Шкала оценки переломов

Вид повреждений

Степень тяжести травмы

Балл

КОНЕЧНОСТИ

Ушиб локтя, плеча, кисти, лодыжек. Переломы и вывихи пальцев кисти или стопы. Повреждение связок

Легкая

1

Переломы локтевой, лучевой, плечевой, берцовых костей, ключицы, лопатки, плюсневых, пяточной, лонной. Простые переломы таза. Вывихи крупных костей. Обширные ранения мышц, сухожилий. Малые раны (внутренние надрывы) подмышечной, плечевой, ладонной артерий, вен

Значительная

2

Оскольчатые переломы таза. Перелом бедра. Вывих в кистевом, голеностопном, коленном, т/бедренном суставе. Травматические ампутации (до коленного сустава) верхних конечностей. Разрыв коленных сухожилий. Повреждение седалищного нерва. Малые раны (внутренние надрывы) бедренной артерии. Большие раны, тромбозы подмышечной, подколенной, бедренной артерии, вен

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Размозжение таза. Травматические ампутации выше коленного сустава. Синдром длительного сдавления. Большие раны плечевой, бедренной артерии

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Открытые сдавленные переломы таза

Критическая с сомнительным выживанием

5

ГОЛОВА

Головная боль, головокружение

Легкая

1

Сонливость, доступен контакту при речевых стимулах, бессознательное состояние <1 часа, простые переломы костей свода черепа

Значительная

2

Отсутствие сознания 1 — 6 часов или <1 часа, но при наличии неврологического дефицита, переломы основания черепа, оскольчатые сложные или вдавленные переломы свода, ушибы мозга, субарахноидальные кровоизлияния

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Отсутствие сознания 1 — 6 часов с неврологическим дефицитом, отсутствие сознания 6 — 24 часа, соответствующие ответы только на болевые стимулы, переломы черепа с вдавлениями более 2 см, разрыва тмо или паутинной оболочки, интракраниальная гематома <100 мл

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Утрата сознания с несоответствующими движениями, отсутствие сознания >24 часов, повреждения ствола, интракраниальная гематома >100 мл

Критическая с сомнительным выживанием

5

ШЕЯ

Растяжение позвоночного столба без переломов и смещений

Легкая

1

Ушибы щитовидной железы, травма плечевых сплетений, переломы или смещения остистых или поперечных отростков С-позвонков, малые компрессионные переломы менее 20% высоты С-позвонков

Значительная

2

Внутренние надрывы/тромбозы внутренней сонной артерии. Ушибы гортани, глотки, ушибы спинного мозга, смещения или переломы тел, или суставных поверхностей С-позвонков, компрессионные переломы > 1 позвонка или более 20% передней высоты позвонка

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Неполное повреждение спинного мозга, раздавливание гортани, внутренние надрывы/тромбозы сонной артерии с неврологическим дефицитом

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Полное повреждение спинного мозга на уровне С4 и ниже

Критическая с сомнительным выживанием

5

ЛИЦО

Ссадины роговицы, поверхностные раны языка, переломы носа или ветвей н/челюсти, переломы или отрывы зубов, их дислокации

Легкая

1

Переломы скуловых костей, орбит, субкондиллярные н/челюсти, Лефорт 1, ранения склеры или роговицы

Значительная

2

Ранения зрительного нерва, перелом Лефорт 2

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Перелом Лефорт 3

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Критическая с сомнительным выживанием

5

ГРУДЬ

Переломы 1 ребра, растяжения грудных позвонков, ушибы грудной клетки, ушибы грудины

Легкая

1

Переломы 2 — 3 ребер, грудины, дислокация или переломы остистых или поперечных отростков Th-позвонков, малые компрессионные переломы менее чем на 20% высоты позвонка

Значительная

2

Ушиб/разрыв легкого <1 доли, односторонний гидропневмоторакс, разрывы диафрагмы, переломы более 4 ребер, внутренние надрывы/малые разрывы/тромбозы подключичной или безымянной артерий, легкие ингаляционные ожоги, дислокации или переломы тел позвонков, компрессионные переломы >1 позвонка или компрессионные переломы более чем на 20% его высоты, ушибы спинного мозга с приходящей неврологической симптоматикой

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Ушибы или разрывы нескольких долей легкого, гемопневмомедиастенум, билатеральный гемопневмоторакс, размолоченная грудная клетка, ушибы миокарда, напряженный пневмоторакс, гематоракс >1000 мл, переломы трахеи, внутренние надрывы аорты, большие разрывы подключичной или безымянной артерий, синдром неполного повреждения спинного мозга

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Большие раны аорты, раны сердца, разрывы бронхов, трахеи, размолоченная грудная клетка, ингаляционные ожоги, требующие механического вспоможения, мультилобарные разрывы легких с напряженным пневмотораксом, гемопневмомедиастинумом или гематораксом >1000 мл, разрыв спинного мозга или полное его повреждение

Критическая с сомнительным выживанием

5

ЖИВОТ

Ссадины, ушибы, поверхностные раны мошонки, влагалища, вульвы, промежности, растяжения поясничных позвонков, гематурия

Легкая

1

Ушибы, поверхностные раны желудка, тонкого кишечника, мочевого пузыря, матки, уретры; легкие ушибы/ранения почек, печени, селезенки, поджелудочной железы; ушибы 12-перстной кишки/толстого кишечника; дислокации или переломы остистых или поперечных отростков поясничных позвонков, незначительные компрессионные переломы (<20%) позвонков, травма корешков

Значительная

2

Поверхностные раны 12-перстной кишки/толстой кишки/прямой кишки; перфорации брюшной полости/тонкого кишечника/мочевого пузыря/уретры; тяжелые ушибы/незначительные повреждения с повреждением сосудов или гидроперитонеумом >1000 мл от почек/печени/селезенки/поджелудочной железы; малые разрывы a. или v.iliaca; ретроперитонеальная гематома; дислокация или переломы тел позвонков, компрессионные переломы более 1 позвонка или >20% его передней высоты; ушибы спинного мозга с преходящей неврологической симптоматикой

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Перфорация желудка/12-перстной кишки/толстой кишки/прямой кишки; перфорации с дефектом ткани желудка/брюшины/мочевого пузыря/уретры; обширные разрывы печени, обширные разрывы a. или v.iliaca; признаки неполного повреждения спинного мозга; разрыв плаценты

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Большие раны с дефектами тканей или сильно загрязненные 12-перстной кишки/толстой кишки/прямой кишки; осложненные разрывы печени/почек/селезенки/печени/поджелудочной железы; полное повреждение спинного мозга

Критическая с сомнительным выживанием

5

НАРУЖНЫЕ ПОКРОВЫ

Ссадины, ушибы <25 см на лице/руке или <50 см на теле; поверхностные раны <5 см на лице/руке или <10 см на теле; ожог 1 степени до 100% поверхности тела или 2 — 3 степени ожог <10% всего тела

Легкая

1

Ссадины, ушибы >25 см на лице/руке или >50 см на теле; поверхностные раны >5 см на лице/руке или >10 см на теле; ожог 2 — 3 степени 10 — 19% всего тела

Значительная

2

Ожог 2 — 3 степени 20 — 29% всего тела

Тяжелая без угрозы для жизни

3

Ожог 2 — 3 степени 30 — 39% всего тела

Тяжелая с угрозой для жизни

4

Ожог 2 — 3 степени 40 — 89% всего тела

Критическая с сомнительным выживанием

5

Анатомическая область

Вид повреждения

Балл по AIS

Учитываемые в расчете баллы

Балл по ISS

Голова/шея

Ушиб головного мозга

4

4×4

16

Разрыв внутренней сонной артерии

3

—

Лицо

Ожог 1 степени лобной области

1

—

—

Рваная рана уха

1

—

Грудь

Перелом 3 — 4 ребер слева

2

—

—

Ушиб грудины

1

—

Живот, забрюшинное пространство и содержимое таза;

Забрюшинная гематома

3

3×3

9

Ушиб почки, гематурия

2

—

Конечности, тазовый пояс;

Перелом бедренной кости

3

3×3

9

Перелом ключицы

2

—

Наружные повреждения

Ссадины

1

—

—

Итого тяжесть политравмы по ISS (баллы)

34

N

N истории болезни

Ф.И.О.

Возраст

Кем доставлен

Дата поступления

Клинический диагноз <*> шифр по МКБ-10

Операция (дата, час)

Патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз шифр по МКБ-10

Дата смерти

Тяжесть политравмы (количество баллов по ISS)

Среднее количество баллов по ISS по всем умершим в травмоцентре за отчетный период

Множественность повреждений различных областей человеческого тела, их различная тяжесть, необходимость определения очередности лечебных мероприятий по степени их экстренности, постоянный дефицит времени для принятия решений требуют ранжирования тяжести повреждений. Особенно это необходимо для сортировки при массовом поступлении пострадавших в условиях военных действий и катастроф. Сравнение результатов оказания помощи в различных медицинских учреждениях невозможно без оценки тяжести различных повреждений. Оценка тяжести необходима также для определения возмещения материального ущерба, причиненного виновником несчастного случая, и для рассчета страхового вознаграждения. В последние годы появилась новая сфера применения учения о тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших — это так называемый damage control (контроль повреждений), который подразумевает в каждом интервале баллов тяжести только определенные допустимые методы лечения, с тем чтобы не вызвать серьезные осложнения и смерть пациента.

К настоящему времени создано большое число различных шкал оценки тяжести повреждений как отечественных, так и зарубежных, однако на практике используют только наиболее простые и информативные. Идеальной шкалы нет до сих пор (и, по-видимому, не будет), и одинаковый балл тяжести повреждений различных областей далеко не всегда соответствует значимости этих повреждений и влиянию их на непосредственный и отдаленный исход. 

Во всех шкалах большое место принадлежит экспертной оценке, поэтому они не лишены элементов субъективизма. Оценка экспертов более или менее единогласна при определении абсолютно смертельных повреждений, таких, как декапитация, полный поперечный разрыв аорты, размозжение печени или таза и т.п. Относительно мало ошибок также при составлении перечня легких повреждений. Всем понятно, что перелом костей кисти не может существенно влиять на общее состояние пациента. Но при определении тяжести критических и опасных для жизни повреждений имеется много несовпадений и ошибок, особенно в тех случаях, когда повреждения описываются в общем, неуточненном виде. Например, диагноз «множественный перелом ребер» может соответствовать как повреждению средней тяжести (перелом 3 ребер без плевральных осложнений), так и критическому (двусторонний перелом ребер с обеих сторон по нескольким линиям с флотацией грудной клетки). 

К настоящему времени предложено более 50 шкал оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших, подавляющее большинство из которых не нашло широкого применения и использовалось только авторами. Мы не будем рассматривать все шкалы, а остановимся только на тех, которые разработаны в нашей стране и известны достаточно широкому кругу травматологов, а также на тех, которые в настоящее время общеприняты в международных травматологических сообществах и мировой научной литературе. 

Из отечественных систем наиболее известны система балльной оценки тяжести травмы, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии проф. Е.К. Гуманенко, и система балльной оценки шокогенности травмы, разработанная в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе (Ю.Н. Цибин и соавт.), которая легла в основу прогнозирования непосредственного исхода сочетанных травм. 

Система оценки тяжести травмы по Е.К. Гуманенко включает оценку тяжести повреждений (ранений) и оценку тяжести состояния. Общую тяжесть травмы определяют по максимальному баллу одного издвух составляющих ее параметров. Всего предложено 4 таблицы для расчетов. Оценку тяжести каждого повреждения у конкретного пострадавшего проводят в пределах 7 областей человеческого тела в случаях огнестрельных ранений (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) и в 6 — при механической травме (исключена шея). В первом случае таблица называется ВПХ-П (ОР), во втором – ВПХ-П (МТ), где ВПХ — кафедра военно-полевой хирургии, П — повреждение, ОР — огнестрельное ранение, МТ — механическая травма. Минимальный балл 0,05, максимальный (самое тяжелое повреждение) — 19,0. 

Тяжесть состояния рассчитывают по двум шкалам — ВПХ-СП, ВПХ-СГ, где ВПХ — кафедра военно-полевой хирургии, С — состояние, П — поступление, Г — госпитальная. По шкале ВПХ-СП тяжесть состояния устанавливают по 12 клиническим показателям: цвету кожных покровов, характеру внешнего дыхания, величине зрачков, частоте пульса, CAD и т.д. К этим показателям по шкале ВПХ-СГ добавляют некоторые лабораторные показатели (количество эритроцитов и лейкоцитов крови, общий белок, азот мочевины, наличие эритроцитов и белка в моче), поэтому всего анализируют 16 показателей. 

Каждому показателю присваивают определенный балл — от 1 до 9. Все баллы суммируют и выводят общий балл тяжести состояния. По максимальному баллу определяют тяжесть травмы, соотнося ее с привычными для врача градациями. Например, тяжелым повреждениям будет соответствовать интервал 1—12,0 баллов по ВПХ-П (МТ), 21—31 -по ВПХ-СП, 33-40 — по ВПХ-СГ. 

При балльной оценке шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978) не выделяют области человеческого тела, а определяют тяжесть различных повреждений в баллах от 0,1 до 10 максимально, группируя различные повреждения по тяжести (табл. 1-4 ). 

Полученный балл тяжести или сумму баллов вводят в формулу с показателями CAD, частоты пульса и возраста. Результат расчета с плюсом означает благоприятный исход, с минусом — неблагоприятный. Индексом +Т обозначают ожидаемую длительность течения шока у выживших пострадавших, индексом —Т — ожидаемую продолжительность жизни погибших в часах. 

Балльная оценка по Ю.Н. Цибину не носит универсального характера, так как в ней совсем не отражена тяжесть ЧМТ, которая наблюдается более чем у половины пострадавших с сочетанной травмой. Общепринятыми международными балльными оценками можно считать шкалу комы Глазго (SCG) и сокращенную шкалу повреждений (AIS — Abbreviated Injury Scale) производными от которых явля ются шкала тяжести повреждений (ISS — Injury Severity Scale) и сортировочная шкала TRISS, в которую включены дополнительно некоторые функциональные параметры.

Таблица 1-4. Балльная оценка шокогенности травмы по Ю.Н. Цибину и соавт. (1978)

Серьезным недостатком указанных шкал является то, что они не учитывают возраст пострадавшего и хронические заболевания, хотя в последние редакции (пересмотры) эти параметры внесены. 

Шкала комы Глазго позволяет оценить тяжесть мозговой комы и составить приблизительный прогноз на выживание. В понятие «кома» включают все нарушения сознания, не разделяя их на сопор, ступор и кому, как это до сих пор практикуется в нашей стране. Недостатком шкалы является ее трудная совместимость с другими шкалами, таккак она составлена по нисходящей, а все другие шкалы — в порядке возрастания баллов. Из массы мозговых симптомов шкала комы Глазго анализирует только 3: открывание глаз, движение конечностей и речевую функцию. Первые 2 симптома могут быть оценены относительно верно у пациента с ЧМТ, если ему не вводили седативные или наркотические препараты; движения конечностей нередко бывает трудно оценить при наличии множественных переломов. В этих случаях о движениях судят, наблюдая их в области пальцев кисти и стопы, желательно на разных сторонах. Определение балла тяжести по шкале комы Глазго осуществляют следующим образом.

Полученные по 3 признакам баллы суммируют. При сумме баллов от 11 до 15 имеется легкая ЧМТ, при сумме 6—10 — ЧМТ средней тяжести и летальность составляет 20% и выше, при сумме менее 5 баллов ЧМТ тяжелая и прогноз, как правило, неблагоприятный.

Наиболее распространенной в мире системой балльной оценки тяжести повреждений является Американская сокращенная шкала повреждений — AIS. Она была впервые разработана в 1971 г. большим коллективом инженеров, врачей, анатомо-физиологов и исследователей аварий по заданию и финансовой поддержке Американской ассоциации по развитию автоматизированных систем в медицине (АААМ — American Association of Automotive Medicine). С тех пор она постоянно совершенствуется и усложняется. Каждые 5—10 лет издается новая редакция AIS. Широкому распространению AIS способствовали ее простота и доступность любому врачу (как и шкала комы Глазго), а также то, что она легла в основу Шкалы тяжести повреждений (ISS) для определения степени тяжести политравм. 

По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах (кодах) от 1 до 6. Балл 1 соответствует легким повреждениям, требующим амбулаторного лечения, балл 2 — травмам средней тяжести, балл 3 — тяжелым травмам без угрозы для жизни, балл 4 — тяжелым травмам с угрозой для жизни, балл 5 — критическим травмам с сомнительным выживанием, балл 6 — безусловно смертельным травмам. Ранжирование проводят по следующим областям человеческого тела: голова; шея; лицо; грудь; живот; конечности; наружные покровы (ранения и ожоги). 

Для создания единой компьютерной базы данных пострадавших с повреждениями в масштабах больницы, а во многих странах и в общенациональном масштабе с 1985 г. кодирование проводят по 6- значной системе (дескриптору), в котором балл тяжести по AIS стоит на последнем месте после точки. Коды дескриптора означают: 1- я цифра — область тела; 2- я — анатомическая структура; 3—4-я -более точная (конкретная) анатомическая структура; 5—6-я — уровень повреждения в пределах конкретной области тела или анатомической структуры; цифра после точки — оценка по AIS. Например, перелом более 3 ребер на одной стороне с гемопневмотораксом будет иметь код 45.0240.4, где 4 — грудь (область тела), 5 — скелет (анатомическая структура), 02 — перелом закрытый, 40 — повреждение внутренних органов — гемопневмоторакс, 4 — тяжелое повреждение, опасное для жизни. 

Для понимания принципов ранжирования повреждений конечностей приводим примеры соответствующих повреждений (табл. 1- 5). ЧМТ по AIS не только ранжируют по анатомическому признаку, но и включают часть функциональных элементов, соответствующих аналогичным в шкале комы Глазго.

Таблица 1- 5 . Балльная оценка тяжести повреждения по системе AIS при травмах конечностей

Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести отдельных повреждений, однако в случаях политравмы простое суммирование балов тяжести не соответствовало исходам травмы и было непригодно для прогнозирования. Следует также сказать, что тяжелые повреждения (4- 5 баллов) наблюдаются, как правило, в составе политравмы и в виде изолированных травм встречаются крайне редко. В связи с этим S. Baker и соавт. (1974) предложили заменить линейную зависимость на квадратичную, что более соответствовало оценке тяжести политравмы. Эта система была названа шкалой тяжести травмы — ISS. 

ISS — это сумма квадратов кодов 3 наиболее тяжелых повреждений следующих 6 областей тела: голова или шея; лицо; грудь; живот и содержимое таза; конечности или тазовый пояс; наружные повреждения (кожные покровы и мягкие ткани).

Повреждения головы или шеи включают травмы мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника. Повреждения лица включают травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа. Повреждения груди, живота или содержимого таза включают все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Повреждения поясничного отдела позвоночника включают в область живота или таза. Повреждения конечностей, таза или костей тазового пояса, за исключением позвоночного столба, черепа и ребер, включают растяжения, переломы, вывихи и ампутации. Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела. 

Области тела по ISS не обязательно соответствуют разделам AIS. Например, раздел «Позвоночник» в AIS соответствует 3 областям тела, а в ISS шейный отдел позвоночника включен в раздел «Голова и шея», грудной отдел позвоночника — в раздел «Грудь», поясничный отдел позвоночника — в раздел «Живот и содержимое таза». 

Следующий пример поможет в понимании расчетов по ISS (табл. 1- 6). 

Шкала ISS также не идеальна и дает только приблизительные прогностические значения тяжести сочетанной и множественной травмы. Существенным недостатком ее является отсутствие поправок на возраст пациента, но, несмотря на это, шкала ISS является общепринятой и ее значение еще больше возросло в связи с широким распространением damage control.

Таблица 1- 6. Балльная оценка тяжести повреждений по ISS