Счя перелом
Построение нейрохирургического диагноза при ЧМТ имеет восходящий тип – от описания тяжести поражения головного мозга к описанию наружных проявлений травмы. Над головным мозгом располагается твердая мозговая оболочка (ТМО), при повреждении которой ЧМТ носит название проникающей. Типичным примером открытой проникающей ЧМТ является огнестрельное ранение.
Следует иметь в виду, что термин «открытая» не является синонимом «проникающая». Действительно, проникающая травма может быть и закрытой. Височная кость, особенно, у женщин является очень тонкой. Допустим, удар по ней резиновой дубинкой, которая находится на вооружении у полиции и охраны, может привести к вдавленному перелому височной кости без повреждения кожных покровов. Один из костных отломков, приняв косое положение, может повредить ТМО. В этом случае следует поставить диагноз: закрытая проникающая ЧМТ.
Над ТМО расположены кости черепа. Классификация переломов костей черепа представлена на рисунке 60.
Рис. 60. Классификация переломов костей черепа
Выделяют закрытые и открытые переломы черепа (см. открытая ЧМТ стр. 34), конвекситальные (convex – свод черепа) переломы, которые, в свою очередь, классифицируются по принадлежности к той или иной кости. При формулировке диагноза необходимо учитывать, что свод черепа состоит из двух височных, двух теменных, одной лобной и одной затылочной костей. Поэтому в диагнозе выставляется перелом левой височной, правой теменной кости, но лобной кости слева, затылочной кости справа. Переломы основания (базальные): передней черепной ямки (ПЧЯ) (рис. 61) и средней черепной ямки (см. открытая ЧМТ стр. 34) (рис. 62). Задняя черепная ямка (ЗЧЯ) формируется затылочной костью, поэтому правильнее относить ее перелом к конвекситальным. Выделяют также линейный перелом (перелом-трещина) (рис. 61) и оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом может быть простым (без вдавления отломков) и вдавленным. Вдавленные переломы разделяются на импрессионные и депрессионные.
Неоценимое значение в диагностике переломов черепа имеет рентгенологическое обследование черепа (краниография). Рентгенограммы черепа обязательно проводятся всем больным, даже тем, кто имеет легкую ЧМТ. Рентгенография черепа проводится в двух проекциях (фасный и профильный снимок), так как в каждой из проекций имеются свои «слепые» зоны. Так в фасной проекции хорошо видны лобная и затылочные кости, но «слепыми» зонами являются височная и теменная кости. В боковой (профильной) проекции хорошо визуализируются височная и теменная кости, в то время как затылочная и лобная кости являются «слепыми» зонами. Краниограммы линейных переломов костей черепа приведены на рисунке 63.
Рис. 63. Слева – линейный перелом правой теменной и височной костей с переходом на основание СЧЯ (отоликворея). Справа – перелом затылочной кости с переходом на большое затылочное отверстие
При чтении краниограмм очень важно дифференцировать переломы с естественным рисунком костей черепа. Дело в том, что на рентгенограммах определяется сосудистый рисунок, во-первых, это борозды a. meningea media (рис. 46), а во-вторых, рисунок диплоидных вен (рис. 64), который у некоторых людей выражен очень ярко. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать, что контуры перелома четкие и не имеют характерного для сосудистого рисунка дихотомического разветвления. Рентгеновское изображение перелома также может иметь двухконтурность (рис. 63, справа), кроме того окончание линии перелома как бы свивается в косу (симптом девичьей косы).
На обычных краниограммах невозможно диагностировать переломы основания черепа из-за многоконтурного и сложного его рисунка. В этом случае на помощь приходят современные методы нейровизуализации, среди которых неоспоримое первенство принадлежит компьютерной томографии в режиме «костного окна» (рис. 65).
Рис. 65. Перелом левых (см. примечание к рис. 38) теменной и височной костей с переходом на пирамиду височной кости
Механизмы образования линейных и оскольчатых переломов различны. Линейные переломы возникают при ударах головой о неограниченно большую поверхность (падения с ударом головой о твердое покрытие, удары головой о стену и т.д.). Возникновение оскольчатых переломов (рис. 66) связано с локальным приложением травмирующего воздействия и, если сила этого воздействия велика, то образуются вдавленные оскольчатые переломы (рис. 67).
Рис. 66. Простой оскольчатый перелом правых теменной и височной костей
Рис.67. Вдавленный оскольчатый перелом
При импрессионных вдавленных оскольчатых переломах отломки не теряют связи с окружающими неповрежденными костями (рис. 68), в то время как при депрессионных переломах эта связь отсутствует (рис. 69).
Рис. 68. Импрессионный вдаленный Рис. 69. Депрессионный вдавленный перелом перелом
Такое разделение вдавленных переломов имеет практическое значение. Все вдавленные переломы требуют хирургической обработки. При импрессионном переломе в ходе оперативного вмешательства рядом с зоной перелома накладывается фрезевое отверстие, через которое под отломки заводится лопатка Буяльского (рис.70) и проводится репозиция отломков. Эта тактика абсолютно недопустима при депрессионных переломах, так как, манипулируя подобным образом можно повредить острыми краями отломков, если они еще не повреждены, подлежащие ТМО и головной мозг. При депрессионных переломах проводится резекция отломков с формированием трепанационного дефекта.
Над костями черепа находятся кожные покровы. Учитывая восходящий принцип построения диагноза ЧМТ, внешние проявления травмы формулируются в конце диагноза. К ним относятся ушибленные, рваные, скальпированные, рубленные раны (рис. 71). Подкожные, подапоневротические гематомы и кровоизлияния. К наружным проявлениям относятся назоликворея и отоликворея, которые также описываются в конце диагноза.
В ситуации, когда имеется ликворея и кожные проявления травмы, при формулировке диагноза ликворея занимает место перед ними, так как при ликворее у пострадавшего имеет место ОЧМТ, следовательно, этот признак является диагнозообразующим. Приводим алгоритм построения развернутого нейрохирургического диагноза (рис. 72).
Рис. 72. Алгоритм формулировки диагноза при ЧМТ
На первом месте ставится аббревиатура ЗЧМТ или ОЧМТ. На второй позиции располагается тяжесть повреждения головного мозга. При ушибах головного мозга тяжелой степени, сопровождающихся компрессией, диагноз сдавления располагается на третьем месте. Все интракраниальные гематомы сопровождаются развитием субарахноидального кровоизлияния. Поэтому при сдавлении головного мозга САК занимает четвертое место в диагнозе. Когда у пациента имеется ушиб средней степени тяжести, то САК описывают на третьем месте. Далее формулируются костные повреждения и на последнем месте располагаются наружные проявления ЧМТ. Если у пациента имеется субдуральная гематома, которая растекается над всем полушарием (см. субдуральная гематома, стр. 76), то указывается сторона ее локализации (рис. 72). В тех случаях, когда компрессия головного мозга обусловлена локальными эпидуральными или внутримозговыми гематомами, в диагнозе необходимо указывать их топическую локализацию (лобная, височная доля и т.д.).
Свои клинические особенности имеют переломы основания черепа. Эти особенности определяются тем, что по основанию черепа к мозгу проходят черепные нервы.
В ПЧЯ – обонятельный и зрительный, в СЧЯ – кохлеовестибулярный и лицевой нервы (рис. 73).
Переломы основания ПЧЯ могут сопровождаться повреждением обонятельных нервов (аносмия). При переломе крыши орбиты может пострадать зрительный нерв, вследствие чего развивается амавроз (слепота). Одним из характерных симптомов перелома ПЧЯ является симптом «поздних очков» параорбитальные гематомы появляющиеся на 2 – 3 сутки после травмы. Их развитие обусловлено переломом крыш обеих орбит. При этом сгустки крови исходно локализуются в ретробульбарной клетчатке. На 2 – 3 сутки они начинают лизироваться и разжижаться, оттекая к жировой клетчатке и коже век, и имбибируют их. Поэтому параорбитальные гематомы имеют вид «отцветающей» гематомы (рис. 74).
Рис. 74. Симптом поздних очков при переломах ПЧЯ
Абсолютным признаком перелома ПЧЯ, однако, является назоликворея.
При переломах СЧЯ может повреждаться преддверно-улитковый нерв, вследствие чего появляется односторонняя гипоакузия или глухота. При поражении лицевого нерва у больных развивается парез лицевой мускулатуры, который имеет периферический тип. Для перелома СЧЯ характерен симптом Биттля (парамастоидальное кровоизлияние). Однако абсолютным признаком перелома СЧЯ считается отоликворея (рис. 75).
Рис. 75. Симптомы перелома СЧЯ (симптом Биттля, парез лицевой мускулатуры, отоликворея)
Необходимо еще раз подчеркнуть неоценимое значение компьютерной томографии в режиме «костного окна» для диагностики переломов основания черепа.
Источник
Перелом основания черепа относится к травмам одной или нескольких костей, которые образуют черепную коробку. Данное заболевание в клинической практике встречается редко. На его долю приходится не более 4% тяжелых черепно-мозговых травм.
Строение основания черепа
Основание черепа отличается сложным строением. Данный анатомический отдел образован с помощью четырех костей: затылочной, клиновидной, решетчатой и височных. Они связаны неподвижно, представляют единое образование. В их отверстиях проходят сосудистые и нервные пучки, которые отвечают за кровоток между туловищем и головным мозгом, а также иннервацию всего организма.
Прогноз и выживаемость
Переломы участков свода и основания черепа часто сопровождаются смертельным исходом. После полученной травмы выживает от 20 до 50% пациентов. При этом прогноз будет зависеть не только от характера травмы, но и состояния организма в период восстановления.
Неблагоприятный прогноз для пациента связан с массивным кровоизлиянием, повреждением жизненно—важных структур, занесением инфекции, а также сочетанной травмой других костных структур и мягких тканей. Если человек выживает, то он может столкнуться с тяжелыми отдаленными последствиями, например, эпилептическими припадками, потерей слуха, зрения, а также речи. Кроме того, часто происходит утрата двигательной функции, приводящая к потере трудоспособности и инвалидности.
Развитие благоприятного исхода возможно, если перелом не сопровождался кровоизлиянием, отеком, а также образованием раневых дефектов, выступающих в качестве входных ворот для инфекционных факторов.
Для повышения прогноза для жизни важно раннее обращение за медицинской помощью и оказание первых спасательных мероприятий.
Виды переломов основания черепа
В клинической практике перелом основания черепа имеет несколько классификаций. В зависимости от механизма травмы переломы подразделяют на:
- Линейные. Линейный перелом свода черепа характеризуется появлением трещины в толще кости. Данный вариант является наиболее благоприятным в клиническом течении и редко приводит к угрожающим жизни осложнениям.
- Оскольчатые. Перелом различных костей свода черепа сопровождается раздроблением данных элементов на несколько фрагментов. Подобный вариант может сопровождаться развитием осложнений из-за травматизации клеток головного мозга костными отломками. К наиболее распространённым осложнениям относят кровотечения или нарушения иннервации с возможным летальным исходом.
- Вдавленные. Повреждение черепа характеризуется удавлением костных фрагментов к структуры головного мозга.
- Дырчатые. Нарушение целостности кости развивается в результате огнестрельного ранения. Развитие смертельного исхода при данном варианте перелома возможно из-за массивного повреждения мягких тканей и сосудистых пучков.
Симптомы и признаки
Неспецифические признаки, характерные для перелома основания черепа выражаются в виде боли в области головы (в большинстве случаев пациент не может точно назвать ее локализацию), тошноты и рвоты не приносящей облегчения.
Специфические проявления, характерные для данного вида травмы, определяются в зависимости от локализации перелома.
Перелом передней черепной ямки проявляется обильным истечение крови из носовой полости, которое сложно остановить с помощью консервативных методов. Помимо крови может вытекать небольшое количество спинномозговой жидкости без цвета и запаха. Невооруженным глазом видны гематомы вокруг глазных яблок. Симптом очков при переломе основания черепа в полной мере проявляется на вторые или третьи сутки после произошедшего.
Если повреждается участок решетчатой кости, в ее проекции визуализируется подкожная эмфизема.
Травматическое воздействие, затрагивающее среднюю черепную ямку, сопровождается массивным истечение крови или ликвора из слухового прохода, а также последующим нарушением слуховой функции. Из-за повреждения лицевого нерва может возникать изменение вкусовой чувствительности и появляется асимметрия лица. При осмотре выявляется гематома заушной области. Попытки встать заканчиваются падениями из-за нарушения работы вестибулярного аппарата.
Нарушение целостности задней черепной ямки проявляется:
- Нарастающей гематомой в области ушных раковин.
- Изменением чувствительности на поряженном участке.
Развитие бульбарного или псевдобульбарного синдрома связывают с повреждением ствола головного мозга. У пациента учащается пульс, снижается артериальное давление. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к легким.
Лицо искажается и становится ассиметричным, угол рта опускается, а глазная щель расширяется.
Оказание первой помощи пострадавшему
Первая помощь при полученном переломе основания черепа оказывается на догоспитальном этапе. Пострадавшему необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. В дальнейшем последовательно выполняют мероприятия, которые предусматривают:
- Укладывание пациента на спину. Необходимо следить, чтобы голова находилась на одном уровне с туловищем. При потере сознания человека необходимо перевернуть на любой бок. Данное положение позволит избежать возможной аспирации рвотными массами. Под туловище подкладывается одежда в форме валика.
- Фиксацию головы и конечностей с помощью подручного материала. Пациенту можно зафиксировать нижние и верхние конечности с помощью бинтов или ремней. Это объясняется высоким риском развития судорожного синдрома.
-
Обработку раны с помощью антисептического раствора, а также накладывание асептической повязки из стерильных бинтов. - Снятие зубных протезов, украшений и очков, которые могут причинить неудобство во время проведения реанимационных мероприятий.
- Обеспечение свободного доступа воздуха. Для этого расстёгивают одежду и открывают окна в помещении.
- Обезболивание при отсутствии признаков дыхательных нарушений. Если функция глотания после травмы сохранена, допускается приём пероральных средств с анальгетическим эффектом. Допускается введение инъекционных форм.
- Прикладывание льда или любого источника холода, позволяющего снять выраженность отека.
Неотложная помощь при переломе основания черепа с признаками нарушения работы сердечно-сосудистой системы и дыхательной функции предусматривает оказание реанимационных мероприятий. Они включают проведение непрямого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких.
Лечение перелома
Перелом свода или основания черепа предусматривает оказание срочной медицинской помощи. Пациенту требуется срочная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии. Назначается строгий постельный режим с постоянным мониторингом работы жизненно—важных функций. При нарушении целостности кожных покровов на поверхность раны накладывают салфетку, которую смачивают в растворе антисептика.
В большинстве случаев терапия предусматривает комплексное лечение с назначением лекарственных средств и оперативным вмешательством.
Хирургическое
К показаниям для оперативного лечения относят:
- Оскольчатые и вдавленные переломы в парабазальном отделе с повреждением воздухоносный полости.
- Эпидуральные гематомы.
- Артерио—венозную аневризму кавернозного синуса.
- Эпидуральные кровоизлияния задней черепной ямки при переломе затылочной кости.
- Острый отек мозжечка.
- Длительно сохраняющуюся ринорею.
Оперативное вмешательство заключается в декомпрессии жизненно-важных отделов, удалении кровяных сгустков, образующих гематому, а также восстановлении целостности поврежденной костной ткани и мозговой оболочки с удалением отломков. При нарастании патологических симптомов оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке после произошедшего.
Хирургические виды лечения также проводятся на этапе реабилитации с целью снижения выраженности последствий отдаленного характера, вызванных декомпрессией или рубцовыми изменениями.
Консервативное лечение
К основным направлениям назначения консервативной терапии относят:
- Предупреждение развития отечного синдрома. С целью профилактики нарастания отека могут назначаться диуретические препараты и глюкокортикоиды. Их введение проводится в максимально короткие сроки после получения травмы. Одновременно с медикаментозными средствами назначается искусственная вентиляция лёгких в режиме нормо— или гипервентиляции. Это позволит нормализовать газообмен и обеспечить адекватный венозный отток. На область перелома накладывается лёд или любой холодный предмет, который уменьшит приток крови к участку повреждения.
- Профилактику инфекционных осложнений. На этапе оказания первой медицинской помощи пациенту вводят антибиотики с широким спектром действия. Они уничтожают микроорганизмы, попадающих в раны. При наличии симптомов воспалительной реакции назначаются антибиотики с учётом чувствительности. Средняя продолжительность лечения 7—10 дней.
- Профилактику геморрагического синдрома. При наличии признаков кровоизлияния назначается терапия, направленная на остановку кровотечения. Для этого могут использовать хлорид кальция, викасол, ингибиторы протеаз, а также аскорбиновую кислоту. Массивное субарахноидальное кровоизлияние предусматривает назначение люмбальной пункции с последующим ликворным дренажем.
Также в качестве средств консервативной терапии могут назначаться препараты, направленные на улучшение обменных процессах в нейрональных структурах, а также повышение их функциональных возможностей
Восстановление после травмы
Реабилитационные мероприятия назначаются всем пациентам после перенесённого перелома основания черепа. План мероприятий подбирает лечащий врач в индивидуальном порядке в зависимости от степени тяжести заболевания.
После легкого неосложненного перелома требуется:
- Соблюдать рекомендации, а также употреблять препараты, назначенные врачом.
- Ограничить уровень физической активности.
- Пройти дополнительное обследование у узких специалистов с целью исключения отдаленных последствий.
В случае, если перелом основания черепа протекал с развитием осложнений, реабилитация может занять длительное время. К основным мероприятиям, направленным на восстановление организма, относят:
- Ограничение физических нагрузок с исключением подъема тяжестей и длительного перенапряжения.
- Коррекцию питания. Пациенту требуется время на восстановление, для этого изменяют рацион питания с включением достаточного количества белка, витаминов и минералов. При нарушении глотательной функции производится установка зонда, через который будет доставляться питание. Пищу готовят в отварном или запечённом виде, после чего ее тщательно измельчают.
- Лечебную физкультуру и массаж. После длительной иммобилизации, а также нарушении иннервации гимнастика или массаж позволяют уменьшить выраженность застойных явлений. Улучшение кровообращения направлено на профилактику трофических расстройств.
- Восстановление когнитивных нарушений. При нарушении речи, внимания и памяти пациенту рекомендуется проводить занятия с логопедом.
- Консультацию психотерапевта или психолога для лиц с нарушением психических функций. Выраженные нарушения предусматривают госпитализацию пострадавшего с последующим наблюдением.
- Занятия на тренажерах, а также процедуры, позволяющие восстановить мышечную силу и координацию.
Лекарственная терапия подбирается с учётом оставшихся патологических симптомов. Наиболее часто пациенту подбирается антигипертензивная и противосудорожная терапия. С целью восстановления работы нейронов применяются ноотропы или витамины группы В.
Для пациентов, которые остаются в лежачем положении, требуется обеспечить уход, направленный на предупреждение трофических расстройств, контрактур и тромбоэмболических осложнений. Подбирается кровать с противопролежневым матрацем и полноценное сбалансированное питание.
Осложнения и последствия перелома
Последствия перенесённой травмы зависят от нескольких факторов, среди них выделяют степень тяжести, механизм нанесения и наличие сопутствующих заболеваний. Последствия могут быть прямыми и отдаленными.
Прямые последствия произошедшего перелома основания черепа могут проявляться в течение первых нескольких часов. Среди них выделяют:
- Кровоизлияние в полость черепа. Повреждение сосудов различного калибра приводит к пропитыванию кровью клеток головного мозга, а также образованию сгустков. Клинические проявления будут зависеть от площади гематомы. Небольшая по размеру гематома может клинически не проявляться. При гематоме, имеющей большие размеры, происходит сдавление жизненно—важных структур, наиболее опасной является дислокация ствола головного мозга. В данном случае требуется срочное оперативное вмешательство с лигированием сосуда.
- Травматическое воздействие на проводящие пути нервных волокон. Осколки черепа приводят к развитию паралича лицевого нерва, нарушению дыхательной, зрительной и слуховой функции.
- Развитие инфекционного процесса. Проникновение микроорганизмов в стерильную среду приводит к их активному росту и возможному нагноению тканей головного мозга. Наиболее распространёнными формами инфекционных заболеваний являются различные варианты менингита, энцефалита, а также абсцессов.
Развитие последствий отдаленного характера у пациента возможно через месяцы или года после получения травмы. Их появление связывают с формированием рубцовой ткани, неправильным срастанием костных отломков, а также сдавлением сосудистых и нервных пучков. К наиболее распространенным отдаленным последствиям относят:
- Эпилепсию.
- Психоневрологические расстройства.
- Стойкую посттравматическую гипертензию, которая приводит к инсульту.
- Нарушение двигательной функции конечностей.
- Энцефалопатию.
При подозрении на тяжелую травму важно немедленно обратиться за медицинской помощью. Оказывать неотложные мероприятия на догоспитальном этапе позволят повысить благоприятный прогноз.
Источник