Шинирование переломов беззубой челюсти
Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация). При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая.
Обязательно наложения подбородочной пращи.
Переломы беззубых челюстей
При умеренной атрофии альвеолярных отростков используется шина Ванкевич (1945). Она применяется при переломах нижней челюсти и при костной пластике, поэтому она универсальна.
Применяется для удержания и исправления положения отломков нижней челюсти. Шина Ванкевич представляет собой зубодесневую шину на верхнюю челюсть, от которой отходят наклонные плоскости (пелоты), которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а при их отсутствии — с альвеолярными отростками.
При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии . Шина Степанова — это модификация шины Ванкевич, в которой базис в области небного свода заменен дутой.
Шина Гунинга-Порта и шина Лимберга применяются для лечения переломов беззубой нижней челюсти в сочетании с подбородочной пращей. Они представляют собой два пластмассовых базиса, спаянных между собой. Спереди выпилено окошечно для кормления.
У шины Лимберга два базиса соединяются в боковых отделах и в переднем отделе.
При значительной атрофии альвеолярной части ортопедические аппараты (шины Порта, Гунинга-Порта, Лимберга) не дают желаемого результата. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочной шов, введение спиц и др.).
При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной пращей.
Протезирование при дефектах альвеолярного отростка
Задачи реабилитации пациентов с зубочелюстными изъянами заключается в восстановлении внешнего вида, речи, глотания и жевания. Кроме того, важной задачей является сохранение оставшихся зубов и профилактика атрофии тканей протезного ложа.
Для решения этих задач необходимо сотрудничество ортопеда-стоматолога с хирургом.
Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредственного и отдаленного протезирования.
Цели непосредственного протезирования:
1) формирование будущего протезного ложа;
2) предупреждение образования рубцов;
3) фиксация фрагментов нижней челюсти;
4) предупреждение нарушения речи и жевания;
5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида;
6) создание лечебно-охранительного режима.
Отдаленное протезирование проводится после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 месяца).
Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней
челюсти
Непосредственное протезирование осуществляется съемными пластиночными протезами скламмерной фиксацией по методике И.М.Оксмана.
Протез моделируют с таким расчетом, чтобы между ним и костной раной было пространство (1-2 мм), обеспечивающее эпителизацию раны. На операционном столе протез накладывается на челюсть. Коррекция окклюзии и другие исправления протеза делаются только через 2-3 дня после операции.
Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляется малыми седловидными, дуговыми и пластиночными протезами с удерживающими или опорно-удерживающими клам-мерами. Число последних по мере увеличения объема протеза увеличивается.
Можно применять телескопические коронки. Во время проверки восковой репродукции протеза следует обратить внимание на моделировку замещающей части протеза, которая должна являться опорой для верхней губы.
Протезирование после резекции альвеолярного отростка нижней
челюсти
Непосредственное протезирование
В начальном периоде консолидации отломков при неокрепшей костной мозоли, целесообразно закрепить отломки с помощью шинирующего замещающего протеза в виде съемной шины с искусственными зубами.
Преимущество этой конструкции: больной может свободно открывать и закрывать рот и разжевывать пищу, так как обеспечивается надежная фиксация отломков и замещение дефектов зубных рядов. Алюминиевые шины в этом отношении менее эффективны.
Отделенное протезирование
После полной консолидации отломков изготавливают протезы (съемные или несъемные). Следует иметь в виду, что при дефектах и деформациях нижней челюсти нередко возникает необходимость в смешанном протезировании, когда несъемные протезы используют для шинирования оставшихся зубов и обеспечения фиксации съемных протезов.
Конструкция съемных зубочелюстных протезов отличается от обычных зубных протезов большими размерами искусственной десны в области дефекта альвеолярной части челюсти и более сложными способами фиксации протеза — балочные или рельсовые системы по Румпелю, всевозможные опорно-фикси-рующие приспособления с шинированием оставшегося зубного ряда и др.
Особенностью изготовления зубочелюстных протезов как на нижней, так и на верхней челюстях является то, что вначале готовят пластмассовый базис с опорно-фиксирующими элементами, который тщательно припасовывают в полости рта и используют при определении центральной окклюзии, постановке зубов и проверке конструкции протеза.
Такой метод облегчает проведение перечисленных выше этапов и позволяет наиболее точно откорректировать границы протеза, особенно в области рубцово-измененных тканей, что невозможно сделать при использовании обычной методики.
В связи с этим указанный метод широко применяют при изготовлении съемных зубочелюстных протезов.
Если протяженность дефекта зубного ряда и альвеолярной часта не превышает трех зубов, то по показаниям можно изготовить мостовидный протез.
При этом в качестве опоры используют большее количество зубов, а тело мостовидного протеза иногда создают с искусственной десной.
Дата добавления: 2017-02-25; просмотров: 1496 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
Лечение переломов при наличии беззубых отломков достаточно сложное. В этих случаях результаты лечения в значительной степени зависят от сроков вмешательства. Удовлетворительная репозиция беззубого отломка и удержание его в правильном положении достигаются лишь в тех случаях, когда шинирующий аппарат наложен в первые дни после ранения и не произошло рубцового смещения отломка.
В более поздние сроки (спустя 15 дней и более) происходят стойкие смещения беззубых отломков, и вывести их из поворота вокруг горизонтальной оси не удается.
Для лечения перелома нижней челюсти при наличии беззубого отломка на фрагмент с зубами устанавливают многозвеньевую кольцевую шину или каппу. К концу шины, обращенному к беззубому фрагменту, напаивают две круглые трубки, расположенные горизонтально. Одну трубку припаивают с вестибулярной стороны, другую — с язычной (рис. 12.38).
Рис. 12.38. Шина, применяемая для лечения перелома челюсти при наличии беззубого отломка (В.Ю. Курляндский):
a — в разобранном виде; б — в собранном виде
К трубкам изготавливается вилка, несущая пелот для беззубого отломка. После закрепления опорной части шины (каппы или колец) в горизонтальные трубки вводят вилку, а пелот устанавливают на беззубом фрагменте, чем иммобилизуют отломок. Если пелот недостаточно отдавливает книзу беззубый фрагмент, что устанавливается рентгенологически (по уровню стояния отломков в области нижнего края челюсти), то следует подложить под пелот пластмассу. Этим удается исправить положение отломка. После этого нижнюю челюсть фиксируют к верхней челюсти межчелюстной резиновой тягой или пращевидной повязкой.
Лечение двойного перелома нижней челюсти при наличии одного беззубого отломка проводится с целью иммобилизации фрагмента, имеющего зубы, и иммобилизации беззубого фрагмента. Первое достигается применением репонирующей и иммобилизирующей каповой шины с трубками, второе — наложением на беззубый фрагмент пелота. Таким образом, шина составляется из шин двух видов: для лечения переломов в пределах зубного ряда при наличии зубов на фрагментах и для лечения переломов в пределах зубного ряда при наличии одного беззубого отломка (рис. 12.39).
Наличие двух беззубых отломков и одного срединного с зубами определяет сложность лечения таких переломов, потому что кроме довольно сложной репозиции типично смещенных беззубых отломков необходимо репонировать и удержать срединный фрагмент, смещаемый силой языка и мышц дна полости рта. Прикрепление мышц у нижнего края отломка челюсти обусловливает большое смещение срединного отломка книзу и кзади, вследствие чего он принимает полугоризонтальное положение. Репозиция и иммобилизация срединного отломка могут быть достигнуты с помощью внеротового вытяжения и фиксации к головной шапочке (рис. 12.40) или интрамаксилярной тягой. Интрамаксилярная тяга дает хорошие результаты, если накладывается до образования фиброзной спайки между отломками.
Репозицию и иммобилизацию беззубых отломков осуществляют с помощью двусторонних пелотов, которые отходят от каппы, наложенной на срединный отломок (рис. 12.41).
Заживление раны в случае переломов при наличии беззубого отломка и дефекта кости сопровождается не только деформирующим рубцеванием мягких тканей, но и укорочением мышц, связанным как
Рис. 12.39. Шина, применяемая для лечения двойного перелома челюсти при наличии одного беззубого отломка (В.Ю. Курляндский),
в собранном (а) и разобранном (б) виде
Рис. 12.40. Внеротовое вытяжение отломка с помощью лигатуры, проведенной через кость
Рис. 12.41. Шинирование при наличии двух беззубых отломков:
а — аппарат в собранном виде; б — каппа с крючками на сохранившиеся зубы; в — пелоты; г — шина на верхнюю челюсть с зацепными петлями и резиновой тягой (В.Ю. Курляндский)
с непосредственным повреждением, так и с сокращением их вследствие потери опоры на челюсти. После заживления перелома это ведет к стойким внесуставным рубцовым контрактурам. Задачей ортопедического лечения является предупреждение деформирующего рубцевания и определение нового места рубцового прикрепления пораженной мышцы.
Формирующая пластинка должна доходить до нижнего края челюсти и образовывать мешок из мягких тканей, который будет ложем для будущего протеза или полостью для пересаживаемой кости. Ранними движениями челюсти (главным образом с целью раскрытия рта) определяется новое место прикрепления мышцы в рубцующейся ране мягких тканей.
Шинирующий и формирующий протез конструируется по типу аппарата, представленного на рис. 12.42. Разница заключается лишь в том, что в данном случае формирующая часть должна не только иммобилизовать отломки, но и сформировать мягкие ткани.
Мешок, образующийся из рубцовых тканей по мере заживления раны, будет являться опорой для формирующей части шины. Этим достигается иммобилизация фрагментов челюсти. При применении таких шин нижняя челюсть приобретает нормальную подвижность. Формирующая часть, опирающаяся на мягкие ткани, исключает возможность типичного смещения челюсти в сторону перелома.
Лечение перелома беззубой челюсти с дефектом кости следует начинать после очищения раны от некротической ткани, до наступления рубцевания и эпителизации раны. При таком переломе необходимой иммобилизации отломков аппаратами достигнуть не удается, вследствие чего основой лечения должна быть относительная иммобилизация отломков, а главной задачей — формирование мягких тканей.
При обширном дефекте мягких тканей подбородка наложение формирующих аппаратов затруднено, так как опора для них в переднем отделе на мягких тканях отсутствует.
Удержание отломков челюсти может быть достигнуто с помощью шин М.М. Ванкевич (рис. 12.43) и Порта (рис. 12.44). Лучшие результаты дает применение формирующих аппаратов, построенных по типу складного или разборного зубного протеза. Разборный протез здесь необходим для удобного введения и выведения аппарата из полости рта в послеоперационном периоде (после восстановительных операций) или после образования рубцов, ограничивающих расширение ротовой щели, что является частым спутником огнестрельных повреждений мягких тканей приротовой области.
Рис. 12.42. Шинирование перелома челюсти при наличии беззубого отломка и дефекта кости: a — внешний вид до наложения шины; б — шинирующий и формирующий аппарат; в — шина, установленная на челюсть
Рис. 12.43. Шина М.М. Ванкевич: a — разборный формирующий протез, применяемый при дефекте и беззубой челюсти; б — шина, установленная на нижнюю челюсть и прикрепленная к верхней челюсти
Рис. 12.44. Шина Порта, применяемая при переломе, если обе челюсти лишены зубов
Фиксация формирующего аппарата до образования губного заслона путем восстановительных операций достигается с помощью резиновой тяги, установленной от формирующей части к верхней челюсти.
Весьма важной деталью лечения «свежего» ранения лица с переломом и дефектом челюсти является определение высоты формирующей пластинки (она не может быть произвольной). Большой протез оттягивает ткани, вследствие чего губы даже при значительном напряжении не смыкаются, а во время восстановительной операции не хватает ткани, чтобы полностью накрыть протез. Маленький протез не способствует правильному восстановлению внешнего вида лица.
Ориентировочные значения высоты формирующей пластинки или замещающего протеза можно получить на основании антропометрических данных морфологической высоты лица (табл. 12.1).
Таблица 12.1. Высота нижнего отдела лица, мм
Высота верхней челюсти | Высота нижней челюсти | Высота нижнего отдела лица | Резцовое перекрытие |
20-22 | 32-35 | 52-55 | 2-4 |
22-24 | 34-36 | 56-59 | 2-4 |
24-26 | 36-38 | 60-62 | 2-4 |
26-28 | 3SM-2 | 63-64 | 2-4 |
28-30 | 42^6 | 65-71 | 2-4 |
Особенностью переломов за зубным рядом является поражение нижней челюсти с обязательным повреждением жевательных мышц на протяжении или у мест их прикрепления.
Лечение переломов ветви челюсти выше места прикрепления мышц не представляет трудностей, особенно в случаях отсутствия смещения отломков. При смещении малого отломка установить его на место, как правило, не удается. Однако несмотря на это выраженных функциональных нарушений не возникает, что обусловливается сохранением основных жевательных мышц с обеих сторон челюсти: повреждается и выключается только наружная крыловидная мышца. Кроме того, нарушается двухточечная опора нижней челюсти на черепе.
Главным осложнением при переломе ветви челюсти со значительным поражением мягких тканей является контрактура (внесуставная) нижней челюсти. Эта клиническая особенность течения и исхода такого перелома и определяет характер лечения.
При переломе ветви челюсти с поражением мягких тканей шинировать челюсть не нужно. Достаточно наложить наружную пращевидную повязку на 3-5 дней, чтобы создать некоторый покой ране и исключить болевые ощущения. После этого срока циркулярную повязку следует заменить наклейкой на рану и назначить лечебную гимнастику. Это обеспечит хороший функциональный эффект лечения. Указанное особенно важно при лечении перелома в области угла челюсти.
Лечение перелома обеих ветвей следует проводить длительной и полной иммобилизацией челюстей, наложением алюминиевых шин с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией. Шины должны накладываться до наступления первичной прочной спайки (на 25-30 дней). После образования первичной фиброзной спайки продолжать лечение переломов можно с помощью аппаратов со скользящими шарнирами (типа шарнира Шредера и др., рис. 12.45, а).
Рис. 12.45. Корригирующие аппараты: а — скользящий шарнир Шредера; б — зубодесневая шина с наклонной плоскостью
Перелом ветви челюсти и поражение ее тела обусловливают сложность ортопедического лечения. Оно складывается из скрепления шиной отломков тела челюсти (конструкция шины определяется характером перелома) и иммобилизации всей челюсти межчелюстной резиновой тягой, для чего на верхнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями. Такая иммобилизация челюсти сохраняется в течение 3-4 недель, и лишь после этого шинирующий аппарат подлежит замене зубодесневой шиной (рис. 12.45, б).
Шина может иметь наклонную плоскость, располагаемую со стороны перелома восходящей ветви. В таком случае наклонная плоскость является направляющей, стимулирующей мышцы для работы в новых условиях. После образования костной мозоли или прочной фиброзной спайки между фрагментами ветви открытую наддесневую шину удаляют и восстанавливают дефект зубного ряда и челюсти протезом. В период пользования наклонной плоскостью пациенту назначается корригирующая гимнастика, способствующая синхронной работе мышц, прикрепленных к нижней челюсти.
Источник
Фиксация отломков беззубой нижней челюсти возможна хирургическими методами: наложением костного шва, внутрикостными штифтами, внеротовыми накостными шинами.
При переломе нижней челюсти позади зубного ряда в области угла или ветви с вертикальным смещением длинного отломка или сдвигом его вперед и в сторону перелома в первый период следует применять межчелюстную фиксацию с косой тягой. В дальнейшем для устранения горизонтального смещения (сдвиг в сторону перелома) удовлетворительные результаты достигаются применением шарнирной шины Померанцевой-Урбанской.
Некоторые авторы (Шредер, Брун, Гофрат и др.) рекомендуют стандартные шины со скользящим шарниром, укрепленные на зубах при помощи капп (рис. 311, а). 3. Н. Померанцева-Урбанская предложила упрощенную конструкцию скользящего шарнира из нержавеющей проволоки толщиной 1,5—2 мм (рис. 311, б).
Применение шин со скользящим шарниром при переломах нижней челюсти в области угла и ветви предупреждает смещение отломков, возникновение деформации и асимметрии лица и является также профилактикой челюстных контрактур, ибо этот метод шинирования сохраняет вертикальные движения челюсти и легко сочетается с приемами лечебной гимнастики. Короткий отломок ветви при переломе нижней челюсти в области угла укрепляют скелетным вытяжением при помощи эластической тяги к головной гипсовой повязке со стержнем позади уха, а также проволочной лигатуры за угол челюсти (рис. 311, в).
При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком вытяжение длинного отломка и закрепление короткого производят при помощи проволочной скобы с зацепными петлями, укрепленной за зубы длинного фрагмента с пелотом на альвеолярный отросток беззубого отломка (рис. 310, а). Межчелюстная фиксация устраняет смещение длинного отломка, а пелот удерживает беззубый отломок от смещения кверху и в сторону. Смещения короткого отломка книзу не происходит, так как он удерживается мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Шина может быть изготовлена из упругой проволоки, а пелот — из пластмассы.
При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простым способом является использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посредством жесткой подбородочной пращи до наступления сращения отломков. Для облегчения приема пищи при сомкнутых челюстях в протезе нижней челюсти образуют проем в области резцов.
При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии у больного протезов лучше всего применять стандартный аппарат А. А. Лимберга (рис. 310, б), который также можно изготовить индивидуально по оттискам или воспользоваться шиной Гунинга — Порта.
В случае применения стандартного аппарата Лимберга на базисы накладывают тонкий слой разогретой термопластической массы и снимают оттиски верхней и нижней челюсти. Таким образом, пластинки плотно прилегают к слизистой оболочке рта. В углубления нижней пластинки накладывают свежеприготовленную быстротвердеющую пластмассу. При смыкании челюстей столбики пластинки верхней челюсти вдавливаются в пластмассу нижней части аппарата, благодаря чему пластинки соединяются между собой. Однако применение этого аппарата и протезов обусловливается обязательным подтягиванием нижней челюсти к верхней при помощи жесткой подбородочной пращи.
При двустороннем боковом переломе с одним или двумя беззубыми боковыми отломками средний отломок укрепляют межчелюстной фиксацией посредством проволочной скобы с пелотами на беззубые отломки.
Источник