Ротационно нестабильный перелом таза

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, e-mail: [email protected]

В статье представлен механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с анатомической обусловленностью характера смещений при дезинтеграции в крестцово-подвздошных сочленениях.

Ключевые слова: нестабильные переломы и повреждения, тазовое кольцо, дезинтеграция.

R.Ya. KHABIBYANOV

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064

Mechanogenesis of rotation-unstable fractures and lesions of pelvic bones

Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-46, e-mail: [email protected]

The article presents the mechanogenesis of rotation-unstable fractions and lesions of pelvic bones with the anatomic determination of dislocations in case of disintegration in the sacroiliac symphyses.

Key words: unstable fractions and lesions, pelvic bones, disintegration.

Наиболее часто нестабильные переломы и повреждения тазового кольца имеют место в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, падения с высоты [1-4]. При прямом воздействии внешнего агента характер переломов и смещений, их сочетание бывает разнообразным (рис. 1).

Рисунок 1.

Полифокальный перелом костей таза. Высотная травма

Лечение нестабильных переломов костей таза (тип В и С — классификация по принятой международной системе AO/ASIF) с ротационной и ротационно-вертикальной нестабильностью, особенно при значительных смещениях или в не свежих случаях представляет трудности. Если не учитывать исходное состояние пациента (стабильное или не стабильное), сложности заключаются в производстве предварительной и окончательной репозиции с последующей надежной стабилизацией тазового кольца [5].

Традиционно принятый термин «ротационная нестабильность» таза к ротации имеет крайне ограниченное отношение (Ротация [лат. rotatio круговое вращательное движение] — в функциональной анатомии — круговое движение, например, в плечевом, межпозвоночном и пр. суставах). Низкоамплитудные пассивные вращательные движения скользящего характера в КПС в норме происходят вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента S-2 [6] и имеют отношение к смене физиологических положений крестца от контрнутации до нутации. При переломах и повреждениях тазового кольца с ротационной нестабильностью происходит смещение гемипельвиса относительно крестца в латеральном или контрлатеральном направлении в горизонтальной плоскости. Повреждения тазового кольца с ротационной нестабильностью и латеральным смещением (рис. 2) по нашим наблюдениям составляют 84% от повреждений тазового кольца с ротационной нестабильностью. Причем разрыв симфиза с расхождением и повреждением КПС в 96% случаев являются результатом травмы ускорения (ДТП) с непрямым механизмом воздействия. При этом пострадавшие, как правило, пассажиры автотранспортных средств. Их положение к моменту столкновения — сидя, бедра умеренно разведены, при лобовом столкновении автомобиля по инерции симметрично или асимметрично упираются обоими коленными суставами с препятствием в виде панели автомобиля или спинок впереди расположенных кресел. Остальные случаи — падение с незначительной высоты, в том числе высоты собственного роста, обвалы грунта в траншеях, мотоциклетная травма при столкновении с препятствием, расхождение симфиза более 1,5-2 см при родах и т.д.

С учетом конвергирующих вниз, внутрь и кзади суставных поверхностей КПС (рис. 3, 4) при ротационной нестабильности с латеральным смещением происходит в большей или меньшей степени неравномерное соскальзывание суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Пояснично-подвздошные связки обеспечивает меньшую степень соскальзывания верхних отделов суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Соскальзывание нижних отделов суставной поверхности подвздошной

Рисунок 2.

Ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца с латеральным смещением

кости происходит в большей степени в соответствии с конвергируюшими кзади суставным поверхностям крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Более того, соскальзывание в нижних отделах КПС обусловлено влиянием на передний отдел таза поясничной мышцы. Причем объем смещения кзади зависит от степени повреждения передних и межкостной связок КПС. Чем больше степень смещения суставной поверхности подвздошной кости кзади в КПС, тем больше расхождение в переднем полукольце таза. При двухстороннем повреждении КПС с латеральным смещением гемипельвисов эти смещения ничего общего с положением крестца — нутация (движение крестца, аналогичное киванию головы), при котором на симфиз влияют растягивающие усилия, не имеют. Дезинтеграция задних отделов таза приводит к тому, что под влиянием поясничных мышц происходит увеличение угла наклона таза кпереди, что само по себе в норме должно было бы привести к относительной вертикализации крестца — контрнутации, что обеспечивает устойчивое равновесие тазового кольца.

Рисунок 3.

RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, фронтальный срез на уровне S-2

Рисунок 4.

RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, горизонтальный срез на уровне S-2

При ротационно-нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с латеральным смещением, смещения происходят во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Ротационно-нестабильные повреждения с контрлатеральным смещением имеют иную картину разрушений. Связки КПС в целом остаются интактными. Происходят переломы лонной и седалищной костей с одной или с обеих сторон, а также краевой перелом Ala Sacralis , имеющий отношение к КПС. Причем характер краевых переломов Ala Sacralis при контрлатеральном смещении гемипельвиса зависит от положения крестца на момент воздействия внешнего агента. Краевой перелом на уровне S1- S2 позвонков (рис. 5а, в) происходит при положении крестца в контрнутации или близком положении к нему, поскольку именно в этой зоне происходит плотное соприкосновение и упор переднего края крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости с Ala sacralis (рис. 6).

Краевой перелом на уровне S2-S3 позвонков (рис. 7а, в) происходит при положении крестца в нутации или близком положении к нему.

При нутации крестца верхние отделы его ушковидной поверхности, отвечая конвергирующим назад суставным поверхностям КПС, скользят кпереди. При этом скручивается межкостная крестцово-подвздошная связка, что приводит к мигрирации оси вращения в КПС, и неравномерно «стаскивает» назад ушковидную поверхность подвздошной кости в соответствии с конвергирующими назад суставным поверхностям. Нижние отделы ушковидной поверхности крестца в меньшей степени скользят кзади. Уменьшение угла наклона таза кпереди приводит к контакту нижних отделов ушковидной поверхности крестца с пердненижними отделами крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости (рис. 8).

Рисунок 5.

Краевой перелом Ala sacralis на уровне S1-S2 позвонков

Рисунок 6.

Тазовое кольцо. Положение крестца — контрнутация. Пограничная линия таза непрерывная

При воздействии внешнего агента в таком положении крестца и происходит краевой перелом в зоне S2-S3 позвонков.

С 1997 г. в НИЦТ «ВТО» и в последующем — в травмоцентре РКБ МЗ РТ оказана помощь 87 пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца с дезинтеграцией в КПС в виде краевых переломов Ala sacralis или переломов боковых масс крестца, причем взаимоотношение переломов на уровне S1-S2 позвонков и S2-S3 позвонков составило 3 к 1.

Рисунок 7.

Краевой перелом Ala sacralis на уровне S2-S3 позвонков

Рисунок 8.

Тазовое кольцо. Положение крестца — нутация. Пограничная линия таза прерывается на уровне КПС

ЛИТЕРАТУРА

1. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. — М.: Фолиум, 2003. — 206 с.

2. Черкес-Заде Д.И. Применение аппаратов наружной фиксации для оптимизации условий репаративной регенерации при переломах костей таза / Д.И. Черкес-Заде, А.Ф. Лазарев // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. — 1996. — № 1. — С. 52-56.

3. Govender S. Open pelvic fractures / S. Govender, A. Sham, B. Singh // Injury. — 1990. — Vol. 21, № 6. — P. 373-376.

4. Witschger P. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung / P. Witschger, P. Heini, R. Ganz // Orthopade. — 1992. — Vol. 21. — P. 339-399.

5. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез смещенных переломов костей таза. Метод. рекомендации. — Казань, 2013. — 14 с.

6. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.

REFERENCES

1. Odynskiy B. (ed.). Perelomy tazovogo kol’tsa [Fractures of the pelvic ring]. Moscow: Folium, 2003. 206 p.

2. Cherkes-Zade D.I., Lazarev A.F. The use of an external fixator to optimize conditions for reparative regeneration of bone fractures of the pelvis. Vestnik travmatol. i ortoped, im. N.N. Priorova, 1996, no. 1, pp. 52-56 (in Russ.).

3. Govender S., Sham A., Singh B. Open pelvic fractures. Injury, 1990, vol. 21, no. 6, pp. 373-376.

4. Witschger P., Heini P., Ganz R. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung. Orthopade, 1992, vol. 21, pp. 339-399.

5. Khabib’yanov R.Ya. Zakrytyy osteosintez smeshchennykh perelomov kostey taza. Metod. Rekomendatsii [Closed fixation of displaced fractures of the pelvis. Method. recommendations]. Kazan, 2013. 14 p.

6. Lesgaft P.F. Izbrannye trudy po anatomii [Selected works on anatomy]. Moscow: Meditsina, 1968. 370 p.

Источник

Стабильные и нестабильные переломы таза, повреждения тазового кольца.

Стабильные переломы таза

Стабильные переломы таза составляют 30% всех повреждений. К ним относят нижеперечисленные виды повреждений.

Отрывные переломы, которые наиболее часто происходят у спортсменов при мощном мышечном сокращении:

передневерхней подвздошной ости (апофиз сливается с костью между 16 и 20 годами), обусловленные тягой портняжной мышцы, особенно у спринтеров;
реже встречающиеся отрывы передненижней подвздошной ости, обусловленные тягой прямой мышцы бедра; их нужно отличать от неслившейся os acetabuli;
седалищного бугра (апофиз сливается к 25 годам) под действием тяги полуперепончатой и полусухожильной мышц;
вблизи симфиза лобковых костей, обусловленные тягой приводящих мышц.

Переломы крыла подвздошной кости происходят вследствие прямого воздействия силы снаружи, фрагмент может смещаться медиально. В их распознавании более эффективны рентгенограммы в косой проекции.

Переломы крестца, обусловленные прямой травмой, чаще всего горизонтальные и в некоторых случаях могут сопровождаться смещением отломков. Они лучше всего выявляются на боковой рентгенограмме.

Переломы одной ветви тазовой кости. Хотя их не относят к типичным остеопоротическим переломам, пожилой возраст пациентов и относительно нетяжелая травма (часто простое падение) заставляют предполагать вклад остеопороза в их происхождение.

Разрывы тазового кольца в одном месте (монофокальные повреждения таза) некоторыми авторами выделяются в особую группу относительно стабильных повреждений. Они происходят в переднем полукольце и ацетабулярной зоне. Различные виды монофокальных разрывов переднего полукольца таза перечислены ниже.

Односторонние переломы обеих ветвей тазовых костей, которые лучше всего визуализируются на рентгенограммах с краниальным наклоном трубки, тогда как на снимке входа в таз (с каудальным наклоном трубки) отчетливее выявляется смещение отломков.
Перелом лобковой кости в области симфиза.
Разрыв симфиза; ширина суставной щели симфиза у взрослых не превышает 8 мм, а у детей — 10 мм. Верхние края лобковых костей на уровне симфиза находятся на одной линии либо между ними имеется небольшая ступенька, нижние края расположены на одном уровне у 99,5% мужчин и у 95% женщин. Разрыв симфиза может проявляться увеличением промежутка между суставными поверхностями лонных костей (диастаз симфиза), разницей в уровнях расположения горизонтальных ветвей лонных костей и захождением лонных костей в симфизе. Диастаз симфиза свыше 15 мм и разрыв симфиза с захождением лобковых костей означают высокую вероятность одновременного разрыва заднего тазового полукольца.

Во всех подобных случаях необходим тщательный анализ рентгенологической картины, чтобы исключить разрыв тазового кольца во втором месте, который тем вероятнее, чем больше диастаз в суставе или смещение отломков.

Нестабильные повреждения тазового кольца

Нестабильные повреждения тазового кольца — часто разрывы кольца в двух и более местах (полифокальные повреждения таза), т.е. сочетание двух или более «элементарных повреждений». Нестабильные повреждения составляют более половины повреждений таза и обычно происходят при ДТП и падении с большой высоты.

К «элементарным повреждениям» переднего полукольца относятся:

переломы одной, двух или четырех ветвей тазовой кости;
разрыв симфиза;
переломовывих симфиза.

К «элементарным повреждениям» заднего полукольца относятся следующие.

Разрывы крестцово-подвздошных суставов, которые часто недооцениваются на рентгенограммах. Различают четыре степени таких повреждений.

Дисторзия связочного аппарата, проявляющаяся только при КТ включениями газа (вакуум-феномен) без расширения суставной щели. Поскольку этот симптом наблюдается также при дегенеративных изменениях, его травматическую природу можно признать только в том случае, если он значительно выражен и односторонний.
Одностороннее расширение суставной щели крестцово-подвздошного сустава как признак его разрыва недостаточно достоверно из-за частой анатомической и проекционной асимметрии. Более надежные дополнительные симптомы: смещение суставных поверхностей и отрывы мелких костных фрагментов — могут выявляться только на рентгенограммах с каудальным наклоном центрального луча и при КТ. При этом разрыву часто подвергается только передний связочный аппарат, тогда как задние связки могут оставаться интактными.
Полный односторонний вывих или переломовывих.
Полный двусторонний вывих, возможно с костными повреждениями.

Переломы боковой массы крестца могут быть вертикальными или сплющенными и раздробленными. Вертикальные переломы крестца часто обусловлены непрямой травмой (например, удар по области таза, колена или стопы). Они означают разрыв тазового кольца, обычно сопровождаются другими его повреждениями, редко бывают изолированными. В отличие от горизонтальных переломов крестца, вертикальные выявляются на прямых рентгенограммах. Линия перелома часто не видна, хотя трансфораминальный перелом может быть распознан на основании перерыва и деформации линий передних крестцовых отверстий. Поэтому важен тщательный анализ крестцовых отверстий и дугообразной линии таза. Поскольку крестец на прямых рентгенограммах обычно проекционно укорочен вследствие его наклонного расположения к пленке, полезна рентгенограмма с краниальным наклоном трубки. Но надежнее всего такие переломы выявляются посредством КТ. МРТ используют редко, так как длительное исследование плохо переносится многими пациентами с переломами таза.
Переломы подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава с возможным переходом на суставные поверхности.

Единственным видом нестабильного повреждения таза, при котором разрывается только переднее полукольцо, является перелом «наездника» (в виде «бабочки»), который часто обусловлен травмой с оседлыванием твердого предмета при падении. Происходит двусторонний перелом всех четырех ветвей тазовых костей или односторонний перелом обеих ветвей в сочетании с разрывом симфиза. Такое повреждение сопровождается повреждением уретры и внутренних органов в 30-40% случаев. В то же время перелом всех четырех ветвей может дополняться и другими повреждениями.

В подавляющем большинстве случаев нестабильные повреждения таза складываются из одновременных повреждений заднего и переднего полуколец. К ним относится двусторонний двойной перелом тазового кольца, составляющий 15% повреждений таза. Различные сочетания вышеописанных монофокальных повреждений возникают в зависимости от направления действующей силы. Такие сочетанные повреждения таза могут быть обусловлены переднезадней компрессией таза, латеральной компрессией, вертикальным сдвигом и комбинацией этих механизмов. В современных классификациях нестабильных повреждений таза морфологические нарушения рассматриваются в тесной связи с механизмом травмы и видом возникшей нестабильности.

Переломы и переломовывихи таза с ротационной нестабильностью:

вследствие сагиттальной компрессии таза;
вследствие латеральной компрессии таза.

Переломы и переломовывихи таза с комбинированной нестабильностью.

Ротационная нестабильность, при которой происходят ротационные смещения половины таза вокруг вертикальной оси, возникает при сагиттальной или латеральной компрессии таза в результате двойного вертикального разрыва тазового кольца.

Сагиттальная компрессия таза происходит при воздействии силы спереди на область передней верхней подвздошной ости или сзади на область задней верхней подвздошной ости, при стрессе на ногу в положении наружной ротации. Такой травмой обусловлена наружная ротация одной и гораздо реже обеих половин таза вокруг вертикальной оси.

Особенно ярким примером наружной ротации половины таза являются повреждения типа «раскрытой книги», которые характеризуются диастазом в симфизе лонных костей на прямой рентгенограмме и передним «раскрытием» суставной щели крестцово-подвздошного сочленения. Степень такого «раскрытия» зависит от тяжести повреждения.

Редко встречающиеся двусторонние повреждения типа «раскрытой книги» отличаются большей степенью нестабильности вследствие полного разрыва крестцово-остистых и крестцово-бугорных связок.

Латеральная компрессия таза. Наиболее характерными признаками в рентгенологической картине являются сплющивание и раздробление боковой массы крестца на стороне воздействия силы и захождение лонных костей в области симфиза или парасимфизеальный перелом лонной кости со смещением и захождением отломков. Если не происходит перелома крестца (обычно у молодых пациентов с более прочными костями), на аксиальных КТ-срезах может наблюдаться заднее «раскрытие» крестцово-подвздошного сустава в результате повреждения крестцово-подвздошных связок.

Вариантом двустороннего нестабильного повреждения при латеральной компрессии является перелом по типу ручки лейки, обусловленный действием силы в косом направлении. На стороне воздействия силы происходит разрыв крестцово-подвздошного сустава или перелом рядом с ним, а на противоположной стороне — перелом обеих ветвей тазовой кости. Часто возникает забрюшинное кровоизлияние.

Высокоэнергетическая травма таза с комбинацией компрессии таза и сил вертикального сдвига вызывает разрыв заднего лигаментозного комплекса и дна полости таза вместе с крестцово-остистыми и крестцово-бугорными связками и приводит к комбинированной нестабильности, при которой ротационные смещения дополняются краниальным и (или) дорсальным смещением половины таза.

Наиболее специфическим рентгенологическим признаком повреждений с вертикальной нестабильностью таза является краниальное смещение всей половины таза, однако оно отмечается только в части случаев. Вертикальный сдвиг сопровождается разрывом подвздошно-поясничной связки или переломом поперечного отростка L5 позвонка, к которому прикрепляется эта связка. Отрыву поперечного отростка следует уделять особое внимание. Он служит косвенным указанием на вертикальный сдвиг и часто сопровождается неврологическими нарушениями. Наряду с этим возможно заднее смещение подвздошной кости относительно крестца, которое может остаться незамеченным на рентгенограммах и обнаружиться только при КТ. Разрывы крестцо-воостистой и крестцово-бугорной связки не визуализируются, но могут выявляться отрывы их костных прикреплений — седалищной ости или части седалищного бугра. Однако все перечисленные визуализационные признаки вертикальной нестабильности могут отсутствовать, тогда для ее распознавания применяют клинические поднаркозные тесты либо ее оценивают уже на операции.

Некоторые авторы считают, что тяжелая сагиттальная компрессия при воздействии очень грубой силы может привести к полному костному или связочному разрыву заднего полукольца с комбинированной ротационной и вертикальной нестабильностью. Одним из вариантов такого повреждения является разрыв симфиза в сочетании с диастазом крестцово-подвздошного сустава вследствие разрыва задних крестцово-подвздошных связок (вывих таза).

Источник