Риск переломов frax
Q: В клинической практике я предпочел бы применять 1-летнюю вероятность − почему используется 10-летняя вероятность перелома на десятилетний период?
A: У молодых и здоровых людей (с низкой смертностью) 1-летняя вероятность составляет около 10 % от десятилетней вероятности. Таким образом, у человека с 10-летней вероятностью перелома, составляющей 40%, 1-летняя вероятность будет равна приблизительно 4%. Более высокие процентные показатели лучше воспринимаются пациентами и врачами.
Q: Равнозначна ли важность факторов риска у мужчин и женщин, а также в различных географических зонах?
A: Факторы риска одинаково работают у мужчин и женщин в различных странах с точки зрения относительного риска. Как бы то ни было, абсолютный риск будет варьировать, так как в каждом конкретном возрасте абсолютный риск перелома и абсолютный риск смерти варьируют. Кроме того, факторы риска имеют различную значимость, зависящую от возраста (пример: семейный анамнез), или от наличия/отсутствия прочих факторов риска. Например, низкий ИМТ как фактор риска намного менее значим, если учитывается МПК.
Q: Клинические факторы риска требуют ответа «да» или «нет». Тем не менее, два предшествующих клинических перелома являются более высоким фактором риска, чем один предшествующий перелом. Почему это не принимается в расчет?
A: Известно, что дозозависимое влияние существует у многих клинических факторов риска. Помимо количества перенесенных ранее переломов к ним относятся курение, лечение глюкокортикоидами и употребление алкоголя. Вместе с тем, модель построена на основе информации, являющейся общей для всех когорт, на основе которых она построена, а такая детализация была доступна не в каждой когорте. Это означает, что при интерпретации вероятностей, полученных в результате расчета, необходимо клиническое суждение врача. Большее число переломов означает более высокую вероятность по сравнению с цифрами, указанными на дисплее».
Q: при заполнении раздела по клиническим факторами риска требуется ответ только «да» или «нет». Однако более высокие дозы пероральных глюкокортикоидов ассоциируются с более высоким риском по сравнению со средними дозами. Почему это положение не используется при расчете?
A: Причина та же, что и в предыдущем вопросе. Если больной получает дозы глюкокортикоидов выше, чем средние, значить вероятность перелома у него выше, чем указано на дисплее. И наоборот, дозы ниже средних означают более низкую вероятность. Способ учета доз глюкокортикоидов дан в статье Kanis et al, 2010 (см. список литературы).
Q: Перенесенный ранее перелом позвонка означает более высокий риск по сравнению с предшествующим переломом предплечья. Как это учитывается в алгоритме?
A: Это не учитывается по тем же причинам, что и в предыдущих двух вопросах . Следует, однако, отметить, что предшествующий морфометрический и асимптомный перелом позвонка означает примерно такой же риск, как у любого предшествующего перелома. Вместе с тем, клинически значимый перелом позвонка означает значительно более высокий риск (см. список литературы, Johnell et al 2006).
Q: Доказано, что маркеры ремоделирования кости коррелируют с риском перелома независимо от МПК. Может ли это быть использовано в этой модели?
A: Совершенно верно, высокие показатели костного обмена связаны с риском перелома независимо от МПК. Но, тем не менее, до сих пор не достигнуто согласие по тому, какой специфический маркер надо использовать, и мировой опыт недостаточен для понимания того, как можно применить эти параметры. Интерпретация результатов таких анализов − предмет клинической оценки.
Q: Приняты ли во внимания национальные меньшинства?
A: Это не учитывается. Исключение составляют Соединенные Штаты и Сингапур, предоставившие достаточно качественную эпидемиологическую информацию для того, чтобы сделать соответствующие расчеты.
Q: Что делать, если моя страна не представлена?
A: Используйте для расчета ту страну, у которой эпидемиология остеопороза наиболее близка к вашей стране. Примерами стран высокого риска являются Дания и Швеция. Страны низкого риска – Ливан и Китай.
В следующих версиях появятся новые модели. Обращайтесь к вашим национальным обществам с просьбой о разработке специфической или суррогатной модели.
Q: Почему я не могу использовать этот инструмент для расчета вероятности переломов у 30-тилетнего человека?
A: Модель разработана на основании реальных данных населения в определенном возрастном диапазоне по всему миру. Если вы введете возраст менее 40 лет, инструмент рассчитает вероятность перелома для возраста 40 лет. Вам следует прибегнуть к клинической оценке для определения риска.
Q: При ответе на вопросы по клиническим факторам риска не предусмотрен ответ «неизвестно». Что делать в этом случае?
A: В нашей программе действительно не предусмотрена категория ответа «данные неизвестны». Предполагается, что при подсчете 10-летней вероятности есть ответ на каждый вопрос (за исключением МПК). Если у Вас нет какой-то информации, например, семейного анамнеза, тогда отвечайте «нет».
Q: Почему бы не показывать цифру вероятности всех остеопоротических переломов? Тогда цифры были бы больше.
A: Внедрение в программу всех остеопоротических переломов проблематично из-за ограниченности информации относительно их эпидемиологии. Согласно данным из Швеции, включение в расчет других основных остеопоротических переломов (таких как переломы таза, переломов бедра других локализаций и переломов голени) повысило бы значение вероятности примерно на 10% (например, у больного с расчетной вероятностью основных остеопоротических переломов 5% она повысится всего лишь до 5.5%). Включение в расчет переломов ребер оказало бы значительно больший эффект. Однако они плохо диагностируются.
Q: Почему бы не включить в программу падения, являющиеся хорошо известным и доказанным клиническим фактором риска перелома?
A: По двум причинам. Первая заключается в том, что данные когорт, использованных для построения модели, различались по тому, как в них описывались падения. Из-за этого было невозможно использовать какое-либо стандартное измерение. Во вторых, не удалось доказать, что фармакологические вмешательства могут снизить риск переломов у больных, включенных в исследование на основе указаний на падения в анамнезе. Очень важно, чтобы модели, оценивающие риск, могли идентифицировать риск, который можно снизить с помощью лечения. Имейте в виду, что FRAX разработан на основе включения индивидов, имеющих любой уровень риска падения. Поэтому падения, хотя и не являются переменной, которую нужно вводить в программу, все-таки падения учитываются при расчете FRAX.
Q: Почему вы не учитываете переломы, диагностированные только рентгенологически, а фокусируетесь только на клинически значимых переломах позвонков?
A: Предшествующий морфометрический перелом позвонка имеет такое же значение, как любой другой низкоэнергетический перелом и может быть введен в модель FRAX® . Однако результат подсчета вероятности не включает вероятность морфометрического перелома позвонка. Это довольно консервативный подход, поскольку клиническое значение этого типа переломов противоречиво (в отличие от роли в прогнозировании риска). Тем не менее, это не влияет на решение о том, надо ли начинать лечение.
Q: Как я решу, кому начинать лечение?
A: Подсчет FRAX® не говорит Вам, кого надо лечить Это решение остается клиническим. Во многих странах разработаны рекомендации, основанные на мнении экспертов либо на экономических расчетах.
Q: Какой Т-критерий надо вводить при подсчете FRAX®?
A: Необходимо вводить T-критерий в шейке бедра, согласно рекомендациям ВОЗ выведенный на основе референсного стандарта (база данных NHANES III для белых женщин в возрасте 20-29 лет). T-критерий, высчитанный на основе локальных баз данных или специфических этнических референсных данных, даст ошибочные результаты. Обратите внимание, что для мужчин используется та же референсная база (то есть база данных NHANES III для белых женщин 20-29 лет). Если вы не уверены в отношении Т-критерия, вводите название производителя DXA денситометра и результат МПК. Программа автоматически посчитает вам Т-критерий.
Q: Могу ли я вместо МПК в шейке бедра использовать для подсчета МПК Total hip (общее бедро) или МПК поясничного отдела позвоночника?
A: Нет. Модель построена на основе реальных данных популяционных когорт, в которых измерялась только МПК в шейке бедра. T-критерий и Z-критерий могут быть разными в зависимости от используемой технологии и места измерения.
Q: Я часто вижу пациентов, у которых T-критерий на основе МПК поясничного отдела позвоночника значительно ниже, чем T-критерий на основе МПК шейки бедра. Возможно ли, что FRAX искусственно занизит вероятность перелома у таких пациентов?
A: Да. При этом обратите внимание, что FRAX искусственно завысит вероятность перелома у тех больных, у кого T-критерий в поясничном отделе позвоночника значительно выше, чем T-критерий в шейке бедра. Как можно адаптировать различия в Т-критерии в разных локализациях, описано в статье Leslie et al, 2010 (см. список литературы FRAX-Помощь).
Q: Частота переломов и продолжительность жизни изменяются со временем. Как это отразится на методе FRAX?
A: Значимые изменения существенно повлияют на точность модели, поэтому модели FRAX должны время от времени обновляться.
Источник
Òåñò FRAX äëÿ îöåíêè ðèñêà ïåðåëîìîâ ó ÷åëîâåêà
Åñòü î÷åíü õîðîøèé òåñò FRAX, ðàçðàáîòàííûé ÂÎÇ äëÿ îöåíêè ðèñêà ïåðåëîìîâ ó ÷åëîâåêà. Îí îñíîâàí íà èíäèâèäóàëüíîé äëÿ êàæäîãî ÷åëîâåêà ìîäåëè, âêëþ÷àþùåé êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû ðèñêà è ìèíåðàëüíóþ ïëîòíîñòü êîñòíîé òêàíè (ÌÏÊ) â øåéêå áåäðà. Ïðåäëàãàåì âàì ïðîéòè óïðîùåííûé âàðèàíò òåñòà è îïðåäåëèòü, íàõîäèòåñü ëè âû â ãðóïïå ðèñêà.
Ôàêòîðû ðèñêà, íå çàâèñÿùèå îò ÷åëîâåêà
Ó âàñ ìîãóò áûòü ôàêòîðû ðèñêà, ñ êîòîðûìè âû ðîäèëèñü è íå ìîæåòå èõ èçìåíèòü. Âàæíî çíàòü ýòè ôàêòîðû, ÷òîáû âîâðåìÿ ïðåäïðèíÿòü ìåðû, êîòîðûå ñíèçÿò ïîòåðþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè.
1. Áûë ëè ó âàøèõ ðîäèòåëåé ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòåîïîðîçà èëè ïåðåëîì ïîñëå ïàäåíèÿ ñ âûñîòû ñâîåãî ðîñòà èëè íèæå?
Äà_____ Íåò_____
2. Áûë ëè ó âàøèõ ðîäèòåëåé ãîðá (ñóòóëîñòü)?
Äà_____ Íåò_____
3. Âàì 40 ëåò è áîëüøå?
Äà_____ Íåò_____
4. Áûë ëè ó âàñ ïåðåëîì ïîñëå íåáîëüøîé òðàâìû âî âçðîñëîì âîçðàñòå?
Äà_____ Íåò_____
5. ×àñòî ëè âû ïàäàåòå (áîëüøå, ÷åì îäèí ðàç çà ïîñëåäíèé ãîä) èëè åñòü ëè ó âàñ ñòðàõ óïàñòü èç-çà òîãî, ÷òî âû ÷óâñòâóåòå ñåáÿ õðóïêèì?
Äà_____ Íåò_____
6. Íå óìåíüøèëñÿ ëè âàø ðîñò ïîñëå 40 ëåò áîëåå, ÷åì íà 3 ñì?
Äà_____Íåò_____
7. Ó âàñ íèçêèé âåñ (ìåíüøå 57 êã) èëè íèçêèé èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ) (ñìîòðèòå íèæå, êàê âû÷èñëèòü ÈÌÒ).
Äà_____ Íåò_____
8. Ïðèíèìàëè ëè âû êîãäà-íèáóäü ãëþêîêîðòèêîèäû (êîðòèçîë, ïðåäíèçîëîí è ò. ä.) â òå÷åíèå áîëåå òðåõ ìåñÿöåâ (ýòè ïðåïàðàòû ÷àñòî íàçíà÷àþòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ àñòìû, ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà, íåêîòîðûõ äðóãèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé)?
Äà_____Íåò_____
9. Ñòàâèëè ëè âàì êîãäà-íèáóäü äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà?
Äà_____ Íåò_____
10. Ñòàâèëè ëè âàì äèàãíîçû: ãèïåðòèðåîç èëè ãèïåðïàðàòèðåîç, äèàáåò I òèïà èëè çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òàêèå êàê áîëåçíü Êðîíà èëè öåëèàêèÿ?
Äà_____ Íåò_____
Äëÿ æåíùèí:
11. Íàñòóïèëà ëè ó âàñ ìåíîïàóçà äî 45 ëåò?
Äà_____ Íåò_____
12. Áûëè ëè ó âàñ ïåðåðûâû â ìåíñòðóàöèÿõ 12 ìåñÿöåâ èëè áîëåå (çà èñêëþ÷åíèåì áåðåìåííîñòè, ìåíîïàóçû è óäàëåíèÿ ìàòêè)?
Äà_____ Íåò_____
13. Áûëè ëè ó âàñ óäàëåíû ïðèäàòêè (ÿè÷íèêè) â âîçðàñòå äî 50 ëåò, ïðè ýòîì âû íå ïðèìåíÿëè ãîðìîíîçàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ æåíñêèìè ïîëîâûìè ãîðìîíàìè?
Äà_____ Íåò_____
Äëÿ ìóæ÷èí:
14. Ñòðàäàëè ëè âû èìïîòåíöèåé, îòñóòñòâèåì ëèáèäî èëè äðóãèìè ñèìïòîìàìè, ñâÿçàííûìè ñ íèçêèì óðîâíåì òåñòîñòåðîíà?
Äà_____Íåò_____
Ôàêòîðû ðèñêà, êîòîðûå çàâèñÿò îò âàøåãî îáðàçà æèçíè
Ýòè ôàêòîðû âû ìîæåòå óñòðàíèòü ïðÿìî ñåé÷àñ. Òàêèå ôàêòîðû ðèñêà ïîÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì èç-çà íåïðàâèëüíîé äèåòû èëè íåçäîðîâîãî îáðàçà æèçíè.
15. Âûïèâàåòå ëè âû ðåãóëÿðíî àëêîãîëü â ðàìêàõ äîïóñòèìîé íîðìû, ò. å. íå áîëåå ÷åì 2 ïîðöèè (1 ïîðöèÿ 10 ìë) â äåíü?
Äà_____ Íåò_____
16. Âû êóðèòå èëè êîãäà-íèáóäü êóðèëè ñèãàðåòû?
Äà_____ Íåò_____
17. Çàíèìàåòåñü ëè âû ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ áîëåå 30 ìèíóò â äåíü (ðàáîòà ïî äîìó, â ñàäó, ïðîãóëêà, áåã)?
Äà_____ Íåò_____
18. Óïîòðåáëÿåòå ëè âû â ïèùó ìîëîêî è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû?
Äà_____ Íåò_____
19. Áûâàåòå ëè âû åæåäíåâíî íà ñâåæåì âîçäóõå (íà ñîëíöå) íå ìåíåå 10 ìèíóò, ïðèíèìàåòå ëè âû ïðåïàðàòû ñ âèòàìèíîì D?
Äà_____ Íåò_____
Êàê èçìåðèòü èíäåêñ ìàññû òåëà (ÈÌÒ)
Èíäåêñ ìàññû òåëà èçìåðÿåòñÿ íà îñíîâå ðîñòà è âåñà âçðîñëûõ ìóæ÷èí è æåíùèí.
Êàòåãîðèè ÈÌÒ (êã/ì2):
Âåñ íèæå íîðìû íèæå 18,4 êã/ì2
Íîðìàëüíûé âåñ 18,524,9 êã/ì2
Èçáûòî÷íûé âåñ 2529,9 êã/ì2
Îæèðåíèå 30,0 êã/ì2è âûøå
Ìåòðè÷åñêàÿ ôîðìóëà èíäåêñà ìàññû òåëà:
ÈÌÒ= âåñ â êã/ íà ðîñò â ì2
Êîììåíòàðèè ê òåñòó:
Åñëè âû íå îáíàðóæèëè ó ñåáÿ ôàêòîðû ðèñêà èëè èìåþòñÿ åäèíè÷íûå ôàêòîðû ðèñêà, îòñëåæèâàéòå ýòè ôàêòîðû â áóäóùåì.
Óòâåðäèòåëüíûå îòâåòû îçíà÷àþò, ÷òî ó âàñ ïðèñóòñòâóþò ôàêòîðû ðèñêà, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê îñòåîïîðîçó èëè ïåðåëîìó. ×åì áîëüøå óòâåðäèòåëüíûõ îòâåòîâ, òåì áîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ ó âàñ îñòåîïîðîçà. Îáðàòèòåñü ê âðà÷ó, ïîêàæèòå åìó ðåçóëüòàòû ýòîãî òåñòà è ïðîâåäèòå èññëåäîâàíèå ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè (BMD).
Àêòóàëüíóþ èíôîðìàöèþ îá îñòåîïîðîçå, î òîì, êàê ìîæíî óëó÷øèòü çäîðîâüå âàøèõ êîñòåé, âû íàéäåòå íà ñàéòå iofbonehealth.org èëè íà íàöèîíàëüíîì ñàéòå ïî îñòåîïîðîçó https://www.osteoporoz.ru/.
Åñëè âû ïîñåòèòå ïîñëåäíèé ñàéò, òàì âàì ïî òåñòó ðàññ÷èòàþò ðåçóëüòàò ðèñêà ïî îñòåîïîðîçó (ìîæíî ñ äåíñèòîìåòðèåé, ìîæíî áåç íåå). Íà îñíîâå ïðåäñòàâëåííûõ äàííûõ äëÿ âàñ áóäåò ïîäñ÷èòàí ðèñê ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà íà áëèæàéøèå 10 ëåò. Ýòî èìåííî âàø èíäèâèäóàëüíûé ðèñê. È åñëè âû óâèäèòå öèôðó áîëüøå 20 äëÿ âñåõ ïåðåëîìîâ èëè áîëüøå 3,5 äëÿ ïåðåëîìà áåäðà, íàäî ñðî÷íî áåæàòü ê âðà÷ó è îáñëåäîâàòüñÿ íà îñòåîïîðîç. Âñå ýòî î÷åíü ëåãêî ñäåëàòü.
Источник
Статья посвящена обоснованию создания, методике расчета и интерпретации результатов алгоритма FRAX® для определения 10-летней вероятности возникновения остеопоротических переломов. Представлены возрастзависимые пороги терапевтического вмешательства, созданные для российской популяции, и даны коэффициенты перерасчета для больных, получающих лечение глюкокортикоидами в зависимости от их дозы.
Вступление
Остеопороз (ОП) – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме.
Низкоэнергетические переломы являются основным клиническим проявлением ОП, причиной высокой инвалидности и смертности. В настоящее время достаточно лекарственных средств для эффективного лечения ОП, однако проблемой остается выявление лиц с высоким риском переломов, которым оно должно быть вовремя назначено.
Обоснование для создания FRAX®
Исследование минеральной плотности кости (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA – dual-energy X-rays absorptiometry) получило широкое распространение и общепризнанно является «золотым» стандартом прогнозирования риска перелома. Однако было показано, что МПК не в состоянии идентифицировать всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом. Это связано с тем, что переломы происходят не только у лиц с диагностированным ОП, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ (Т-критерий ≤2,5 SD и ниже), но и у людей с более высокими показателями МПК [1, 2]. Причина в том, что ОП – мультифакториальное заболевание и в его развитии кроме низкой МПК играют роль и другие не зависимые от нее факторы риска, например возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), перенесенный ранее перелом и др. Все это послужило поводом для тщательного анализа и валидизации клинических факторов риска с целью поиска таких, которые могли бы использоваться вместе с МПК или без нее для обеспечения более точного прогнозирования риска перелома. Этот анализ по заказу ВОЗ был проведен в Шеффилдском университете группой исследователей под руководством профессора J.A. Kanis при поддержке ряда международных научных организаций, таких как Международный фонд ОП (IOF – International Osteoporosis Foundation), Национальный фонд ОП США (NOF – National Osteoporosis Foundation), Международное общество клинической денситометрии (ISCD – International Society for Clinical Densitometry) и Американское общество исследований кости и минералов (ASBMR – American Society of Bone and Mineral Research). Важной целью проекта была разработка такого алгоритма оценки риска переломов, который мог бы использоваться в первичной медицинской сети любого региона мира даже в отсутствие денситометров. Результатом многолетней работы стал новый способ оценки риска перелома, опубликованный в 2008 г. и получивший название FRAX®.
Информация о значении отдельных клинических факторов риска, а следовательно, о возможности их использования при прогнозировании риска перелома была получена на предварительном этапе работы при проведении ряда мета-анализов с использованием первичной информации из девяти популяционных когорт, наблюдавшихся учеными в различных регионах мира (Северная Америка, Европа, Азия и Австралия). Полученные при анализе закономерности в дальнейшем были валидизированы на других 11 независимых когортах из тех же регионов мира [3]. Авторы оценили и посчитали значение каждого фактора как в отдельности, так и в комбинации. Для алгоритма FRAX® были отобраны те клинические факторы риска, которые показали ассоциацию с повышением риска перелома независимо от МПК в шейке бедра.
Поскольку риск остеопоротических переломов и ожидаемая продолжительность жизни варьируются в различных регионах мира, на основе эпидемиологических данных были созданы специфичные для отдельных стран модели FRAX®, в т.ч. и для России.
Определение FRAX®
FRAX® – это алгоритм, основанный на компьютерной программе, определяющий у конкретного человека абсолютный риск как основных для ОП переломов (позвонков, дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра или плечевой кости), так и отдельно перелома проксимального отдела бедра в течение ближайших 10 лет жизни.
Расчет FRAX®
Алгоритм FRAX® применяется в отношении женщин после наступления менопаузы и мужчин 50 лет и старше, ранее не получавших лечения по поводу ОП. Для женщин возможно использование модели с 40 лет (при ранней менопаузе). Алгоритм сконструирован так, чтобы его можно было легко использовать врачу, не имеющему специальных знаний в области ОП, в частности врачу первичного звена.
Для расчета FRAX нужно ввести следующие показатели, оценивающие наличие клинических факторов риска (рис. 1):
- возраст;
- пол;
- рост и масса тела пациента;
- наличие предшествующего перелома, произошедшего самопроизвольно или в результате такой травмы, от которой у здорового человека перелома бы не возникло;
- наличие перелома бедра у родителей;
- курение в настоящее время;
- употребление 3 или более единиц алкоголя в день. Одна единица алкоголя содержится в стандартной кружке пива (285 мл), бокале вина средних размеров (120 мл), рюмке крепленого вина (60 мл), в стандартной порции крепкого спиртного (30 мл);
- прием пероральных глюкокортикоидов в настоящее время или в прошлом более 3 месяцев;
- наличие ревматоидного артрита;
- наличие причин для развития вторичного ОП:
- нелеченый гипогонадизм у мужчин и женщин (например, ранняя менопауза, двусторонняя овариэктомия или орхидэктомия, нервная анорексия, химиотерапия рака молочной железы, гипопитуитаризм);
- воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит). Риск частично обусловлен применением глюкокортикоидов, однако он остается и после поправки на терапию глюкокортикоидами;
- длительная иммобилизация (например, травма спинного мозга, болезнь Паркинсона, инсульт, мышечная дистрофия, анкилозирующий спондилит);
- трансплантация органов;
- сахарный диабет 1 типа;
- заболевания щитовидной железы (нелеченый гиперпаратиреоз, неправомерное назначение высоких доз тиреоидных гормонов при гипотиреозе);
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- в алгоритм FRAX® можно вносить МПК шейки бедра как в абсолютном значении (г/см2), так и по Т-критерию. Помимо двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии исследование МПК может быть проведено с помощью количественной компьютерной томографии (Mindways QCT).
Если МПК не исследовалась, поле надо оставить пустым.
В FRAX® вносят бинарные данные (да/нет) для всех показателей, за исключением возраста, роста, массы тела и МПК.
Компьютерная программа для расчета FRAX® находится в открытом бесплатном доступе в Интернете (https://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs).
Интерпретация результатов
Результатом подсчета FRAX® являются две цифры (рис. 2). Одна – 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, плечевой кости и клинически манифестного перелома позвонка), вторая – отдельно 10-летний абсолютный риск только перелома проксимального отдела бедра.
Дальнейшая тактика врача определяется в зависимости от возможности проведения остеоденситометрии проксимального отдела бедра.
При недоступности определения МПК оценка должна проводиться по графику, представленному на рис. 3. Лечение назначается пациенту, если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов приходится на красную зону графика.
При ограниченной доступности проведения остеоденситометрии следует использовать график, представленный на рис. 4. Если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов приходится на красную зону графика, больному показано лечение без дополнительного исследования МПК. Пациент направляется на остеоденситометрию, если пересечение параметров возраста и абсолютного риска основных остеопоротических переломов соответствует оранжевой зоне графика. После этого исследования необходим перерасчет абсолютного риска основных остеопоротических переломов с учетом данных МПК проксимального отдела бедра. Лечение назначается, если пациент соответствует красной зоне на рис. 3.
При неограниченном доступе к остеоденситометрии оценка 10-летнего абсолютного риска переломов может быть проведена с учетом результатов МПК по графику на рис. 3, если полученные значения МПК соответствуют остеопении (Т-критерий между -1 и -2,5 SD) или даже норме, но имеются другие факторы риска переломов для решения вопроса о назначении терапии.
Зеленая зона обоих графиков означает, что лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.
Ограничения и недостатки алгоритма FRAX
• Подсчет абсолютного риска перелома с помощью FRAX используется только в отношении нелеченых больных.
К нелеченым следует относить больных:
1. Ранее никогда не принимавших антиостеопоротические препараты.
2. Не принимавших бисфосфонаты в течение последних 2 лет (кроме тех пациентов, кто принимал пероральные бисфосфонаты меньше 2 месяцев).
3. Не принимавших менопаузальную гормональную терапию, ралоксифен, кальцитонин, деносумаб, паратиреоидный гормон в течение последнего года.
4. Кальций и витамин D не рассматриваются как лечение в этом контексте:
• не может применяться для мониторирования эффективности лечения;
• не применим к женщинам в преме-нопаузе и к мужчинам моложе 50 лет;
• не применим к детям;
• не учитывает длительность и интенсивность курения;
• не учитывает длительность злоупотребления алкоголем;
• не учитывает тяжесть заболеваний, приводящих к развитию вторичного ОП. Например, ревматоидный артрит учитывается в FRAX в виде дихотомического параметра (есть–нет). Но не исключено, что более высокая активность, бóльшая продолжительность или более выраженная тяжесть заболевания могут ассоциироваться с более высоким риском перелома. В этих случаях FRAX может недооценивать вероятность перелома при ревматоидном артрите;
• не учитывает число предшествующих переломов;
• не учитывает анамнез низкоэнергетических переломов другой локализации помимо перелома бедра у родителей в возрасте после 50 лет;
• не учитывает анамнез низкоэнергетических переломов у всех родственников первой степени родства (например, у сестры);
• не учитывает конкретную длительность приема глюкокортикоидов, а при приеме менее 3 месяцев выбирается ответ «нет».
Учитывает только средние дозы пероральных глюкокортикоидов (5 мг/сут в пересчете на преднизолон) и может недооценивать риск переломов у пациентов, принимающих дозы более 7,5 мг/сут, и наоборот – переоценивать риск переломов у больных, принимавших лечение в дозе менее 2,5 мг/сут.
Для расчета риска перелома у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте ≥50 лет рекомендовано использовать поправочные коэффициенты [4, 5], представленные в таблице;
• не учитываются падения или риск падений.
• не учитывает МПК других областей (поясничного отдела позвоночника и всего проксимального отдела бедра).
В случае явной разницы показателей МПК в шейке бедра и поясничном отделе позвоночника (на одно и более стандартных отклонений) может быть выполнен простой расчет, компенсирующий различия и повышающий точность определения индивидуального абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Несложные арифметические действия проводятся по следующему правилу: к абсолютному риску, рассчитанному по FRAX®, следует добавить величину, равную 0,1, умноженную на значение индивидуального абсолютного риска основных остеопоротических переломов по FRAX® и умноженную на разницу между Т-критерием поясничного отдела позвоночника и Т-критерием шейки бедра, округленную до целой величины.
Например, Т-критерий шейки бедра=-1,7 SD, Т-критерий поясничного отдела позвоночника=-3,5 SD, индивидуальный абсолютный риск основных остеопоротических переломов по FRAX®=18%.
Разница между Т-критериями составляет 1,8 SD, а при округлении до целой величины – 2 SD.
Таким образом, 18%+(0,1×18%×2)= 21,6% [6];
• не включены показатели маркеров костного обмена и дефицит витамина D.
Итак, несмотря на некоторые ограничения в использовании FRAX®, это важный инструмент диагностики, который помогает принять решение о необходимости назначения лечения пациенту на основании наличия у него как только клинических факторов риска ОП и переломов, так и их комбинаций с показателем МПК. FRAX® удобно использовать в широкой клинической практике, особенно в отсутствие возможности проведения остеоденситометрии, а выявленная высокая вероятность перелома позволяет врачу обосновывать рекомендуемое антиостеопоротическое лечение, т.к. было показано, что пациенты, у которых были наибольшие показатели риска по FRAX®, имели наилучший эффект от фармакологических вмешательств в отношении предупреждения переломов.
1. Weinwright S.A., Marshall L.M., Ensrud K.E., Cauley J.A., Black D.M., Hillier T.A., Hochberg M.C., Vogt M.T., Orwoll E.S. Hip fracture in women without osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005;90(5):2787–93.
2. Sanders K.M., Nicholson G.C., Watts J.J., Pasco J.A., Henry M.J., Kotowicz M.A., Seeman E. Half the burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention cost-effective? Bone. 2006;38(5):694–700.
3. Kanis J.A., Oden A., Johnell O., et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007;18:1033–46.
4. Баранова И.А., Торопцова Н.В., Лесняк О.М. Основные положения клинических рекомендаций «Диагностика, профилактика и лечение глюкокортикоидного остеопороза у мужчин и женщин 18 лет и старше». Остеопороз и остеопатии. 201;3:34–7.
5. Kanis J.A., Johansson H., Oden A., McCloskey E. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids. Osteoporos Int. 2011;22:809–16.
6. Leslie W.D., Lix L.M., Johansson H., Oden A., McCloskey E., Kanis J.A. Spine-hip discordance and fracture risk assessment: a physician-friendly FRAX enhancement. Osteoporos Int. 2011;22:839–47.
Н.В. Торопцова – д.м.н., зав. лабораторией остеопороза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им.
В.А. Насоновой», Москва; тел. 8 (499) 614-42-80, e-mail: torop@irramn.ru
Источник