Репозиция при переломе пяточной кости
Перелом пяточной кости случается при неправильном приземлении на стопу после падения с высоты. В большинстве случаев диагностируется двухсторонняя травма. От вида и степени тяжести перелома зависит, как быстро срастется кость, когда можно наступать на ногу и восстанавливать трудоспособность.
Клинические признаки перелома пятки
После неудачного приземления на пятки и сильного удара возникает резкая боль в нижней части ноги. Стопа утрачивает свою функциональность и способность нести нагрузку тела. Поэтому в большинстве случаев пострадавший не может самостоятельно передвигаться. Боли присутствуют даже в статическом состоянии, если человек просто стоит, любая физическая активность вызывает усиление этих ощущений. При сжимании стопы с двух сторон появляется невыносимая боль.
Субъективные симптомы перелома пятки:
припухлость, отек в области голеностопного сустава, всей стопы;
кровоизлияния, гематомы;
локальная болезненность;
нарушение или блокировка функций.
Отечность нижней части конечности развивается мгновенно. Местный воспалительный процесс повышает проницаемость стенок кровеносных сосудов, нарушает внутрисосудистое давление. В результате плазма проникает в мягкие ткани, вызывая припухлость.
Кровоизлияние обнаруживается на всей поверхности ахиллово сухожилия, наибольшего у человека, сформированного задними мышцами голени и плоскими сухожилиями (в области трехглавой мышцы). Помимо кровоподтеков и диффузного пропитывания кровью всех слоев кожи при переломе пяточной кости образуется обширная гематома со стороны подошвы.
Отличительная особенность травмы ─ различные виды деформации пятки. При вальгусном искривлении фиксируются изгибы вовнутрь относительно средней линии ступни. При варусной деформации искривления конечности нет, но кость смещена вовнутрь относительно срединной линии тела.
В области стопы мягкие ткани уплотняются, формируется инфильтрат, который сглаживает линию свода и изменяет форму ноги. Такой процесс развивается при переломах со смещением. В патологический процесс вовлекается весь голеностопный сустав, из-за отека и натяжения пяточных сухожилий резко ограничиваются все движения в суставе. А в месте сочленения таранной и пяточной кости подвижность блокируется. Опороспособность нижних конечностей нарушена, ограничена. При переломе верхней части пяточного бугра нарушается флексия стопы (сгибание-разгибание).
Внешний вид пятки при переломе:
расширения органа в разные стороны, особенно это заметно при сравнении стоп сзади в случае одностороннего перелома;
продольный свод уплощен;
изменение анатомических контуров.
Классификация переломов пятки при травмах и падениях
Вид разлома пяточной кости зависит от высоты падения человека, а также от расположения стоп на момент приземления.
Внутрисуставной перелом ─ это нарушение целостности пяточной кости, травма не затрагивает близлежащие органы (соседние кости, сухожилия, суставные поверхности). Трещина и разрушение происходит за счет давления на пятку таранной кости. При усилении травмирующей силы срабатывает эффект «колуна» и пяточная кость может распасться на такие фрагменты:
передне-латеральный ─ осколок с боковой стороны кости;
передне-медиальный ─ отломок с внутренней стороны, расположенный ближе относительно срединной линии тела;
отломок наружной (латеральной) стенки;
фрагмент суставной фасетки (задней части плоской поверхности кости).
Внесуставные переломы составляют 20% случаев. Повреждение тела пяточной кости ─ это нечастая травма, которая случается при падении на ноги с внешним или внутренним выворотом стопы и сочетается с повреждением икроножного нерва. Перелом бугра пятки и его отростков ─ это несложная травма с благоприятным прогнозом. У пострадавших может сохраняться двигательная активность сустава и полный объем движений ноги, но при быстром сгибании появляется болезненность разной интенсивности.
Тип повреждения пяточного бугра:
вертикальный;
горизонтальный;
клювовидный;
откол срединного бугорка.
Травма без смещения костных отломков на рентгеновском снимке выглядит как трещина. Это не осложненная патология, при которой кость быстро срастается без негативных последствий (при условии адекватного лечения и соблюдения реабилитационных рекомендаций).
Перелом пяточной кости со смещением усложняет заживление, так как сопровождается повреждением надкостницы, связок, сухожилий, суставной поверхности, мышц, мягких тканей.
Виды перелома в зависимости от изменения расположения кости:
компрессионный ─ с умеренным или значительным смещением фрагментов и уменьшением пяточного бугра со стороны суставной поверхности, частая и наиболее тяжелая форма перелома;
краевой;
изолированный.
Травма пятки бывает закрытой и открытой (с разрывами мягких тканей, повреждением кровеносных сосудов, нервов, сухожилий).
Методы лечения переломов в зависимости от типа
Так как классификация пяточной кости обширная, то принцип лечения травмы ─ индивидуальный подход к каждому пациенту. Если нет смещения костных отломков, проводят консервативную терапию. Операция нужна при дроблении кости и расхождении ее фрагментов.
При не осложненном переломе или трещине проводят иммобилизацию с помощью циркулярной гипсовой повязки. Ногу фиксируют путем наложения тугой повязки по типу «сапожок» или в виде вырезанного «окна». Иммобилизация охватывает ступню, голеностопный сустав, лодыжку и тянется до колена.
Если отломана часть пяточной кости в виде «утиного клюва», то гипс накладывают выше колена, захватывая половину бедра. Коленный сустав фиксируют в согнутом положении. В обездвиженном состоянии нога пребывает 3 недели.
Важно! При переломе с отколом клювовидного фрагмента часто случаются вторичные смещения. В этом случае требуется операция (открытая репозиция).
Если существенно повреждена суставная поверхность смещенной костью, пациентам показано постоянное скелетное вытяжение и репозиция с применением аппарата Илизарова. Спицу продевают через пяточную кость, клеевое натяжение накладывается на передний отдел стопы. К петле на вершине свода ступни крепится гиря весом 2 кг так, чтобы тяга направлялась краниально (к голове). Продолжительность вытяжения 6 недель. Одновременно, не прекращая вытяжение кости, на ногу накладывается циркулярная повязка из гипса с нужным моделированием пяточной области.
Показания к хирургическому лечению перелома
Золотым стандартом в лечении сложных переломов является открытая репозиция (сопоставление костных отломков при прямом доступе) и остеосинтез (внедрение фиксатора в область перелома). Для этой цель используют пластины различных размеров и конфигураций. По возможности применяют малоинвазивные средства (штифты для пяточной кости).
Для того чтобы получить доступ к суставу, делают разрез с наружной стороны стопы. С технической точки зрения это наиболее простой и быстрый способ. Он дает отчетливую визуализацию операционного поля. Недостатки метода ─ инфекционное заражение, ишемический некроз лоскута кожи.
Учитывая особенности кровеносной сети стопы, во избежание заражения в травматологии все чаще прибегают к малоинвазивным методам лечения. Лигаментотаксис ─ устранение смещения за счет одновременного вытяжения (тракции) в нескольких направлениях (2-3). При этом костные отломки фиксируют спицами или винтами.
Цели и результаты малоинвазивного остеосинтеза:
восстановление физиологических параметров пяточной кости (длина, высота, ширина);
устранение патологического смещения пяточного бугра относительно срединной линии;
возобновление конфигурации задней суставной фасетки;
отсутствие обширных разрезов кожи и обнажение костей голеностопного сустава.
При невозможности эндопротезирования и остеосинтеза проводят первичный артродез ─ хирургическая операция для полного обездвиживания таранно-пяточного сустава. Выбор такого метода обусловлен развитием выраженного воспалительного процесса в суставе при сложных переломах (артроз развивается в 60% случаев). Преимущества метода ─ отсутствие дегенеративных процессов в области травмы на протяжении 10-15 лет.
Артродез может быть выполнен как традиционно, через широкий разрез на стопе, так и малоинвазивным способом. Сколько заживает перелом после хирургического лечения, зависит от повреждений и успеха проведения операции. Отек спадает через 2-3 недели, затем постепенно восстанавливается микроциркуляция в мягких тканях стопы.
Сколько времени носить гипс
Продолжительность гипсовой иммобилизации зависит от типа перелома и наличия осложнений. При травме без смещения гипс накладывается на 4-6 недель, при этом частично ставать на ногу пациенту разрешают через 7 дней после падения. Полная трудоспособность восстанавливается через 2-3 месяца.
Сколько носить гипс при переломах со смещением зависит от того, повреждена суставная поверхность или нет. При дроблении кости повязку носят в комплексе с металлическим супинатором и стременем в течение 2,5-3,5 месяцев. Постепенное увеличение нагрузки допускается на 6-8 неделе дозировано. Если удается полностью восстановить трудоспособность, то она наступает не ранее, чем через 4 месяца.
При переломе с образованием клювовидного отломка коленный сустав от гипса освобождают через 20 дней после наложения. Иммобилизация стопы продолжается 6-8 недель. Если произошло повторное смещение, после повторной репозиции пациент носит гипсовую повязку с умеренным сгибанием подошвенной части в течение 1 месяца. Полное восстановление функциональности и физической активности наступает через 2 месяца.
После перелома с поврежденной суставной поверхностью гипс носят 8 недель. Нагрузку наращивают постепенно после 9 недели с применением специального супинатора. Полностью ставать на ногу можно не ранее, чем через 3 месяца. Супинатор используют не менее года.
Если самостоятельно ставать на стопу раньше разрешенного срока и увеличивать нагрузку, это приведет к повторному смещению отломков в процессе формирования костной мозоли. Такое состояние опасно развитием несоответствия суставных поверхностей, деформацией сустава и нарушением функций ноги в целом.
Сколько носить гипс при переломе со смещением кости и повреждением сустава зависит от сложности травмы. В среднем это 7-8 недель. Когда можно наступать на ногу решает лечащий врач. При отсутствии серьезных ограничений и противопоказаний нагрузку на стопу начинают дозировано, не ранее 3-3,5 месяцев после травмы. Трудоспособность возобновляется через 5 месяцев.
Реабилитационные мероприятия для восстановления после травмы
Реабилитация после перелома пятки является основополагающим фактором для нормализации функциональности стопы и всей нижней конечности.
Цели восстановительного периода:
предупреждение атрофии групп мышц нижней конечности;
нормализация микроциркуляции, лимфооттока;
устранение застойных явлений в области травмы (снятие отека, укрепление сосудистых стенок);
улучшение эластичности связочного аппарата пятки;
восстановление физиологической подвижности в суставах ноги.
Ногу после перелома пятки разрабатывают постепенно. Лечебная физкультура (ЛФК) быстро ликвидирует ограниченную подвижность стопы, улучшает кровоснабжение, способствует регенерации поврежденных тканей. Продолжительность восстановительного курса зависит от степени тяжести перелома и в среднем составляет 10-15 занятий.
Чтобы повторно не повредить ногу, упражнения делают медленно. Начинают с движений небольшой амплитуды, постепенно, с каждым занятием усиливая нагрузку. Если пациент хочет быстро разработать ногу, он не должен бояться становиться на больную пятку. Нужно чаще ходить (не спеша), сначала можно опираться на специальные приспособления (ходунки, трость), затем самостоятельно, без посторонней помощи.
Для быстрого и качественного восстановления рекомендуют теплые ванночки для ног с солью, лекарственными травами. Хорошо устраняют боли, улучшают кровоснабжение и формирование костной мозоли грязевые обертывания, растирания, компрессы.
Массаж при переломах усиливает лимфодренаж (отток лимфы), что снимает отечность, устраняет застойные процессы в голеностопном суставе. При этом массирующие движения должны быть аккуратными, плавными, умеренными, чтобы не нарушить целостность восстановленных костей.
Чтобы уменьшить нагрузку на пятку в обязательном порядке все пациенты носят ортопедическую обувь (ортезы – сапожки). Они помогают формировать правильный свод стопы, задействуют икроножные мышцы, разгружая пятку, способствую оттоку венозной крови, не давая ей застаиваться.
Ортезы подбираются для каждого пациента индивидуально. Их подгоняют в мастерской согласно предписаниям лечащего травматолога или ортопеда. Продолжительность ношения от 4 до 8 месяцев.
Физиотерапевтические методы для реабилитации после перелома:
ударные ультразвуковые волны (сфокусированные) ─ проникают в глубокие мышцы и костную ткань, снижают выраженность боли, ускоряют регенерацию, стабилизируют обменные процессы, показаны при осложненных переломах;
лазер ─ способствует рассасыванию застойных воспалительных процессов, снимает отеки, препятствует формированию шпор;
электрофорез с применением Димексида или Новокаина ─ устраняет боли, ускоряет заживление, процедуру делают через день;
УВЧ ─ снижает отеки, боли, стимулирует местное кровообращение.
Возможные негативные последствия после перелома
Переломы пятки чреваты различной степени деформациями стопы, которые нарушают ее функции и приводят к хромоте. Наиболее это вероятно, когда пострадавший пренебрегает рекомендациями врачей и не проводит должным образом реабилитацию в течение долгих месяцев.
Виды анатомических нарушений:
Деформирующий артроз суставов ─ истощение хрящевой ткани с последующим разрушением. Костная ткань разрастается и деформируется, изменяется внешний вид стопы. Приводит к частичной или полной блокировке двигательной активности, инвалидности.
Посттравматическое плоскостопие ─ уплощение сводов стопы. Чаще развивается при неправильном сопоставлении костных отломков. Последствия ─ нарушение работы всего опорно-двигательного аппарата, скелетных мышц.
Костные выступы ─ разрастание костной и хрящевой ткани. Могут поражать нервные сплетения и приводить к нарушению чувствительности и иннервации стопы.
Сразу после перелома часто развивается тугоподвижность. У некоторых пациентов возникает посттравматический артрит (воспаление сустава). Боли могут приобретать хронический характер из-за ущемления нервов.
К частым посттравматическим последствиям относятся тромбы вен различного калибра, раздражение сухожилий и мышц скобами, инфицирование раневой поверхности в области швов, контрактуры, ригидность сустава (ограничение подвижности).
После внутрисуставных переломов в 60% случаев развивается хронический остеоартроз ─ патология невоспалительного характера суставной поверхности и хрящей. Формируется постепенно, ограничивает тыльное сгибание в голеностопе.
У некоторых пациентов диагностируются псевдоартрозы ─ несращение пяточной кости. Также встречаются отрывы ахиллова сухожилия.
Прогноз
Перелом пятки ─ это сложная травма. Любой из выбранных методов лечения не может гарантировать хороший результат и отсутствие негативных остаточных явлений. Полностью восстановить функциональность стопы и голеностопного сустава не всегда удается.
В 40% случаев после перелома сустав работает неполноценно, только ¾ от своего потенциала. У 20% пациентов объем движений возможен лишь наполовину. В зависимости от степени раздробления кости и качества лечения, каждый третий пострадавший в последствие не может выполнять тяжелые работы, требующие физических затрат, долго находится в стоячем положении.
Трудоспособность у 25% пациентов снижена из-за постоянных болей в пятке или области рубцов.
Наиболее неблагоприятный прогноз для компрессионных переломов. В 80% случаев применение традиционных методов лечения не дает положительного результата. Пациенты по результатам ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) получают статус инвалида.
Источник
Причины: падение с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (например, в результате взрыва).
Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее.
Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными, возможны изолированные переломы пяточного бугра. Задний отдел пяточной кости под действием травмирующей силы и резкого сокращения трехглавой мышцы голени приподнимается кверху, что приводит к уплощению продольного свода стопы (рис. 1, 2).
Рис. 1. Варианты переломов пяточной кости: а — клиновидный; б — оскольчатый компрессионный
Рис. 2. Компрессионный перелом пяточной кости
Признаки. Выявляется разлитой отек ниже голеностопного сустава, продольный свод стопы уплощен, контуры пяточного сухожилия сглажены, поперечник пятки расширен, высота стопы уменьшена. При надавливании определяется резкая болезненность, особенно интенсивная при поперечном сдавлении пятки. Рентгенологическое исследование при переломах пяточной кости необходимо производить в трех проекциях: прямая проекция голеностопного сустава, боковая проекция, аксиальная проекция. На рентгенограмме в боковой проекции оценивается угол Бёлера (рис. 3). В норме линия, соединяющая высшую точку переднего угла сустава с высшей точкой его задней суставной поверхности, и линия, проходящая вдоль поверхности tuber calcanei, образуют угол от 140 до 160°; соответствующий смежный угол равен 20—40°. При переломе пяточной кости этот угол уменьшается, исчезает или становится отрицательным. При оскольчатых переломах пяточной кости для уточнения положения смещенных фрагментов высокоинформативна компьютерная томография.
Рис. 3. Угол Бёлера в норме (а) и при переломах пяточной кости (б)
Прогноз даже при средней степени разрушения пяточной кости не всегда благоприятен. Особенно ухудшается он при резком смещении и недостаточно полном вправлении костных отломков во время репозиции. Очень часто развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах — посттравматический артроз подтаранного сустава.
Лечение. При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают «каблучок» или металлическое «стремя». Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7—10 дней.
Продолжительность иммобилизации — 8-10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Конечность сгибают в коленном суставе до угла 90°, стопу — до угла 100—120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят вытяжение по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение вытяжением за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом.
Для осуществления более мощного вытяжения за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят вытяжение.
Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения — через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности (рис. 4). Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы.
Рис. 4. Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения: а — начальный этап; б — завершающий этап; в — способ определения места введения спицы (с использованием рентгенограммы)
При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих — в течение 1—2 нед. с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Бёлера, синхронно перемещая их скобой по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При конечности, согнутой в коленном и голеностопном суставах под углом 110—115°, особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы.
Продолжительность иммобилизации 3—4 мес, при этом через 11/2—2 мес. повязку укорачивают до коленного сустава или заменяют.
При безуспешности закрытой репозиции применяют открытую репозицию отломков с использованием специальных реконструктивных пластин и шурупов, дефекты заполняют костными трансплантатами. Основными задачами операции являются низведение и приведение пяточного бугра, а также восстановление суставной фасетки подтаранного сустава. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3—4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.
При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки на срок до 6 нед. (сгибание в коленном суставе до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то производят открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента пластиной, металлическими шурупами (рис. 5). Иммобилизация такая же, как и при закрытой репозиции.
После снятия гипсовой повязки независимо от применявшихся методов лечения проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения посттравматического плоскостопия обязательно назначают ношение ортопедической стельки-супинатора.
В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дист-ракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю — через пяточный бугор, 2-ю — через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю — через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате — 21/2—3 мес.
Осложнения: посттравматическое плоскостопие, болевой и нейродистрофический синдромы.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник