Риски переломов
Два различных, но взаимозависимых фактора повышают риск перелома: хрупкость костной ткани и склонность к падению (табл. 5.1). Хотя у некоторых больных переломы могут происходить спонтанно (атравматические переломы), в большинстве случаев перелом бывает результатом падения.
Таблица 5.1. Факторы, повышающие риск переломов
Факторы, снижающие прочность костной ткани | Факторы, повышающие риск падения |
Костные • МПК. • Костный метаболизм. • Длина шейки бедренной кости. • Геометрия костей. Немодифицируемые • Возраст. • Пол. • Этническая принадлежность. • Семейная предрасположенность. • Масса тела. • Задержка менархе и ранняя менопауза. • Переломы в прошлом. • Снижение роста. Модифицируемые • Низкое потребление кальция и витамина D. • Сидячий образ жизни. • Курение. • Сила квадрицепса. Заболевания (условно модифицируемые) • Алкоголизм. • Атлетический синдром у женщин. | Внутренние • Скелетно-мышечные нарушения. • Неврологические нарушения. • Кардиоваскулярные нарушения. • Респираторные нарушения. • Нарушение питания, анемия, различные дефициты. • Метаболические нарушения. • Деменция. • Частое мочеиспускание. • Опьянение. Внешние • Различные внешние опасности. • Не адекватная ситуации обувь. • Неадекватные механические средства поддержки ходьбы. Препараты • Гипнотические. • Психотропные. • Гипотензивные. • Антиаритмические. |
Окончание табл. 5.1
Факторы, снижающие прочность | Факторы, повышающие риск |
• Болезни желудочно-кишечного тракта. • Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция). • Гемиплегия. • Гиперкальциурия. • Гиперпаратиреоз. • Гиповитаминоз D. • Гипогонадизм. • Гипомагниемия. • Депрессия. • Злокачественные опухоли. • Синдром мальабсорбции. • Мастоцитоз. • Множественная миелома. • Моноклональная гаммапатия неопределённого генеза. • Нарушение функций почек. • Неврогенная анорексия. • Ожирение. • Состояние после трансплантации органа. • Последствия бариатрической операции. • Ревматоидный артрит. • Сахарный диабет. • Синдром Иценко-Кушинга. • Тиреотоксикоз. • Целиакия. Лекарственные препараты • Антикоагулянты. • Антиретровирусные. • Глюкокортикоиды. • Ингибиторы ароматазы. • Ингибиторы Н+,К+-АТФазы1 (протонной помпы). • Медроксипрогестерон • Петлевые диуретики. • Подавляющие синтез андрогенов. • Противосудорожные. • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. • Тиазолидиндионы. • Левотироксин натрия, лиотиронин (Трийодтиронин 50 Берлин-Хеми4). • Цитотоксические средства/химиотерапия 1 АТФ — аденозинтрифосфат. | Дезориентация в пространстве • Неадекватное освещение. • Неадекватные очки. • Бифокальные очки. • Слишком яркое освещение |
5.1. ФАКТОРЫ, СНИЖАЮЩИЕ ПРОЧНОСТЬ КОСТЕЙ
5.1.1. Минеральная плотность костной ткани
Чем ниже МПК, тем выше риск перелома. Вместе с тем нельзя указать некоторое пороговое значение, за пределами которого обязательно произойдёт перелом, так как зависимость между МПК и риском переломов нелинейная, точнее экспоненциальная. Кроме того, МПК — не единственный фактор, влияющий на прочность костной ткани: у многих больных с инструментально диагностированным остеопорозом (Т-критерий ниже -2,5) не возникают переломы, в то время как у ряда больных остеопенией и даже с нормальной МПК они происходят при минимальной травме.
5.1.2. Метаболизм костной ткани
Повышенный метаболизм костной ткани — независимый фактор риска переломов (см. подраздел 2.7 «Потеря костной ткани»).
5.1.3. Немодифицируемые факторы риска
Женский пол
У женщин масса скелета в среднем меньше, чем у мужчин, и по этой причине вероятность развития остеопороза у них выше. Кроме того, женщины живут дольше мужчин, поэтому у них может в большей степени подключаться возрастной фактор риска остеопороза. В дополнение к этому в первые годы менопаузы потеря костной ткани существенно повышается за счёт ускорения ремоделирования кости.
Европеоидная раса
У людей европеоидной расы масса скелета в среднем меньше, чем у негроидной. Кроме того, на различие в частоте переломов у разных рас могут влиять этнически различные геометрические свойства костей, в частности длина бедренной оси, соотношение кортикальной и трабекулярной масс кости и устойчивость к сгибанию кости.
Источник
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Пензенский институт усовершенствования врачей»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Пензенский государственный университет»
«ИЗВЕСТНЫЕ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ
И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА.
«ОСТЕОМЕД» — ЭФФЕКТИВНЫЙ РЕГУЛЯТОР КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА»
Методические рекомендации
Пенза — 2012
Авторы:
профессор, доктор медицинских наук,
зав. кафедрой педиатрии ГОУ ДПО
Пензенского института
усовершенствования врачей В.И. Струков,
Д.Г. Елистратов, Р.Т. Галеева,
Л.Г. Радченко, Г.В. Долгушкина,
М.Н. Гербель, М.Н. Максимова.
Факторы риска остеопороза и переломов
Таблица 1
Основные факторы риска остеопороза и переломов костей Российской ассоциации по остеопорозу с учетом уровня доказательности (2009 г.):
| Факторы риска остеопороза и переломов | Уровень доказательности |
| Предшествующие переломы | A |
| Возраст старше 65 лет | A |
| Низкая МПК | A |
| Женский пол | A |
| ИМТ < 20 кг/м2 и/или вес < 57 кг | A |
| Склонность к падениям | A |
| Наследственность (семейный анамнез остеопороза) | A |
| Системный прием ГК более 3 мес. | A |
| Гипогонадизм у мужчин и женщин | A |
| Курение | A |
| Недостаточное потребление Са | A |
| Дефицит витамина D | A |
| Злоупотребление алкоголем | A |
| Сахарный диабет 2 типа | A |
| Ревматоидный артрит | A |
| Целиакия | A |
| Низкая физическая активность | B |
| Длительная иммобилизация | B |
| Белая (европеоидная) раса | B |
| Период времени до 5 лет с момента предыдущего перелома | B |
| Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации | B |
Примечание по уровням доказательности:
А – высококачественный мета-анализ, уровень высокой доказательности, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
В – высококачественное когортное исследование с низким уровнем систематической ошибки могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
С – когортное исследование с невысоким уровнем систематической ошибки.
D – неконтролируемое исследование (мнение эксперта).
Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект, при увеличении их числа риск возрастает (А-уровень высокой доказательности).
Падения – независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений достоверно уменьшает число переломов (А). Основные факторы риска падений:
- немощность (А);
- низкая физическая активность (А);
- нарушения зрения (В);
- снижение клиренса креатинина (В);
- нарушения сна (В).
Таблица 2
Факторы риска падений (Американская Национальная Ассоциация остеопороза, 2008 г.).
| Виды факторов риска падений | Причины падений |
| Средовые факторы |
|
| Медицинские факторы риска |
|
| Нервномышечные факторы риска |
|
Все факторы риска остеопороза делят на две группы: модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые.
Немодифицируемые факторы (уровень доказательности А):
- Женский пол.
- Возраст. Снижение МПК начинается с возраста 45-50 лет, но риск остеопороза значимо увеличивается после 65 лет. (7, 8, 18, 34).
- Наследственность. У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. При этом семейный анамнез включает не только диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников в возрасте старше 50 лет.
- Раса. Доказано, что риск развития остеопороза у белых женщин в 2,5 раза выше, чем у африканских женщин.
- Предшествующие переломы. У людей с переломом любой локализации риск перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более, чем в 4 раза, в том числе шейки бедра.
- Гипогонадизм — дефицит половых гормонов, как у женщин, так и у мужчин. Женщины с ранней (до 45 лет) менопаузой имеют более высокий риск остеопороза.
- Масса тела менее 57 кг. Снижение массы или низкий индекс массы тела (ИМТ<20кг/м²) являются индикаторами низкой МПК.
- Прием глюкокортикоидов (ГК).
- Длительная иммобилизация.
Модифицируемые (устранимые) факторы:
- Низкая физическая активность (В). Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани.
- Курение (А) отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие.
- Злоупотребление алкоголем (А). Убедительно показана связь злоупотребления алкоголем с низкой минеральной плотностью костной ткани, что связано с нарушением метаболизма витамина D и андрогенной функции. Поэтому алкоголь в любом количестве не является лекарством или полезным продуктом.
- Недостаточное потребление кальция (А) с пищей, увеличивает риск переломов. Дефицит витамина D (А) обуславливает вторичный гиперпаратиреоидизм, который ведет к повышению костной резорбции.
- Склонность к падениям (А). Падение увеличивает риск перелома. Выявлено много факторов, связанных с риском падений (см. табл. 2).
Содержание:
- Предисловие
- Факторы риска остеопороза и переломов
- Классификация остеопороза
- Основные клинические проявления ОП
- Диагностика остеопороза
- Профилактика и лечение остеопороза. Известные технологии
- Новые технологии в диагностике и лечении остеопороза
- Гормоны в лечении остеопороза
- «Остеомед» — новый подход к лечению и профилактике остеопороза
ПОЛЕЗНО УЗНАТЬ:
Лучшие источники кальция для здоровья волос, ногтей, зубов и костной системы
Скажем сразу: источники кальция не дефицитны. Но вот парадокс – организм может испытывать его нехватку. И женщины ощущают её чаще мужчин. Это когда секущиеся волосы гонят в парикмахерскую делать стрижку под мальчика. Ломкие ногти вопиют о наращивании, не говоря о зубах, хроническая реставрация которых буквально подрывает семейный бюджет. Но самое скверное, чем чреват недостаток кальция,…
Читать далее
Власть гормонов. Какие активные вещества регулируют восстановление хряща?
Состояние человека, слаженность работы органов его тела во многом определяются гормональным балансом. Восстановление хряща также подчинено влиянию вездесущих регуляторов жизни. Без нормализации гормонального фона полноценная регенерация сустава невозможна. За какие нити дёргает невидимый кукловод – эндокринная система, воздействуя на хрящевую ткань? Тестостерон Этот гормон вырабатывается половыми железами и корой надпочечников, как в…
Читать далее
Лекция генерального директора компании Парафарм Дмитрия Елистратова об открытии профессора Струкова и разработанных им остеопротекторах
Моя цель рассказать вам об удивительном открытии, которое сделал пензенский врач, профессор Виллорий Иванович Струков. Более 60 лет он исследовал костную ткань, и больше 10 тысяч пациентов получили его помощь. Этот врач знаменит также тем, что подготовил множество специалистов по лечению остеопороза, написал несколько монографий. Ему принадлежит более 300 патентов на изобретения по всему миру.…
Читать далее
Пусть всегда будет солнце! Для чего нужен витамин Д?
Солнечный свет для человека – не только источник хорошего настроения, радости и счастья. При его попадании на сетчатку глаза и кожу в организме запускается большое количество физиологических процессов, например, синтез кальциферола. Для чего нужен витамин Д, помимо улучшения всасывания кальция? Как компенсировать его дефицит, если пребывание под ультрафиолетовыми лучами солнца нежелательно для человека? Для…
Читать далее
Навигация по записям
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
Растущая распространенность и осведомленность об остеопорозе наряду с разработкой методов лечения с доказанной эффективностью повысят потребность в решении проблем пациентов с остеопорозом. Это, в свою очередь, потребует широкого распространения оборудования для оценки остеопороза. Измерение содержания минералов в кости является центральным компонентом любого снабжения, так как остеопороз определяется на основе МПК и микро-архитектурного повреждения костной ткани. В настоящее время не имеется удовлетворительных клинических инструментов для оценки качества кости вне зависимости от плотности кости, поэтому для практических целей оценка остеопороза зависит от измерения массы скелета, как это оценивается измерениями МПК [13].
Клинически значимыми для остеопороза являются переломы с сопутствующей заболеваемостью и смертностью. По этой причине внимание было сфокусировано на выявлении пациентов с высоким риском переломов, а не выявлении мужчин и женщин с остеопорозом [118]. Хотя костная масса является важным компонентом риска переломов, в скелете происходят и другие отклонения, которые влияют на хрупкость. Помимо этого, разнообразные факторы, не относящиеся к скелету, такие как склонность к падениям и сила удара, оказывают влияние на риск переломов. Поскольку МПК представляет собой лишь один компонент риска переломов, в идеале, точная оценка риска переломов должна учитывать другие, уже измеренные показатели риска переломов, которые предоставляют дополнительную информацию в дополнение к информации о МПК.
Минеральная плотность кости
Использование измерений костной массы для прогнозирования зависит от точности. Точность в данном контексте — это способность измерения прогнозировать перелом. В целом, все абсорбциометрические методы имеют выраженную специфику, но низкую чувствительность, которая варьируется вместе с уровнем патологических значений, выбранных для обозначения высокого риска. Многие единовременные перспективные исследования населения показывают, что риск переломов повышается на коэффициент от 1,5 до 3 при каждом снижении стандартного отклонения МПК (смотри Таблицу 3) [14]. Способность МПК прогнозировать перелом можно сравнить с использованием давления крови для прогнозирования инсульта, и она значительно выше, чем у холестерина сыворотки — для прогнозирования инфаркта миокарда [13].
Несмотря на эти характеристики эффективности, следует признать, что как раз из-за того, что МПК является нормальной, нет гарантии, что перелом не произойдет — только то, что риск снижен. Наоборот, если МПК находит в диапазоне, характерном для остеопороза, переломы более вероятны, но не постоянны. В возрасте 50 лет часть женщин с остеопорозом, у которых будет перелом тазобедренного сустава, позвоночника или предплечья или проксимального отдела плечевой кости в ближайшие 10 лет (т.е. положительная прогностическая ценность), составляет примерно 45 %. Однако частота обнаружения этих переломов (чувствительность) является низкой, и 96 % переломов позвоночника, тазобедренного сустава, предплечья или проксимального отдела плечевой кости могут произойти у женщин без остеопороза [119]. Низкая чувствительность — это одна из причин того, почему широкое распространение контроля МПК у населения не рекомендуется широко у женщин во время менопаузы.
Возраст
Однако характеристики эффективности теста могут быть улучшены с помощью одновременного учета факторов риска, которые действуют независимо от МПК. Возможно, наилучший пример — это возраст. Одинаковый Т-показатель при одинаковом методе в любом месте имеет разное значение в разном возрасте. Для любой МПК риск переломов намного выше у пожилых людей, чем у молодых [120]. Это происходит потому, что возраст оказывает влияние на риск независимо от МПК. При пороговом значении для остеопороза (Т-показатель = -2,5 СО) возможность перелома тазобедренного сустава находится в диапазоне от 1,4 до 10,5 % у мужчин и женщин Швеции в зависимости от возраста (Таблица 8) [121]. Поэтому совместный учет возраста и МПК повышает диапазон риска, который можно определить.
Однако имеет большое количество дополнительных факторов риска, которые предоставляют информацию о риске перелома независимо как от возраста, так и МПК.
Таблица 8. Десятилетняя вероятность перелома тазобедренного сустава (в процентном выражении) у женщин Швеции в соответствии с возрастом у общего населения и по МПК в шейке бедренной кости (Перепечатано из [121], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).
| Возраст (годы) | Население | Т-показатель = -1 | Т-показатель £ -1 | Т-показатель = -2,5 | Т-показатель £ -2,5 |
| 0,4 | 0,4 | 0,8 | 1,4 | 2,2 | |
| 0,6 | 0,5 | 1,1 | 1,7 | 2,9 | |
| 1,2 | 0,7 | 2,0 | 2,9 | 5,1 | |
| 2,3 | 1,1 | 3,3 | 4,4 | 7,8 | |
| 3,9 | 1,5 | 5,0 | 5,9 | 10,9 | |
| 7,3 | 2,0 | 8,3 | 8,8 | 16,7 | |
| 11,7 | 2,3 | 11,8 | 11,1 | 21,5 | |
| 15,5 | 2,5 | 14,6 | 11,5 | 23,8 | |
| 16,1 | 2,1 | 14,7 | 10,0 | 21,9 |
Другие клинические факторы риска
Было определено большое количество дополнительных факторов риска [122 — 124]. Для целей оценки риска интересны те факторы, которые оказывают существенное влияние на риск переломов, помимо измерений МПК или возраста [125]. Имеется предостережение, что некоторые факторы риска определяют риск, который не поддается определенному лечению, поэтому связь между абсолютной вероятностью перелома и обратимым риском является важной. Склонность к падениям — это подходящий пример того, что риск является высоким, но лечение веществами, влияющими на костный метаболизм, могут иметь малое влияние на риск или вовсе его не иметь.
В течение нескольких последних лет был проведен ряд мета-анализов для определения клинических факторов риска, которые могли бы использоваться в стратегиях выявления случая заболевания с использованием МПК или без этого использования. Они обобщены ниже, а их прогностическая ценность для риска перелома тазобедренного сустава показана в Таблице 9 [126].
1. Низкий индекс массы тела (ИМТ). Низкий ИМТ является важным фактором риска для перелома тазобедренного сустава. Поэтому риск повышается примерно в два раза при сравнении людей с ИМТ 25 кг/м2 и 20 кг/м2 (смотри Таблицу 9). Важно отметить, что сравнение 25 и 30 кг/м2 не связывается со снижением риска наполовину, т.е. худоба в большей степени относится к фактору риска, чем тучность, являющаяся защитным фактором. Также важно отметить, что важность величины ИМТ при прогнозировании переломов намного меньше, чем при поправке на МПК [127].
2. Многие исследования указывают, что предшествующий перелом из-за хрупкости является важным фактором риска для будущих переломов [17, 128]. Риск перелома примерно удваивается при наличии предшествующего перелома. Повышение риска еще больше заметно для перелома позвоночника после предшествующего перелома позвоночника. Риски частично независимы от МПК. В целом, поправка на МПК снижает соответствующий риск на 10 — 20 % (смотри Таблицу 3).
3. Наличие в семье предыдущих переломов из-за хрупкости является важным фактором риска, который в значительной степени не зависит от МПК [129]. Наличие в семье предшествующих переломов тазобедренного сустава — это более высокий фактор риска, чем наличие в семье предыдущих других остеопорозных переломов, и он не зависит от МПК.
4. Курение сигарет является фактором риска, который частично зависит от МПК [130].
5. Глюкокортикоиды являются важной причиной остеопороза и переломов [131]. Однако риск перелома, вызываемый глюкокортикоидами, зависит не только от потери костной массы, и были определены риски, не зависимые от МПК.
6. Алкоголь. Связь между приемом алкоголя и риском перелома зависит от дозы. При приеме в среднем двух единиц или менее алкоголя в день повышения риска нет. Более того, некоторые исследования имеют предположения, что МПК и риск перелома могут снижаться. Прием 3 или более единиц в день связывают с повышением риска, зависящим от дозы [33].
7. Ревматоидный артрит. Имеется много второстепенных причин остеопороза, связанных с повышением риска переломов (например, воспалительное заболевание кишечника, эндокринные расстройства), но в большинстве примеров не ясно, в какой мере высокий риск переломов зависти от низкой МПК или других факторов риска (например, использование глюкокортикоидов). Наоборот, ревматоидный артрит вызывает риск переломов независимо от МПК или использования глюкокортикоидов [132].
Таблица 9. Коэффициент риска (КР) для перелома тазобедренного сустава и 95 % доверительные интервалы (ДИ), связанные с факторами риска, с поправкой на возраст, с поправкой и без поправки на МПК (Перепечатано из [126], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).
| Без МПК | С МПК | |||
| Показатель риска | КР | 95 % ДИ | КР | 95 % ДИ |
| Индекс массы тела (20 к 25 кг/м2) | 1,95 | 1,71 — 2,22 | 1,42 | 1,23 — 1,65 |
| (30 к 35 кг/м2) | 0,83 | 0,69 — 0,99 | 1,00 | 0,82 — 1,21 |
| Предшествующий перелом после 50 лет | 1,85 | 1,58 — 2,17 | 1,62 | 1,30 — 2,01 |
| Наличие перелома тазобедрен-ного сустава у родителей | 2,27 | 1,47 — 33,49 | 2,28 | 1,48 — 3,51 |
| Курение в настоящее время | 1,84 | 1,52 — 2,22 | 1,60 | 1,27 — 2,02 |
| Использование когда-либо системных глюкокортикоидов | 2,31 | 1,67 — 3,20 | 2,25 | 1,60 — 3,15 |
| Прием алкоголя > 2 доз в день | 1,68 | 1,19 — 2,36 | 1,70 | 1,20 — 2,42 |
| Ревматоидный артрит | 1,95 | 1,11 — 3,42 | 1,73 | 0,94 — 3,20 |
Биохимическая оценка риска переломов
Костные маркеры увеличиваются после менопаузы, и в некоторых исследованиях интенсивность потери костной массы варьируется согласно значению маркеров [110]. Поэтому потенциальное клиническое применение биохимических показателей метаболизма скелета заключается в оценке риска переломов. Некоторые перспективные исследования показали, что уровни в сыворотке и выделение с мочой маркеров обновления костной ткани соотносится с последующим риском переломов у женщин в постклимактерическом периоде [110, 134]. Поэтому женщины, у которых значения маркеров обновления костной ткани выше предклимактерического диапазона (25 — 40 % женщин в постклимактерическом периоде), как показано в некоторых — но не всех — исследованиях, имеют примерно двукратно повышенный риск переломов позвоночника и не позвоночника, в том числе переломов тазобедренного сустава, независимо от возраста и МПК.
Дата добавления: 2015-05-29; Просмотров: 740; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник