Риск переломов

Растущая распространенность и осведомленность об остеопорозе наряду с разработкой методов лечения с доказанной эффективностью повысят потребность в решении проблем пациентов с остеопорозом. Это, в свою очередь, потребует широкого распространения оборудования для оценки остеопороза. Измерение содержания минералов в кости является центральным компонентом любого снабжения, так как остеопороз определяется на основе МПК и микро-архитектурного повреждения костной ткани. В настоящее время не имеется удовлетворительных клинических инструментов для оценки качества кости вне зависимости от плотности кости, поэтому для практических целей оценка остеопороза зависит от измерения массы скелета, как это оценивается измерениями МПК [13].

Клинически значимыми для остеопороза являются переломы с сопутствующей заболеваемостью и смертностью. По этой причине внимание было сфокусировано на выявлении пациентов с высоким риском переломов, а не выявлении мужчин и женщин с остеопорозом [118]. Хотя костная масса является важным компонентом риска переломов, в скелете происходят и другие отклонения, которые влияют на хрупкость. Помимо этого, разнообразные факторы, не относящиеся к скелету, такие как склонность к падениям и сила удара, оказывают влияние на риск переломов. Поскольку МПК представляет собой лишь один компонент риска переломов, в идеале, точная оценка риска переломов должна учитывать другие, уже измеренные показатели риска переломов, которые предоставляют дополнительную информацию в дополнение к информации о МПК.

Минеральная плотность кости

Использование измерений костной массы для прогнозирования зависит от точности. Точность в данном контексте — это способность измерения прогнозировать перелом. В целом, все абсорбциометрические методы имеют выраженную специфику, но низкую чувствительность, которая варьируется вместе с уровнем патологических значений, выбранных для обозначения высокого риска. Многие единовременные перспективные исследования населения показывают, что риск переломов повышается на коэффициент от 1,5 до 3 при каждом снижении стандартного отклонения МПК (смотри Таблицу 3) [14]. Способность МПК прогнозировать перелом можно сравнить с использованием давления крови для прогнозирования инсульта, и она значительно выше, чем у холестерина сыворотки — для прогнозирования инфаркта миокарда [13].

Несмотря на эти характеристики эффективности, следует признать, что как раз из-за того, что МПК является нормальной, нет гарантии, что перелом не произойдет — только то, что риск снижен. Наоборот, если МПК находит в диапазоне, характерном для остеопороза, переломы более вероятны, но не постоянны. В возрасте 50 лет часть женщин с остеопорозом, у которых будет перелом тазобедренного сустава, позвоночника или предплечья или проксимального отдела плечевой кости в ближайшие 10 лет (т.е. положительная прогностическая ценность), составляет примерно 45 %. Однако частота обнаружения этих переломов (чувствительность) является низкой, и 96 % переломов позвоночника, тазобедренного сустава, предплечья или проксимального отдела плечевой кости могут произойти у женщин без остеопороза [119]. Низкая чувствительность — это одна из причин того, почему широкое распространение контроля МПК у населения не рекомендуется широко у женщин во время менопаузы.

Возраст

Однако характеристики эффективности теста могут быть улучшены с помощью одновременного учета факторов риска, которые действуют независимо от МПК. Возможно, наилучший пример — это возраст. Одинаковый Т-показатель при одинаковом методе в любом месте имеет разное значение в разном возрасте. Для любой МПК риск переломов намного выше у пожилых людей, чем у молодых [120]. Это происходит потому, что возраст оказывает влияние на риск независимо от МПК. При пороговом значении для остеопороза (Т-показатель = -2,5 СО) возможность перелома тазобедренного сустава находится в диапазоне от 1,4 до 10,5 % у мужчин и женщин Швеции в зависимости от возраста (Таблица 8) [121]. Поэтому совместный учет возраста и МПК повышает диапазон риска, который можно определить.

Однако имеет большое количество дополнительных факторов риска, которые предоставляют информацию о риске перелома независимо как от возраста, так и МПК.

Таблица 8. Десятилетняя вероятность перелома тазобедренного сустава (в процентном выражении) у женщин Швеции в соответствии с возрастом у общего населения и по МПК в шейке бедренной кости (Перепечатано из [121], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Другие клинические факторы риска

Было определено большое количество дополнительных факторов риска [122 — 124]. Для целей оценки риска интересны те факторы, которые оказывают существенное влияние на риск переломов, помимо измерений МПК или возраста [125]. Имеется предостережение, что некоторые факторы риска определяют риск, который не поддается определенному лечению, поэтому связь между абсолютной вероятностью перелома и обратимым риском является важной. Склонность к падениям — это подходящий пример того, что риск является высоким, но лечение веществами, влияющими на костный метаболизм, могут иметь малое влияние на риск или вовсе его не иметь.

В течение нескольких последних лет был проведен ряд мета-анализов для определения клинических факторов риска, которые могли бы использоваться в стратегиях выявления случая заболевания с использованием МПК или без этого использования. Они обобщены ниже, а их прогностическая ценность для риска перелома тазобедренного сустава показана в Таблице 9 [126].

1. Низкий индекс массы тела (ИМТ). Низкий ИМТ является важным фактором риска для перелома тазобедренного сустава. Поэтому риск повышается примерно в два раза при сравнении людей с ИМТ 25 кг/м2 и 20 кг/м2 (смотри Таблицу 9). Важно отметить, что сравнение 25 и 30 кг/м2 не связывается со снижением риска наполовину, т.е. худоба в большей степени относится к фактору риска, чем тучность, являющаяся защитным фактором. Также важно отметить, что важность величины ИМТ при прогнозировании переломов намного меньше, чем при поправке на МПК [127].

2. Многие исследования указывают, что предшествующий перелом из-за хрупкости является важным фактором риска для будущих переломов [17, 128]. Риск перелома примерно удваивается при наличии предшествующего перелома. Повышение риска еще больше заметно для перелома позвоночника после предшествующего перелома позвоночника. Риски частично независимы от МПК. В целом, поправка на МПК снижает соответствующий риск на 10 — 20 % (смотри Таблицу 3).

3. Наличие в семье предыдущих переломов из-за хрупкости является важным фактором риска, который в значительной степени не зависит от МПК [129]. Наличие в семье предшествующих переломов тазобедренного сустава — это более высокий фактор риска, чем наличие в семье предыдущих других остеопорозных переломов, и он не зависит от МПК.

4. Курение сигарет является фактором риска, который частично зависит от МПК [130].

5. Глюкокортикоиды являются важной причиной остеопороза и переломов [131]. Однако риск перелома, вызываемый глюкокортикоидами, зависит не только от потери костной массы, и были определены риски, не зависимые от МПК.

6. Алкоголь. Связь между приемом алкоголя и риском перелома зависит от дозы. При приеме в среднем двух единиц или менее алкоголя в день повышения риска нет. Более того, некоторые исследования имеют предположения, что МПК и риск перелома могут снижаться. Прием 3 или более единиц в день связывают с повышением риска, зависящим от дозы [33].

7. Ревматоидный артрит. Имеется много второстепенных причин остеопороза, связанных с повышением риска переломов (например, воспалительное заболевание кишечника, эндокринные расстройства), но в большинстве примеров не ясно, в какой мере высокий риск переломов зависти от низкой МПК или других факторов риска (например, использование глюкокортикоидов). Наоборот, ревматоидный артрит вызывает риск переломов независимо от МПК или использования глюкокортикоидов [132].

Таблица 9. Коэффициент риска (КР) для перелома тазобедренного сустава и 95 % доверительные интервалы (ДИ), связанные с факторами риска, с поправкой на возраст, с поправкой и без поправки на МПК (Перепечатано из [126], с любезного разрешения «Springer Science + Business Media»).

Биохимическая оценка риска переломов

Костные маркеры увеличиваются после менопаузы, и в некоторых исследованиях интенсивность потери костной массы варьируется согласно значению маркеров [110]. Поэтому потенциальное клиническое применение биохимических показателей метаболизма скелета заключается в оценке риска переломов. Некоторые перспективные исследования показали, что уровни в сыворотке и выделение с мочой маркеров обновления костной ткани соотносится с последующим риском переломов у женщин в постклимактерическом периоде [110, 134]. Поэтому женщины, у которых значения маркеров обновления костной ткани выше предклимактерического диапазона (25 — 40 % женщин в постклимактерическом периоде), как показано в некоторых — но не всех — исследованиях, имеют примерно двукратно повышенный риск переломов позвоночника и не позвоночника, в том числе переломов тазобедренного сустава, независимо от возраста и МПК.