Саркома юинга перелом
Саркома Юинга (лат. myeloma endotheliale) — злокачественная опухоль костного скелета. Саркома Юинга, как правило, поражает нижнюю часть длинных трубчатых костей, ребра, таз, лопатку, позвоночник и ключицу.
Была открыта Джеймсом Юингом (1866—1943) в 1921 году. Учёный охарактеризовал её как опухоль, поражающую в основном длинные трубчатые кости.
Саркома Юинга является одной из самых агрессивных злокачественных опухолей [1]. До применения системной терапии почти у 90 % больных развивались метастазы. Наиболее частая локализация метастазов на момент первичной диагностики — лёгкие, кости, костный мозг. 14—50 % пациентов к моменту установления диагноза уже имеют метастазы, выявляемые рутинными методами исследования, и гораздо больше больных имеют микрометастазы. Лимфогенное распространение метастазов встречается редко и всегда связано с плохим прогнозом. Редко также имеет место ретроперитонеальное и медиастинальное распространение метастазов. 2,2 % пациентов имеют метастазы в ЦНС при первичной диагностике, и почти все — при генерализации процесса.
Описание заболевания[править | править код]
Распространение заболевания[править | править код]
Для костных сарком характерен быстрый рост и раннее метастазирование. Саркома Юинга является второй по частоте среди злокачественных опухолей костей у детей — составляет 10-15 %. Эта опухоль редко встречается у детей моложе 5 лет и у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости приходится на 10 −15 лет.
Заболеваемость саркомой Юинга имеет отчетливые географические и этнические особенности. Значительно чаще опухоли этой группы регистрируются у белых подростков по сравнению с жителями стран Африки и Азии. Различия в заболеваемости саркомой Юинга по
половому признаку появляются после достижения больными возраста 13-14 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки в соотношении приблизительно 1,5:1.
В возрасте до 20 лет саркомой Юинга чаще поражаются длинные (бедренная, мало- и большеберцовые, плечевая) кости, в более старшем возрасте – плоские кости таза и черепа, ребра, лопатки, позвонки.
Не менее 70% всех сарком Юинга локализуются на нижних конечностях и в области тазового пояса. Первичное вовлечение в опухолевый процесс костей верхних конечностей, в первую очередь плечевой кости, составляет от 12 до 16%. Более редкими, не превышающими по частоте 10-13%, локализациями саркомы Юинга являются позвонки, ребра, ключицы, лопатки, кости черепа, мелкие кости кисти и стопы.
Причины возникновения[править | править код]
К настоящему времени не удалось выявить потенциальные причины возникновения саркомы Юинга. Существует ряд научных данных, свидетельствующих о роли наследственного компонента в механизме развития заболевания. В частности, описано одновременное развитие
саркомы у сиблингов, что позволяет судить о значении генетических дефектов. Также доказано, что в 40 % случаях возникновение костной саркомы провоцирует травма.[источник не указан 3163 дня]
Саркома Юинга состоит из мелких круглых клеток со скудной цитоплазмой, круглым ядром, содержащим нежный хроматин и слабо просматривающиеся базофильные нуклеолы. В отличие от остеосаркомы, она не продуцирует остеоид.
Идея эндотелиальной природы опухоли Юинга превалировала до 1980 года. Исследования, проведенные в последние годы, показали нейрогенную природу опухоли Юинга. Чаще саркома Юинга является недифференцированной опухолью костей. В специальной литературе появился термин «семейство опухолей типа саркомы Юинга». К нему относят: собственно саркома Юинга; периферические примитивные нейроэктодермальные опухоли (PNET), в том числе PNET костей, и экстраоссальная саркома Юинга.[2]
Клиническая картина[править | править код]
Общие симптомы[править | править код]
Сложность ранней диагностики объясняется отсутствием онкологической настороженности в отношении лиц молодого возраста, стертой клинической симптоматикой, неправильной интерпретацией жалоб больного (например, объяснением их возникновения спортивной или бытовой травмой и т.п.).
- Боль (от момента появления первых болевых ощущений до установления диагноза проходит от 6 до 12 месяцев)
- Первоначально:
- слабая и умеренной интенсивности
- интермиттирующий характер — может самопроизвольно ослабевать и даже полностью купироваться (т.н. «светлые промежутки»)
- не стихает в покое
- усиление по ночам
- отсутствует облегчение при фиксации конечности.
- По мере роста опухоли боль:
- становится интенсивнее
- ограничивает движения в близлежащем суставе вплоть до контрактуры
- нарушает сон
- нарушает повседневную активность
- Первоначально:
- Быстроувеличивающаяся опухоль нередко с патологическим переломом (поздний признак — 3-4 мес)
- Признаки местного воспаления:
- болезненность при пальпации
- гиперемия кожи
- пастозность (отечность) кожи
- локальное повышение температуры
- расширенные подкожные вены
- Синдром общей опухолевой интоксикации
- повышение температуры тела больного (субфебрильная и фебрильная лихорадка)
- снижение веса и аппетита вплоть до кахексии
- слабость
- анемия
- регионарный лимфаденит
- Метастазы
- в лёгочную ткань (чаще всего)
- в костную ткань
- в костный мозг
- отдаленные метастазы (очень редко): в висцеральных органах, лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, плевре, центральной нервной системе в виде поражения менингеальных оболочек и вещества головного и спинного мозга.
В зависимости от локализации[править | править код]
- При поражении нижней конечности — хромота
- При поражении позвонков:
- радикулопатия
- компрессионно-ишемическая миелопатия с явлениями параплегии,
- нарушением функции тазовых органов (недержание мочи)
- При поражении костей и мягких тканей грудной стенки (в зарубежной литературе носит название опухоли Аскина):
- плевральный выпот
- дыхательная недостаточность
- кровохарканье
Диагностика[править | править код]
- Рентгенография костей, пораженных опухолью и её метастазами
- Рентгенография и КТ легких
- КТ или МРТ участков скелета, мягких тканей и любых других анатомических областей, пораженных опухолевым процессом. Наиболее точно определяет размеры опухоли, её связь с окружающими тканями, сосудисто-нервным пучком, распространение опухоли по костно-мозговому каналу.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- Остеосцинтиграфия. Позволяет диагностировать отдаленные метастазы
- Ангиография
- УЗИ
- Исследование костного мозга (билатеральная трепано-биопсия костного мозга из крыльев подвздошных костей). Особенностью опухолевого процесса саркомы Юинга является изолированное поражение костного мозга при отсутствии метастазов в костях вне зависимости от первичной локализации или размера опухоли
- Биопсия опухоли. Материал получают из участка кости, граничащего с костномозговым каналом или мягкотканного компонента
- Иммуногистохимическое исследование. Практически 100% клеток саркомы Юинга вырабатывают (экспрессируют) на своих мембранах поверхностный гликопротеин СD99 (р30/32MIC2). Определение его экспрессии является убедительным подтверждением клинико-рентгенологического диагноза саркомы Юинга.[3] Кроме того, для клеток саркомы Юинга характерна экспрессия виментина.
- Молекулярно-генетическое исследование.
- Флуоресцентная гибридизация in situ. Практически 90-95% опухолевых клеток имеют транслокацию между 11-й и 22-й хромосомами (t (11;22) (q24;q12)), приводящую к синтезу патологического белка EWS/FLI1 [4]. Определение данного генетического дефекта является патогномоничным симптомом (характерным только для этого заболевания) саркомы Юинга.
- Полимеразная цепная реакция (RT-PCR). Более чувствительный метод. Используется для определения микрометастазов саркомы Юинга в костном мозге и периферической крови.
Гистологическая картина[править | править код]
Классическая гистологическая картина саркомы Юинга представлена бесструктурными агрегатами мелких опухолевых клеток, разделенных фиброзными прослойками. Клетки имеют правильную форму, содержат округлые или овальные ядра, характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим отношением. Заключенная в клеточных ядрах дисперсия хроматина придает им характерный «зеркальный» вид. Митотическая активность в клетках саркомы Юинга, как правило, низкая. Зачастую при патоморфологическом исследовании определяется выраженный некроз опухолевой ткани, с преимущественной локализацией жизнеспособных клеток вокруг сосудов. Особенности морфологии саркомы Юинга затрудняют проведение дифференциальной диагностики с другими мелкоклеточными злокачественными опухолями у детей (нейробластомой, рабдомиосаркомой, неходжкинской лимфомой, синовиальная саркома, лейомиосаркома и др.). Поэтому проведение биопсии недостаточно для постановки диагноза саркомы Юинга [5]
Рентгенологическая картина[править | править код]
- Сосуществование деструктивного и реактивного (остеосклеротического) процессов костеобразования.
- Распространение опухолевого процесса на кортикальный слой вызывает его разволокнение, расслоение, нечеткость контуров, секвестрацию.
- Вовлечение надкостницы стимулирует периостальное костеобразование пластинчатого или игольчатого типа.
- Практически всегда имеется мягкотканный компонент опухоли, по размерам нередко превосходящий участок первичной костной деструкции.
- Характерна однородная структура мягкотканного опухолевого компонента, без элементов патологического костеобразования, обызвествлений или хрящевых включений
Магнитно-резонансная томография[править | править код]
- метод выбора при стадировании опухоли
- оценка ответа на химио- лучевую терапию
- позволяет оценить поражение мягких тканей
- низкий сигнал на Т1 взвешенных изображениях
- гетерогенное контрастное усиление
- гетерогенно высокий МР сигнал на Т2 взвешенных изображениях
Лечение[править | править код]
- Многокомпонентная химиотерапия (используются препараты — винкристин, адриамицин, ифосфамид, циклофосфан, актиномицин, вепезид в комбинации). В современных программах лечения применяется предоперационная и послеоперационная полихимиотерапия, при этом учитывается также гистологический ответ опухоли на лечение. Хорошим ответом опухоли на химиотерапию считается наличие менее 5 % живых опухолевых клеток[источник не указан 3163 дня].
- Лучевая терапия на очаг в высоких дозах. При развитии метастазов в лёгкие проводится лучевая терапия на лёгкие.
- Если возможно, радикальное удаление опухоли (включая кость и мягкотканный компонент). Радикальная резекция возможна при очаге в малоберцовой кости, костях предплечья, ребрах, ключице, лопатке.
Операция улучшает локальный контроль опухоли. В сочетании с интенсивной химиотерапией и лучевой терапией значительно снижается риск местного рецидива. Уменьшение частоты местного рецидива отмечается даже после нерадикальных операций. Современная хирургическая техника позволяет проводить органосохраняющие операции при поражении бедренной, плечевой костей, а также резекцию костей таза.
Пациентам с плохим прогнозом, в частности с метастазами в кости и костный мозг, имеющим выживаемость менее 10 %, в последнее время назначают более интенсивное лечение — химиотерапия мегадозами препаратов с тотальным облучением тела и трансплантацией аутологичного костного мозга или периферических стволовых клеток. Эта терапия позволяет излечить более 30 % больных с распространенным процессом (при метастазах в кости и костный мозг). У больных с хорошей чувствительностью опухоли удается достичь ещё более высоких результатов лечения (7-летняя выживаемость составляет около 50 %).
Литература[править | править код]
- О саркоме Юинга на medline.ru
- Саркома Юинга (недоступная ссылка) Пер. с англ. Н. Д. Фирсовой (2017)
- Саркома Юинга у детей
См. также[править | править код]
- Карцинома
- USP6
Ссылки[править | править код]
- Сайт Противоракового Общества России
- Radiographia
Примечания[править | править код]
- ↑ Medline.ru — Биомедицинский журнал
- ↑ Архивированная копия (недоступная ссылка). Дата обращения 30 сентября 2012. Архивировано 3 сентября 2013 года.
- ↑ Kovar H., Dworzak M., Strehl S. et al. Overexpression of the pseudoautosomal gene MIC2 in Ewing’s sarcoma and primitive neutoectodermal tumor // Oncogene. – 1990. – Vol.5. – P.1067.
- ↑ de Alva E., Kawai A., Healey J.H. et al. EWS-FLI1 fusion transcript structure is an independent determinant of prognosis in Ewing’s sarcoma // J. Clin. Oncol. – 1998. – Vol.16. – P.1248.
- ↑ Fletcher C.D., Unni K.K., Mertens F. Pathology and genetics of tumors of soft tissue and bone. – Lyon: IARC Press, 2002.
Источник
Саркома Юинга — это злокачественная опухоль, которая чаще всего поражает детей и подростков. Заболевание является очень опасным из-за низкого процента выживаемости и проблем в диагностировании. Его нередко обнаруживают уже на поздней стадии, когда прогноз неутешителен.
Основные симптомы очень легко спутать с последствиями травм, остеопорозом и другими распространенными патологиями костей. Юный возраст большинства заболевших также создает трудности в обнаружении опухоли. Дети и молодые люди обычно не рассматриваются как группа риска в онкологии, а бытовые или спортивные повреждения суставов для них не являются редкостью.
Общие сведения о заболевании
Саркома Юинга может развиваться в любой части скелета и даже в мягких тканях, но чаще всего поражает конечности и длинные трубчатые кости. Еще Джеймс Юинг, открывший ее в 1921 году, писал об этом свойстве опухоли. Болезнь прогрессирует очень быстро с ранним развитием метастаз в костном мозге и легких.
Сама опухоль представляет собой маленькие круглые злокачественные клетки с небольшой цитоплазмой. Для них характерна правильная форма, низкая митотическая активность и перестройка определенной хромосомы (под номером 22). Характерной особенностью новообразования является раннее распространение на окружающие ткани, даже при локализованной форме обнаруживается мягкотканный компонент.
В одну группу заболеваний входят атипичная саркома Юинга и несколько других злокачественных периферических нейроэктодермальных опухолей. В момент постановки диагноза, метастазы обнаруживаются у 15-50% заболевших. Достаточно часто пациенты впервые обращаются за медицинской помощью уже при метастатическом поражении внутренних органов. Современный подход к лечению саркомы Юинга подразумевает наличие отдаленных микрометастазов практически у всех больных с локализованной формой опухоли.
Все новообразования из группы сарком Юинга способны формировать метастазы, преимущественно в легких, реже — в костном мозге и других костях. Помимо этого метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, головном и спинном мозге, забрюшинном пространстве.
Чаще всего опухоль развивается в следующих областях:
- Большеберцовой или малоберцовой кости (около 10% случаев);
- Костях таза (20-25%);
- Бедренных костях (до 27%);
- Верхних конечностях (15%).
Гораздо реже данный вид саркомы локализуется в ребрах, позвоночнике и ключице. Чем старше пациент, тем вероятнее обнаружить опухоль в нехарактерных для нее костях — черепе, лопатках, стопе, кистях или позвонках. В 2/3 случаев заболеваний отмечается поражение нижних конечностей и области таза. Нетипичными областями поражения являются: желудочно-кишечный тракт, почки, эндометрий, предстательная железа. В зарубежных источниках также упоминается опухоль Аскина, относящаяся к группе сарком Юинга, при которой новообразования распространяются в грудной полости, охватывая легкие и плевру.
Распространенность и группы риска
Пик заболевания приходится на возраст от 10 до 25 лет, период активного роста скелета наиболее опасен. Однако злокачественные образования данного типа могут поражать людей всех возрастов, известны случаи обнаружения опухоли у очень пожилых пациентов и младенцев. У больных старше 30 лет и детей младше 5-ти саркома Юинга встречается крайне редко. Начиная с 14-15 лет юноши болеют чаще девушек в 1,5 раза. Белые подростки подвержены опухоли в гораздо большей степени, чем чернокожие и азиаты.
Примерно у 40% пациентов
саркома Юинга появляется после травмы. Ученые считают генетическую предрасположенность одним из определяющих факторов. Саркома Юинга является второй по частоте распространения среди опухолей костей у детей и подростков. Все же заболевание встречается достаточно редко — в среднем 0,6-3 случая на 1 млн населения.
Основные симптомы
Одним из первых симптомов заболевания отмечают локальную боль в области поражения. Сначала она носит периодический характер и может самопроизвольно ослабевать, но впоследствии становится интенсивной и постоянной. При поражении костей саркомой Юинга наблюдаются следующие симптомы:
- Небольшой отек в области очага развития опухоли;
- Повышенная температура (38-40С);
- Боль, локализующаяся в месте поражения;
- Расширение вен, расположенных близко к коже;
- Гиперемия участка поражения;
- Потеря в весе на фоне сниженного аппетита;
- Лихорадка;
- Общая слабость;
- Анемия и лейкопения.
Обычно с момента появления первых болевых симптомов до постановки окончательного диагноза проходит 6-12 месяцев. По мере развития заболевания опухоль быстро увеличивается в размерах, становится болезненна при пальпации.
Симптоматика зависит от места расположения новообразования. При локализации в области сустава, нарушается его подвижность, наблюдается асимметрия по отношению к здоровой конечности, хромота или радикулопатия.
Распространение опухоли в тазовой области провоцирует нарушение работы внутренних органов. Опухоль Аскина, относящаяся к группе сарком Юинга, вызывает дыхательную недостаточность и кровохарканье.
Боль усиливается по мере роста опухоли. Примерно в 1/3 случаев наблюдается локальное повышение температуры в области поражения. На более поздних стадиях (через 3-4 месяца) может происходить патологический перелом, он наблюдается у 5-10% больных.
Диагностика
Дифференциальная диагностика опухоли затруднена из-за ее схожести с другими мелкоклеточными злокачественными образованиями. По этой причине применяется несколько дополнительных исследований для постановки окончательного диагноза. При подозрении на саркому Юинга назначаются следующие виды обследований:
- Рентгенография области, пораженной опухолью;
- Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) ;
- Биопсия опухоли и костного мозга;
- Ультразвуковое исследование (УЗИ);
- Биохимический анализ крови;
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ);
- Цитогенетическое исследование;
- Иммуногистохимическое обследование;
- Молекулярно-генетический анализ;
- Флуоресцентная гибридизация;
- Миелограмма;
- Электрокардиограмма;
- Ангиография;
- Оостеосцинтиграфия.
Некоторые методы обследования необходимы для подтверждения наличия клеток саркомы Юинга в материале, собранном при биопсии. Другие применяются для обнаружения метастазов, определения размера опухоли и масштаба ее распространения на окружающие ткани.
Рентгенография
Рентгенография места поражения проводится двух проекциях. Обследование должно определить наличие деструкции кости и распространение опухоли на мягкие ткани.
На рентгене также видны патологические переломы, утолщение периоста и области просветления, для которых характерно расположение, напоминающее солнечные лучи.
Гистологическое исследование
Для постановки диагноза одного гистологического исследования недостаточно. Морфологически саркома Юинга очень схожа с другими злокачественными опухолями, такими как синовиальная саркома, рабдомиосаркома, нейробластома и ряд других. Клетки расположены без видимой структуры и разделены фиброзными прослойками, для них характерен зеркальный вид за счет дисперсии хроматина в клеточных ядрах. Достаточно часто наблюдается некроз опухолевой ткани, при котором жизнеспособные клетки локализуются вокруг сосудов.
Иммуногистохимический анализ
Диагностика заболевания требует выполнения расширенного иммуногистохимического исследования. Практически все клетки опухоли (95%) вырабатывают на своей поверхности определенный гликопротеин, который является продуктом онкогена. Для них также характерна экспрессия виментина, что отличает саркому Юинга от нейробластомы. Иммуногистохимический анализ подтверждает диагноз, поставленный на основе рентгенографического обследования.
Цитологическое исследование
Для цитологического исследования
опухоли проводится биопсия. Процедура выполняется только опытным онкологом-ортопедом. Открытая инцизионная методика получения образцов ткани является более предпочтительной, чем тонкоигольная и трепан-биопсия. Многие специалисты также считают необходимым исследование костного мозга, поскольку его поражение является возможным даже при отсутствии метастазов в костях.
Другие методы обследования
Магнитно-резонансная томография применяется для определения стадии заболевания. Метод позволяет оценить степень поражения мягких тканей, размеры опухоли и ее структуру.
Полимеразная цепная реакция используется при исследовании микроскопических метастазов в периферической крови и костном мозге. Биохимический анализ показывает повышение уровня С-реактивного белка, а также мочевины и креатинина, дисбаланс калия, натрия, кальция и другие характерные для опухоли изменения.
Лечение
Основными методами лечения Саркомы Юинга являются:
- Индукционная химиотерапия;
- Лучевая терапия;
- Хирургическая операция с эндопротезированием.
Комбинированное лечение саркомы Юинга является общепринятым, его длительность варьируется от 18 месяцев до 2-х лет. Химиотерапия обычно включает в себя несколько циклов с применением различных комбинаций следующих препаратов:
- Винкристин;
- Циклофосфан;
- Адриамицин;
- Цисплатин;
- Доксорубицин;
- Дактиномицин;
- Ифосфамид;
- Этопозид;
- Актиномицин.
Хирургическое вмешательство является предпочтительным методом, решение о нем принимается во время многокомпонентной химиотерапии.
После операции рекомендовано использование лучевой терапии. Объем и интенсивность определяют в зависимости от успеха предшествующего лечения, его показывает гистологическое исследование. При положительном исходе после завершения терапии пациентов обследуют сначала раз в 2-3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 3 года.
Прогноз и успешность лечения
Выживаемость и успех лечения во многом зависят от локализации первичной опухоли. Прогноз благоприятнее при поражении длинных трубчатых костей, новообразования в тканях черепа гораздо труднее поддаются лечению. Локализованная форма саркомы Юинга при своевременной комплексной терапии характеризуется 70% выживаемостью. Прогноз значительно хуже для пациентов, лечение которых началось на стадии метастазирования в костный мозг. В этом случае даже химиотерапия в высоких дозах, тотальное облучение и операция по трансплантации не дают результатов выживаемости более 30%.
Фактором благоприятного исхода считают регресс опухоли после химиотерапии и ее некроз. О плохом прогнозе говорит размер опухоли более 8 см, ее объем свыше 100 см3, а также возраст пациентов менее 10 лет. У старших детей процент выживаемости выше.
Однако методики и протоколы
химиотерапии постоянно совершенствуются. Совсем недавно успешность лечения саркомы Юинга не превышала 10% от общего числа больных с метастатической формой заболевания. До начала применения цитостатических препаратов показатели 5-летней выживаемость оставались крайне низкими.
В борьбе со злокачественными периферическими опухолями костей и мягких тканей достигнут значительный прогресс. Сейчас можно с уверенностью сказать, Саркома Юинга излечима. Многие пациенты живут полноценной жизнью после завершения терапии, если к комплексному лечению приступают на ранней стадии заболевания.
Источник