Сестринский уход при переломе основания черепа

Сестринский уход за больными с повреждениями головы

Черепно-мозговая травма — это глобальная проблема нейрохирургии не только XX века. Она сохранит свою актуальность и на будущее.

Ежегодно статистика фиксирует 200 случаев ЧМТ на 10000 населения. Половина всех случаев травмы головы возникает вследствие ДТП. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за последние 10-15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2% ежегодно. В структуре травматизма на долю ЧМТ приходится 2/3 смертельных случаев.

В последние десятилетия отмечается увеличение не только количества черепно-мозговых повреждений, но и более тяжелое их течение. Это связано с увеличением количества транспортных средств, стремительной урбанизацией, недостаточным соблюдением правил уличного движения отдельными водителями и пешеходами, особенно в нетрезвом состоянии, плохим состоянием дорог. Как правило, травмируются люди молодого и среднего, то есть, наиболее трудоспособного возраста, что придает проблеме не только медицинское, но и важное социальное значение.

Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Черепно-мозговая травма характеризуется высоким процентом смертности и инвалидности, обусловлено особенностями анатомического строения и нейрофизиологическимы процессами, проходящими в головном мозге. При ЧМТ могут повреждаться как ткани мозга, так и ЧМН, кровеносные сосуды, стенки желудочков мозга и ликворопроводящих пути. Головной мозг может повреждаться не только на месте травмы, а также с противоположной стороны, а также от ликворных колебаний.

При всех ЧМТ возникает особая и быстрая реакция мозговой ткани на травму, которая проявляется:

— нарушение кровообращения

— повышение внутричерепного венозного давления

— развитием отека и набухания мозга

Повреждения черепа и головного мозга разделяют на закрытые и открытые (ранения).

К закрытой черепно-мозговой травме (ЗЧМТ) следует относить повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности свода черепа или имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, без ранения мягких тканей и апоневроза, входят в число закрытых повреждений черепа.

Открытую черепно-мозговую травму (ОЧМТ) составляют повреждения, при которых ранения мягких тканей свода черепа сопровождаются повреждением апоневроза. 

При наличии переломов костей черепа ОЧМТ в зависимости от состояния твердой мозговой оболочки подразделяются на: непроникающие и проникающие. При первом виде травмы твердая мозговая оболочка остается целой, а при втором – она повреждена (переломы основания черепа, которые сопровождаются ликвореей, кровотечением, вытеканием мозгового детрита из носа, ушей или в носоглотку, свидетельствует о нарушении герметичности черепной коробки и относятся к открытым проникающим повреждениям).

Выделяют следующие клинические формы ОЧМТ:

1. Ранение мягких тканей черепа.

2. Открытые непроникающие ранения (без нарушения целости твёрдой мозговой оболочки головного мозга).

3. Открытые проникающие (с повреждением костей основы черепа или нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки).

По локализации как открытые,так и ЗЧМТ подразделяются на повреждение: лобного, затылочного, височного, теменного участков.

Лечение: тщательно и осторожно накладывают швы после остановки кровотечения. Кожу не удаляют из косметических соображений. Швы снимают на 5-6 день (вследствие хорошей васткуляризации раны головы хорошо заживают).

Закрытые:

сотрясение головного мозга (commotiocerebri)

ушиб головного мозга (contusioмcerebri)

сжатия головного мозга (compresiocerebri)

       Диагностика ЗЧМТ

       Особенности обследования больных с повреждениями головы

   При осмотре больного с травмой головы обращают внимание на состояние сознания, шириной зрачков, АО, ритм, характер дыхания, частоту и наполнение пульса. Внимательно осматривают нос и уши больного, чтобы выявить, нет ли у больного выделение крови или ликвора. Отмечают наличие ран, отека лица, век, кровоизлияний. При закрытых переломах свода черепа можно прощупать вдавливания кости.

  При наблюдении за больным в отделении тревожными для сестры признаками служат траура на усиление головной боли, появление рвоты, усиление брадикардии, асимметрии зрачков, АД. Наиболее угрожающие симптомы — судороги, нарушение глотания (больной задерживает жидкость во рту, она выливается изо рта и носа, попадает к гортани. В появлении таких симптомов сестра должна экстренно доложить врачу.

       Состояние сознания: обычное сознание, оглушение, сопор и кома.

Обычное сознание характеризуется наличием адекватной реакции пострадавшего на любое раздражение, полной ориентацией в пространстве, времени, личности. Больной выполняет задание инструкций, хранит языковой контакт.

Оглушение бывает двух степеней: умеренное и глубокое.

При умеренном оглушении — нарушение сознания при сохранении ограниченного языкового контакта на фоне повышенного порогового содействия внешних показателей: команды выполняются правильно, но обычно замедленно, сложно, глаза открываются спонтанно или на голос, двигательная реакция на боль активна. Пострадавший в состояния глубокого оглушения выполняет лишь простые команды, они не способны ориентироваться во времени, пространстве, личности, заторможенные. Состояние заторможенности может сопровождаться двигательным возбуждением. Ответы односложны типа “да” – “нет”. Реакция на команды слаба.

Сопор — глубокое нарушение сознания с хранением координации защитных реакций: патологическая сонливость, не выполнение команд, двигательная реакция на боль нарушена, зрачковые, корнеальные, глоточный рефлексы сохранены. Глаза открываются только на сильные раздражители (крик, боль). Контроль за функциями органов таза нарушен. Жизненные функции сохранены (частота сердечных сокращений, размер артериального давления, частота дыхания).

Кома — угрожающее жизни состояние между жизнью и смертью, характеризующееся потерей сознания, резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражения, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Наиболее распространенной в мире является унифицированная оценка нарушения сознания по шкале ком Глазго

Признаки ЗЧМТ можно разделить на общемозговые, очаговые, менингеальные, стволовые.

Общемозговые симптомы возникают вследствие нарушения функции мозга в целом, очаговые обусловленные повреждением определенных участков мозга с расположенными в них центрами.

Общемозговые — потеря или подавления сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, ретроградная амнезия, вегетативные нарушения (колебания АД, пульса, потливость), астенизация (нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность).

Очаговые признаки — паралич, афазия, нарушения чувствительности соответствующих участков тела, зрения, слуха и др.

К менингеальным симптомов относят регидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского.

К стволовым — расстройство дыхательной, гемодинамики.

Дополнительные методы обследования при ЗЧМТ

— краниография, офтальмоскопия;

— исследование спинномозговой жидкости при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние;

— эхоэнцефалоскопия, КТ, МРТ головного мозга.

Сотрясение головного мозга развивается при действии на череп значительной силы, ударе по нему каким-то предметом или при падении. Действие короткого и сильного удара по законам гидродинамики приводит к чрезвычайному волновому колебанию ткани головного мозга.Современной теории патогенеза сотрясения мозга является нейродинамична теория — нарушение ретикуло-корково-подкорковых взаимосвязей с вторичными нейрогуморальными и обменными расстройствами.

      При сотрясении целостность мозговой ткани не нарушается, травма характеризуется развитием функциональных, обратимых изменений.

       Клиника: сотрясение головного мозга клинически проявляется приходящей общемозговой симптоматикой.

Ушиб головного мозга возникает вследствие травмы и характеризуется тяжелой степенью сотрясения всего мозга, а также анатомическим повреждением отдельных участков мозгового вещества (размозжение, разрыв).

     Клиника

Отмечаются симптомы сотрясения — потеря сознания в течение нескольких суток, рвота, головная боль, ретроградная амнезия и др. Кроме того, для ушиба мозга характерно появление различных очаговых симптомов, в зависимости от участка повреждения — нарушение речи, зрения, слуха, чувствительности, движений. По выраженности очаговых признаков контузия делится на 3 степени:

Легкий (рефлекторная асимметрия, парезы конечностей)

Средней тяжести (параличи, нарушения психики, зрения, слуха и др.)

Тяжелая степень (поражение подкорковых образований мозга с недостаточностью стволовых структур — нарушение дыхания, глотания, сердечно-сосудистой системы). Ушиб ствола мозга часто приводит к смерти в первые сутки, даже в первые минуты после травмы.

Сдавления головного мозга тяжелое осложнение повреждений мозга. Возникает на фоне ушиба тяжелой степени в 60% случаев. Чаще всего сжатие мозга обусловлено внутричерепной гематомой — 64%, отломками костей свода черепа — 11%, отеком мозга 11% или сочетанием этих причин. Патологические изменения сводятся к постепенному сжатия мозга за счет нарастающей гематомы и отека мозга.

Кровоизлияние в полость черепа объемом 30-40мл уже вызывает признаки сдавления мозга.

Кровоизлияния бывают:

— субарахноидальными;

— внутрижелудочковыми;

— интрацеребральных.

Диагностика

При формировании гематомы симптомы могут развиваться не сразу после травмы, а через несколько часов до суток и даже больше, в течение «светлого промежутка» состояние больного может быть удовлетворительным. Поэтому больного надо доставить в стационар даже в случае удовлетворительного состояния. После этого у пострадавшего появляются признаки сдавления мозга: сильная головная боль, рвота, возбуждение, галлюцинации, бред с нарастанием общих мозговых признаков более ярко начинают проявляться очаговые симптомы сдавления мозга: парезы, параличи ЧМН (анизокория, сужение или расширение зрачков, косоглазие и др.), развиваются судороги.

Развитие стволовых признаков (нарушение дыхания, СС деятельности, глотания) свидетельствует о тяжести болезни. Со временем больной теряет сознание и развивается церебральная кома.

Цель и задачи медицинской сестры при оказании первой медицинской помощи в случае ЧМТ.

Медицинская сестра должна выяснить обстоятельства травмы, оценить состояние пострадавшего и определиться, по объему оказания первой помощи в зависимости от состояния.

Неотложная помощь при ЗЧМТ.

— в случае тяжелой ЧМТ, резко выраженных расстройствах дыхания, остановке дыхания и сердца провести искусственное дыхание и непрямой массаж сердца;

— создать покой (психический и физический);

— предоставить пациенту горизонтальное положение (при рвоте голову повернуть на бок), головной конец на 10-150 выше горизонтали (подложить небольшую подушку);

— при наличии раны — осуществить гемостаз, наложить асептическую повязку;

— в случае кровотечения или ликвореи из уха, носа, полости рта — тампонады противопоказаны, так как могут привести к повышению внутричерепного давления и проникновения инфекции. В этих случаях накладывают асептические повязки;

— к голове положить холод;

— ингаляции кислорода;

— выполнить транспортную иммобилизацию с помощью резинового круга, шины Еланского по методу Башмакова, крогового валика из подручных средств с последующей фиксацией к ношей;

— по назначению врача вводят:

а) для обезболивания анальгин 50% 4 мл и 1-2 мл 1% димедрола (введение наркотических анальгетиков не желательно, они угнетают дыхание)

б) при выраженном внутричерепном гипертензионным синдроме и дислокации мозга — в / в фуросемид 1% 2-4мл (противопоказаны при гипотонии), ГКС;

в) в случае судорог вводят седуксен 0,5% 2-4мл, тиопентал натрия;

г) при декомпенсации кровообращения в / в капельное введение кристаллоидов, глюкокортикостероидних гормонов (обеспечение АД на уровне 120-140мм.рт.ст.)

— транспортировать на носилках в горизонтальном положении в нейрохирургическое отделение. Детей младшего возраста лучше держать на руках. Пациентов в коматозном состоянии кровотечением из носа, рта, рвотой транспортируют в положении на боку или на животе. Во время транспортировки следить за проходимостью дыхательных путей!!!

— при отсутствии сознания у пациента перед транспортировкой выпускают мочу катетером.

Лечение ЗЧМТ:

Консервативное

Спокойствие (постельный режим, сон 10-13 часов, запрет просмотра телевизора, чтения).

По назначению врача вводят препараты для дегидратации (фуросемид, маннит гипертонические растворы, альбумин), для снятия спазма сосудов — баралгин, эуфиллин,

Седативные препараты, ноотропы (пирацетам, аминолон), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал), витамины, анальгетики.

В случае тяжелой ЧМТ лечебные мероприятия, направленные на нормализацию дыхания (восстановление и стабилизацию спонтанного дыхания, ИВЛ), сердечной деятельности, всех видов обмена, особенно водно-электролитного, температуры тела, обеспечения полноценного питания.

Оперативное лечение

Применяют при наличии гематомы, прогрессирования клиники сдавления головного мозга (проводят декомпрессионную трепанацию черепа,костно-пластическую или резекционную трепанацию черепа, вымывание и удаления аспиратором размозженного участки мозга, гематомы, гемостаз).

Повреждение костей черепа

Встречаются довольно часто. Различают переломы свода черепа и основания черепа. По характеру различают трещины, осколочные и дырчатые переломы.

Переломы свода черепа

Возникают в результате ударов по черепной коробке с нарушением целостности костей черепа. Костные отломки могут повредить твердую мозговую оболочку и вещество мозга.

Различают прямые переломы (в месте непосредственного воздействия травмы) и косвенные (на расстоянии от точки действия травмирующей чего предмета)

Диагностика

Наблюдается кратковременная потеря сознания, головная боль. Возникновение общемозговых и очаговых симптомов зависит от повреждений участков мозга и наличии сопроводительного сотрясения, ушиба или сдавления мозга

Открытые переломы диагностируют при осмотре раны. Закрытые — устанавливают на основе деформации черепа (вдавливания, выступления), локальной болезненности, подвижности и крепитации костных отломков. Диагностика трещин затруднена, поэтому при любых повреждениях черепа необходимо сделать рентгенографию черепа в 2 проекциях.

Лечение. При закрытых переломах свода черепа и отсутствия внутричерепного кровоизлияния лечение проводят как при ушибе мозга. При оказании медицинской помощи пострадавшим с открытыми переломами на месте происшествия необходимо провести первичную обработку раны, наложить асептическую повязку на рану и госпитализировать в нейро- или хирургическое отделение. Транспортируют больного проводя иммобилизации головы ватно-марлевым кругом, шиной Еланского или шиной Крамера. В хирургическом отделение проводят ПХО раны. При вдавленных переломах проводят трепанацию черепа, ревизию тканей мозга, удаление гематомы, инородных тел.

Переломы основания черепа. Возникают при падении с высоты на голову или ноги, ударах по голове.

Перелом основания черепа характеризуется:

— появлением через 1-2 суток после травмы синяков на участках глазниц, сосцевидного отростка;

— истечением спинномозговой жидкости и крови из носа и ушей;

— нарушением функции ЧМН;

— симптомами сотрясения мозга

— оболочечными симптомами.

Диагноз подтверждается при рентгенографии черепа, данными компьютерной томографии и спинномозговой пункции

Лечение преимущественно консервативное. При появлении и нарастании обще мозговых симптомов проводят спинномозговую пункцию с удалением 2-3мл ликвора.