пластика, которая наряду с остеосинтезом по праву должна стать одним из ведущих звеньев в хирургической обработке ран.
А. В. Каплан и О. Н. Маркова (1968) справедливо утверждают: «Было бы большой ошибкой при лечении открытого перелома отказаться и даже подвергнуть сомнению огромное значение первичного шва, т. е. превращение открытого перелома в закрытый. Вместе с тем неправильно утверждать, что всякая первичная хирургическая обработка открытого перелома кости всегда должна завершаться наложением первичного шва и, что еще хуже, всю операцию свести в зашивание раны наглухо…’Когда имеется обширное разрушение тканей, вероятность первичного заживления раны уменьшается. Швы, наложенные на кожу при недостаточном иссечении нежизнеспособных тканей, наносят только вред, так как задерживается раневой секрет, нарушается кровообращение тканей и создаются условия для развития инфекции. В сомнительных случаях лучше рану совсем не зашивать или наложить отдельные направляющие редкие швы. Все высказанные соображения относительно ограничений в наложении первичного шва остаются в силе, несмотря на применение современных антибиотиков».
В.ОК. 10.02.2016г.
ОПТ. ОК. 10.02.2016г.
Источник