Саморассасывающиеся пластины при переломах
Хотя металлические системы для остеосинтеза пластинами являются стандартом лечения и имеют доказанную несколькими последними десятилетиями эффективность в различных клинических ситуациях, они обладают рядом недостатков. Первое, металлические пластины, по сути, неизменны, и поэтому существует опасение относительно их долговременной безопасности у детей и младенцев. А именно, есть соображения, что они могут ограничивать рост при имплантации в незрелый черепно-лицевой скелет или вызывать эрозию черепной кости и проникать в полость черепа. Хотя результаты исследований на животных, выполненных Yaremchuk и соавт., в целом показали, что металлические пластины дают умеренную задержку при установке в местах швов, они вызывают другие проблемы, такие как смещение во внутреннюю пластинку черепной кости и отторжение.
К тому же несмотря на внедрение пластин и винтов меньшего размера, их часто можно пальпировать или даже увидеть под кожей детей, которые имеют ограниченный объем подкожного мягкотканного покрытия во многих отделах черепа. В немного иной ситуации, у взрослых, когда рост костей, очевидно, не создает проблем, могут быть случаи, когда требуется кратковременная фиксация, что делает применение рассасывающихся пластин привлекательным выбором. Помимо этого, есть отделы черепно-челюстно-лицевого скелета взрослых, где мягкотканное покрытие ограничено (например, область надпереносья), и поэтому металлические винты могут пальпироваться под кожей.
Из этих соображений, при разработке систем для остеосинтеза рассасывающимися пластинами было приложено много времени и усилий. Рассасывающиеся пластины и винты дают такую же стабильность и поддержку отломков, как и постоянные имплантаты, но со временем они подвергаются резорбции. В 1971 г. Cutright и Hunsuck впервые сообщили об экспериментальном применении рассасывающихся фиксаторов в черепно-лицевой хирургии. Эти авторы сделали листы из полимолочной кислоты и использовали их для лечения разрывных переломов у макак резус. Первое клиническое исследование рассасывающихся пластин было проведено в 1974 г. Roed-Petersen, который сообщил о неблагоприятных результатах применения полигликолевых пластин у двух пациентов со сложными переломами нижней челюсти.
Salyer и соавт. одни из первых изучили эффективность рассасывающихся пластин в педиатрии. Они сравнили исходы остеосинтеза титановыми и серийно выпускаемыми рассасывающимися пластинами у растущих гончих собак. Было обнаружено, что по завершении исследования рассасывающиеся пластины и винты полностью исчезли, не оставив каких-либо остатков и рубцовой ткани, при этом обеспечив такую же степень фиксации, что и титановая система. С тех пор Eppley выполнено множество экспериментальных и клинических исследований, которые показали практичность рассасывающихся систем, особенно при вмешательствах на растущем скелете головы.
В целом, хотя новые рассасывающиеся системы дают осложнения, представляется, что они имеют ряд преимуществ жесткой фиксации металлом, избегая многих ее недостатков. Рассасывающиеся пластины и винты способствуют первичному сращению кости, стабилизируя перелом в трех плоскостях, но не препятствуя радиологическим исследованиям. Далее, так как рассасывающиеся системы разрушаются организмом, они не ограничивают рост и радикально уменьшают риск смещения во внутреннюю пластинку кости свода черепа в отдаленном периоде. С постоянным совершенствованием биорассасывающихся материалов, эти приспособления быстро становятся средствами выбора для внутренней фиксации структур лица у детей.
Основной серийно выпускаемой рассасывающейся системой является Lactosorb (Walter Lorenz Surgical, США). Однако несколько других компаний заявили о коммерческом выпуске сходных биорассасывающихся систем в ближайшем будущем. Система Lactosorb состоит из 82% полимолочной кислоты и 18% полигликолевой кислоты. Согласно данным производителя, пластины и винты сохраняют 70% прочности через 6 недель и полностью рассасываются через 12 месяцев. Их рассасывание происходит путем гидролиза на гликолевую кислоту и лактат, который прямо включается в цикл лимонной кислоты. Тем не менее было показано, что, если определенные рассасывающиеся вещества не разрушаются организмом, может возникнуть местная реакция на инородное тело. Она может быть такой тяжелой, что приводит к образованию кисты, которая может сохраняться до 3 лет после операции. Однако нужно отметить, что эти исходы описаны для рассасывающихся пластин из полигликолида, а не из полимолочной/полигликолевой кислоты, входящих в состав системы Lactosorb.
Система Lactosorb показана при раздробленных переломах носо-решетчатой и подглазничной областей, а также стенок лобной пазухи, при травме и реконструктивных операциях в средней части лица или на границе лицевого и мозгового скелета, при остеотомиях и фиксации трансплантатов к нижней челюсти, при подтяжке бровей, а также в черепно-лицевой хирургии у младенцев и детей. Система Lactosorb состоит из различных пластин и трехмерных панелей для лечения внутриглазничных дефектов и некоторых дефектов дна глазницы (рис. 1). Пластины могут быть прямыми, изогнутыми, Т-, Х- или L-образными.
Пластины Lactosorb несколько изгибаются, но для этого их нужно нагреть до температуры фазового перехода (примерно 60 °С). Это можно сделать с помощью доступного для приобретения нагревательного пакета (Biomet, США), в который для начала химической реакции вводится дистиллированная вода. Пластины погружаются в пакет на 10-15 с, после чего их можно легко изгибать в нужную форму гибочным устройством, предназначенным специально для системы Lactosorb.
Рис. 1. Рассасывающаяся сетка и пластины из системы Lactosorb.
Являющиеся частью системы, рассасывающиеся винты бывают двух типов: стандартные и подвешивающие. Стандартные рассасывающиеся винты имеют почти такие же размеры, как металлические, применяемые по сходным показаниям. Подвешивающие винты специально предназначены для подтяжки бровей и имеют ушки для нитей. В общем, при соблюдении правильных показаний и достаточном хирургическом опыте рассасывающиеся пластины и винты имеют высокую эффективность. К тому же с дальнейшими достижениями в области биоматериалов, несомненно, появятся рассасывающиеся системы, удерживающие возможности которых будут практически идентичны таковым традиционных металлических имплантатов.
Резюме
Со своей отправной точки в конце 60-х годов XX века остеосинтез костей черепа пластинами претерпел впечатляющую техническую и технологическую революцию. Доступные в настоящее время системы для остеосинтеза пластинами можно использовать для лечения дефекта практически любого типа в любой области черепно-челюстно-лицевого скелета. Было показано, что эти системы обеспечивают лучший функциональный и эстетический исход, чем старые устройства для проволочной фиксации отломков. Это прямое следствие способности пластин обеспечивать трехмерную стабилизацию переломов и других дефектов.
Хотя металлические системы сейчас доминируют на рынке, рассасывающиеся системы приобретают все большую популярность, особенно в детской хирургии. Знание техники и оборудования, используемых для жесткой фиксации скелета головы, необходимо для правильного и максимально эффективного применения и лучше всего достигается длительной клинической практикой в тех ситуациях, когда используются эти устройства.
Peter D. Costantino и Matthew Wolpoe
Системы для остеосинтеза пластинами на лице
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Насколько оправданы пластины при переломах, которые все чаще устанавливают врачи после получения травмы? В последнее время у врачей существует тенденция к тому, что любой перелом должен быть прооперирован, что в большинстве случаев предусматривает постановку пластин. К операции есть определенные противопоказания, также для каждого участка разработаны свои импланты. После металоостеосинтеза требуется определенная реабилитация.
Чем оправдано
Перелом, особенно со смещением выводит человека из сил на очень длительное время, лишая всех радостей жизни. Значительное смещение, наличие большого количества отломков являются показанием к тому, что применяются титановые пластины при переломах, поскольку нормальное сращение при помощи гипса в подобных условиях невозможно. Наиболее оптимальным методом лечения в подобной ситуации является остеосинтез, при котором отломки скрепляются между собой пластинами.
После операции человек способен реабилитироваться быстрее, оказывая раннюю нагрузку на поврежденную конечность. При помощи пластин перелом сопоставляется наиболее правильно, затем создаются максимально благоприятные условия для сращения. Рано создаются условия для движения в суставах, благодаря чему снижаются условия для образования остеоартроза и контрактур.
Что это такое
На современном этапе в травматологии используются самые разные варианты пластин. Они могут иметь различную форму, что обусловлено участком кости, куда они должны быть установлены. Существенные различия имеют отверстия, в которых винт за счет шляпки надежно фиксирует перелом.
Все пластины имеют определенные функции:
- восстановление нормальной анатомии кости;
- ускорение сращения;
- ранняя нагрузка на прооперированный участок.
Но для того, чтобы установить пластину на кость требуется большое количество инструментов. И они были разработаны, благодаря чему операция проходит быстрее.
Виды пластин
Все устанавливаемые пластины при переломе разработаны в зависимости от перелома и его локализации, а также функций, которые они должны выполнять. Выделяют:
- защитные (нейтрализационные);
- опорные (поддерживающие);
- компрессионные (стягивающие);
- с частичным контактом;
- с полным контактом;
- микропластины.
Процесс наложения пластины на кость носит название металлоостеосинтеза. Все имплантируемые пластины рассчитаны на пожизненное использование после того, как прошла операция.
Показания и противопоказания к операции
Многие повреждения являются показанием к оперативному вмешательству, но не всегда операция может быть проведена. Независимо от того какие пластины ставят при переломах есть определенные показания к операции. Врач предложит вмешательство в определенных случаях, а именно:
- Значительное смещение отломков после перелома.
- Наличие нескольких отломков.
- Отсутствие сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к операции.
- Возвращение человека к активному образу жизни.
- Отсутствие противопоказаний к проведению общей анестезии.
- Лица с остеопорозом.
- Пожилые пациенты с отсутствием противопоказаний, которым нежелателен постельный режим.
- Восстановление нормальной анатомии суставных поверхностей.
Но иногда постановка пластины приводит к нежелательным последствиям. Случаются ситуации, когда происходит отторжение пластины после перелома. При таких условиях вмешательство способно принести больше вреда, чем пользы. Противопоказаниями являются:
- Рана, ссадины в месте перелома, вмешательство возможно только после ее заживления.
- Гнойные процессы или воспаления в месте повреждения.
- Остеомиелит.
- Туберкулезное поражение костей.
- Если пациент не двигался до повреждения (паралич).
- Тяжелые формы психических заболеваний.
- Недостаточность сердца, почек, печени в стадии декомпенсации.
- Тяжелый, декомпенсированный сахарный диабет (длительно заживает послеоперационная рана).
На каких участках устанавливаются
Для каждой кости разработаны свои пластины, некоторые накладываются при дефекте черепа, отдельные фиксаторы существуют для чрезвертельных переломов или повреждений бедра. Промышленность предлагает пластины для синтеза переломов костей, входящих в состав коленного сустава. Свои варианты спроектированы для синтеза переломов костей голени, плеча, таза, ключицы, на тыльной или ладонной поверхности кисти или стопы и даже для фиксации позвоночника.
На костях черепа
На голове кости отличаются особой прочностью, и повредить их бывает очень сложно. Чаще всего это происходит в результате прямого удара по голове тяжелым острым или тупым предметом. Результатом становятся вдавленные или оскольчатые переломы, требующие оперативного вмешательства. Результатом операции чаще всего становится спасенная жизнь, однако, образуется дефект костей черепа, который должен быть впоследствии закрыт.
С этими целями применяются титановые пластины, они, закрывая дефект, защищают головной мозг и его оболочки. В последующем удаление пластины после перелома не проводится, и она остается на своем месте на всю оставшуюся жизнь. Если повреждаются кости лицевого черепа, то пластины ставить не имеет смысла ввиду их непрактичности. Кость сопоставляется при помощи серкляжной проволоки, выполняющей ту же функцию, что и пластины.
Верхние конечности
Различные формы и размеры имеют пластины, устанавливаемые при переломах верхних конечностей. Разработаны микроскопические пластины, которые могут быть установлены на фалангах пальцев, если есть смещение. На ладони постановка пластины осуществляется только по тыльной поверхности, это связано с близостью костей к поверхности кожи. По ладонной поверхности в большом количестве проходят сосуды, нервы, а также сухожилия, которые легко травмировать.
Отдельный интерес представляют собой фиксаторы, имплантируемые при повреждениях в области локтевого и лучезапястного суставов. Пластины подобного типа учитывают анатомию суставных поверхностей кости. Нередко в области суставов вместе с костными фрагментами отрываются связки, они могут быть фиксированы на свое место при помощи анкеров.
Устанавливаются импланты примерно на год, после чего должны быть удалены при повторном оперативном вмешательстве. Но иногда встает вопрос о том нужно ли удалять пластину после перелома, в целом она рассчитана на постоянное использование. Врач прибегает к удалению только в том случае, когда она мешает или причиняет определенные неудобства. Если же человек намерен удалить имплант, то должна быть полная уверенность в том, что сформировалась мозоль и кость не нуждается в фиксации.
При повреждении ключицы накладывается пластина из титана или никеля, имеющая изогнутую форму и полностью повторяющая нормальную анатомию кости. Если необходимо придать определенную кривизну пластина изгибается на усмотрение врача. Когда имеет место повреждение связок акромиально-ключичного сочленения, то подбираются пластины со специальными выступами. Они входят одной частью в акромиальный отросток лопатки, а второй фиксируются винтами к ключице.
Пластины, применяемые при повреждении акромиально-ключичного сочленения.
Таз и нижние конечности
Повреждения таза и нижних конечностей относятся к разряду тяжелых и порой требуют немедленного оперативного вмешательства. Выбрать какие лучше поможет специалист после обследования, поскольку цена (в долларах) может достигать нескольких тысяч.
При переломах таза со смещением применяются различные модификации. Наиболее часто оперируются крылья подвздошной кости, вертлужная впадина, лобковые кости. Именно эти кости и составляющие обеспечивают опорную функцию таза. Пластины применяются не только при переломах, но и разрыве лобкового симфиза, в том числе и после родов. Оперативного вмешательства требуют разрывы более сантиметра.
Повреждения бедра требуют также постановки различных пластин. Очень часто операции требуют переломы в области шейки бедра и чрезвертельной области. В последнем варианте показано использование конструкции DHS, состоящей из пластины, от которой отходит винт под определенным углом, который фиксируется в толще шейки. Пластина при помощи винтов фиксируется к телу бедренной кости.
В области тела кости используются пластины с полным или частичным контактом. Довольно часто используются блокируемые пластины, в которых отверстия расположены под углом или с резьбой. Головка винта в таких пластинах плотно фиксируется в отверстии или зажимается резьбой. Также пластины при закручивании винта способствуют сдавлению места перелома, благодаря чему сращение наступает быстрее.
В нижнем отделе бедра повреждения затрагивают область мыщелков. В этом отделе очень важно восстановить суставные поверхности мыщелков бедра. Для достижения анатомической целостности применяются специальные изогнутые пластины, а также винты. При фиксации любого винта в кость важно чтобы конечный отдел выходил немного из противоположного края кости. При таком условии достигается наиболее прочная фиксация винта в кости.
В области голени переломы бывают в верхнем, среднем или нижнем отделах. Для каждого участка показано применение своей пластины, особого внимания, конечно же, требуют суставные поверхности в верхнем и нижнем отделе. Стоять должна пластина в ноге при переломе примерно год, после чего может быть удалена.
В области мыщелков показано использование пластин с угловой стабильностью. Она позволяет не только фиксировать перелом, но и удерживать повреждение суставной площадки. При переломе средней трети голени показано использование простых пластин с частичным или полным контактом с поверхностью кости.
Отдельного подхода требует нижняя треть костей голени, когда требуется восстановить не только суставную площадку, но и фиксировать поврежденную связку, носящую название синдесмоз. Перед установкой титановому импланту придается индивидуальная форма, повторяющая изгиб кости.
Также пластины применяются и при повреждениях костей стопы, особенно дело касается плюсневых. Для этого применяются микропластины, применяемые при оскольчатых или косых повреждениях. Широко используются пластины при переломе пятки, в этом случае пластина позволяет восстановить анатомическую целостность кости. Опору такие пластины обеспечить не могут, но с их помощью кость срастается правильно. Когда перелом консолидировался, опора на кость проводится в полной мере, не беспокоит боль при ходьбе, не развивается плоскостопие.
Восстановление
Мало просто поставить пластину и сопоставить перелом, важно чтобы потом человек смог полноценно жить и работать. Проводится реабилитация только под контролем опытного специалиста. Примерный срок, необходимый для полноценного восстановления составляет примерно месяц, может продолжаться и более длительный период времени. Если перелом сопоставлен правильно, требуется желание самого пациента и результат не заставит себя ждать.
Показаны простые движения в суставах после заживления раны, но при условии, что смещение не грозит. По мере консолидации перелома показана нагрузка на конечность, вначале с использованием костылей, потом трости или ходунков. После операции на верхних конечностях нагрузка на прооперированный сегмент производится при помощи эспандеров, гирь, гантелей. Показано использование лечебной гимнастики в положении лежа или сидя.
Каждая разновидность перелома требует своего комплекса упражнений. Подобрать их поможет врач реабилитолог или травматолог. После каждой операции показан свой комплекс. После некоторых операций восстановление проводится только в виде движений в суставах без опоры на конечность. Если пренебречь подобным правилом то результат будет утерян, а перелом сместится.
Удаление пластин после перелома
Многих людей, которые подверглись оперативному вмешательству, интересует вопрос о том, необходимо ли снятие пластины после перелома. В целом импланты рассчитаны на пожизненное использование. Удалить можно, когда есть хорошая костная мозоль или имплант мешает нормальным движениям. Также удалить пластину можно при условии развития кисты в месте постановки винта. В целом вопрос о снятии пластины решается в каждом индивидуальном случае совместно врачом-травматологом и пациентом.
Смотрите также:
Источник