Рентгенологическая диагностика давности переломов

Проблема определения давности переломов остается одной из актуальных в судебно-медицинской травматологии. Несмотря на существование большого числа исследований, посвященных морфологии переломов костей, данных о сроках травмы явно недостаточно.

В связи с изложенным была сформулирована цель исследования: установить диагностические критерии давности повреждения костей в ранние сроки после нанесения травмы.

В работе исследовали закрытые переломы костей черепа, ребер, конечностей в разные сроки посттравматического периода (от 30 мин. до 24 час.). Материал получен при судебно-медицинских вскрытиях от трупов лиц (21), погибших в результате механических травм в возрасте от 19 до 44 лет. Вскрытия производились не позднее 10 час. после наступления смерти. Контролем служили кости, взятые от трупов лиц, погибших от острой кровопотери и не имеющих костной патологии. Изучены края костных отломков и прилежащие отделы надкостницы. Гистологические срезы с них и тотальные препараты надкостницы. Гистологические срезы с них и тотальные препараты надкостницы окрашивали гематоксилином-эозином, по Ван-Гезону, Маллори и унну; сосудисто-капиллярное русло надкостницы выявляли методом импрегнации серебром и гистохимически с помощью щелочной фосфатазы и магнийзависимой АТФазы. Полученные результаты обрабатывались морфометрически.

Размеры кровоизлияний, выраженность отека, состояние микроциркуляторного русла и клеточных элементов кости и надкостницы, качественные и количественные параметры тканевых базофилов коррелировали с давностью травмы. Излившаяся при переломе кости кровь вначале оставалась жидкой и только через несколько часов обнаруживались свертки. При наличии крупной гематомы кровь оставалась жидкой в центре повреждения спустя длительное время. По линии перелома в области костно-мозговых пространств определялись кровоизлияния различной величины и формы, часто сливающиеся между собой. К середине суток по мере удаления от перелома размеры первичных кровоизлияний сокращались, тогда как количество периваскулярных диапедезных кровоизлияний увеличивалось. В артериолах, капиллярах и венулах отмечалось нарушение кровообращения в виде стазов крови. Стенка сосудов отечная, разволокнена, эндотелий набухший, в венах и аенулах появились тромбы. К концу суток развилась активная гиперемия сосудистого русла, как в области повреждения, так и на некотором удалении от перелома. Установлена определенная закономерность развития травматического отека в зависимости от давности травмы. Дегрануляция тканевых базофилов непосредственно после травмы сопровождалась увеличением их концентрации в интервале 3-18 час. Гистохимически определялись асинхронные пики активности щелочной фосфатазы и магнийзависимой АТФазы в стенке капилляров.

Таким образом, определить давность костной травмы в первые сутки по какому-либо одному диагностическому признаку очень сложно. Поэтому решение проблемы установления давности перелома возможно только на основе комплексного подхода и нуждается в дальнейших исследованиях. В связи с изложенным результаты, полученные при исследовании переломов кости, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических признаков давности травмы.

Невыявление костных повреждений является причиной ошибок рентгенологов, а в последующем и экспертных ошибок. В настоящей работе мы представляем отдельные критерии давности возникновения закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер.

Закрытая травма грудной клетки может быть с переломами ребер, повреждением плевры или легкого. Характерным для травматических повреждений плевры и легкого является быстрое нарастание соответствующей клинической симптоматики, отмечаемое при динамическом наблюдении. У части пострадавших объем и характер травмы констатируется уже при первичном рентгенологическом исследовании. Однако травматические повреждения плевры и легких могут быть обнаружены и через 6—12—24 часа после травмы при нарастающих явлениях гипоксии. Обратное развитие процесса происходит обычно в течение 7—10 суток. Рентгенологическим проявлением травматических повреждений костного остова грудной клетки с повреждением плевры являются межмышечная и подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс, кровоизлияния и отечность мягких тканей по ходу переломов ребер. На рентгеновских снимках эмфизема видна в виде светлых полосок воздуха в мягких тканях, что может наблюдаться не только на стороне повреждения, но и на противоположной стороне, а также в области шеи, головы, брюшных стенок. При массивной эмфиземе воздух на фоне легочных полей создает так называемый перистый рисунок. При переломах ребер со смещением, повреждением плевры и легкого, подкожная эмфизема распространяется за 1-2 дня от нижнего края грудной клетки до верхнего и на шею; при обычном течении она почти полностью рассасывается за 7— 10 дней. В первый день после переломов ребер со смещением происходит скопление газа в плевральной полости, легкое отдавливается вверх и к середине, происходит повышение прозрачности наружных отделов легочного поля и отсутствие легочного рисунка. В клинических условиях в таких случаях производят пунктирование плевральной полости и при повторном рентгенологическом исследовании признаков воздуха в плевральной полости может не быть, особенно если исследование произведено в горизонтальном положении больного. При рентгенологическом
исследовании через 5—8 дней после травмы у пострадавшего при его исследовании в вертикальном положении может быть выявлен горизонтальный уровень жидкости в синусах плевральных полостей. При гемотораксе большое количество жидкости вызывает смещение средостения в другую сторону, при исследовании в горизонтальном положении больного появляется однородное затемнение легочного поля, интенсивность которого зависит от величины кровоизлияния. Если состояние больного не позволяет произвести исследование в вертикальном положении, то рекомендуется проведение рентгенографии на здоровом боку (латерография). В первые дни походу переломов ребер мягкие ткани отекают, имеют толщину до 1,5-2 см и более, что хорошо видно при сравнении с соседними участками грудной стенки, особенно в проходящем свете настольной лампы и небольшом изгибе снимка при просмотре невооруженным глазом и с помощью лупы.

Для нахождения перелома ребра необходимо вначале проследить верхний и нижний его края. В случае перелома часто видна небольшая ступенька по верхнему краю и потом от ступеньки вниз выявляется линия перелома. Трудности представляет диагностика переломов ребер без смещения. Смотреть следует с помощью негатоскопа (обзорная картина), затем в проходящем свете настольной лампы невооруженным глазом и с помощью лупы. Во время рентгенографии потерпевшего пораженная сторона грудной клетки должна прилегать к рентгеновской кассете с пленкой; при направлении потерпевшего на рентгенографию это следует специально отметить, так как бывают случаи, когда рентгенлаборанты укладывают человека стороной с предполагаемыми переломами к рентгеновским лучам (здоровой стороной на пленку), что потом значительно затрудняет правильную интерпретацию снимков. Луч должен проходить перпендикулярно кассете и так, чтобы на ребра не наслаивались тени лопаток, грудины, позвоночника. Нарушения целости реберных хрящей рентгенологически не распознаются.

В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков. Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения.

Рентгенологическое исследование является важной и обязательной составной частью клинического исследования при любых травматических повреждениях костно-суставного аппарата. Недопустимо, в частности, в сомнительных или спорных случаях при подозрении на перелом на основании одних только клинических данных отрицать наличие П. Методически правильное и целенаправленное рентгенологическое исследование позволяет с необходимой достоверностью установить локализацию и протяженность П., вид П., определить количество отломков и характер их смещения, установить внесуставной или внутрисуставной характер П., а также наличие или отсутствие вывихов и подвывихов, осложняющих течение П. В ряде случаев только рентгенологическое исследование дает возможность на основании характерных признаков (деформация кости, костная мозоль) установить ретроспективно диагноз П. В процессе лечения перелома рентгенологическим исследованием устанавливают результаты репозиции отломков (при наличии смещения) и наблюдают за развитием костной мозоли и заживлением П.
Рентгенограмма, произведенная в одной только проекции, как правило, дает недостаточное, а иногда и неверное представление о характере П. При рентгенодиагностике перелома трубчатых костей, костей черепа, позвоночника необходимо иметь, как минимум, две рентгенограммы, произведенные в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В отдельных случаях при распознавании П. костей, имеющих сложную конфигурацию или не поддающихся исследованию в двух взаимно перпендикулярных проекциях (ключица, лопатка, отдельные участки ребер, позвоночника, таза, челюсти, тазобедренный и плечевой суставы), приходится пользоваться специальными проекциями-укладками (см. Рентгенодиагностика, проекции в рентгенодиагностике).
При рентгенологическом исследовании П. длинных трубчатых костей следует добиваться, чтобы главная линия перелома находилась в центре рентгеновской пленки, а один из отломков, желательно более длинный, соответствующий оси конечности, располагался в плоскости, параллельной пленке. Кассета с пленкой должна быть достаточных размеров, для того чтобы на снимках получили отображение наряду с поврежденной костью и смежные суставы; это позволяет избежать просмотра множественного П. и внутрисуставных повреждений. Рентгенограммы должны быть достаточно резкими и контрастными, с четкой структурой кости, что при П. затрудняется из-за влияния так называемой динамической нерезкости, зависящей от непроизвольных движений поврежденного органа в результате усиленных мышечных сокращений, связанных с болевыми ощущениями, исходящими из зоны повреждения. Чтобы по возможности избежать влияния динамической нерезкости, следует мягко, но надежно фиксировать объект съемки мешками с песком и применять при рентгенографии короткие выдержки.
В редких случаях приходится прибегать к томографии (см.), которая показана при
небольших, трудно поддающихся выявлению травмах черепа, позвоночника и перелома мелких костей запястья и стопы. Применение томографии показано также при необходимости произвести рентгенологическое исследование конечности после наложения гипсовой повязки, если снятие последней почему-либо нежелательно.
Основными рентгенологическими признаками П. являются: линия перелома, представляющая на рентгенограмме линейное изображение плоскости П. и смещение отломков — признак, исключающий необходимость дифференциальной диагностики.
При переломе костей без смещения отломков на рентгенограмме определяется более или менее узкая полоска просветления, соответствующая плоскости П.— линия П., которая, прерывая костную структуру, проходит через корковый и губчатый слои кости, но наиболее отчетливо прослеживается в корковом веществе. Края линии П. обычно неровные, а направление ее различно в зависимости от вида П. При неполных переломах — трещинах (рис. 14, 1, 2), чаще встречающихся в плоских костях, линия П. не достигает противоположного края кости, а, постепенно суживаясь, теряется в структуре неповрежденного костного вещества.
Иногда трещины и П. без смещения отломков непосредственно после травмы выявляются настолько неотчетливо, что увидеть их удается только при очень тщательном анализе рентгенограммы (или томограммы) и то при помощи лупы. В этих случаях при наличии клинических данных, указывающих на перелом, рекомендуется произвести повторную рентгенографию через 5—10 дней. За это время происходит частичное рассасывание некротизированного костного вещества в зоне повреждения и линия П. становится более отчетливой.
При дифференциальной диагностике линию П. следует отличать от сосудистых каналов, имеющихся почти в каждой кости, от лоозеровских зон перестройки кости, имеющих характерный вид и локализацию (см. Лоозера зоны перестройки), от так называемого тангенциального эффекта — рентгенооптического явления, возникающего вследствие наложения контуров костей одного на другой (рис. 15 и 16), и от других линейных теней некостного происхождения, а иногда теней артефициального характера. Во всех случаях дифференциальная диагностика переломов должна исходить из клинических данных, знания основ рентгеноанатомии костного скелета и рентгеновской семиотики.
В зависимости от плоскости П. различают: поперечный, косой, продольный и спиральный переломы (рис. 14, 3—6). Комбинацию продольного и поперечного П. обозначают как Т-образный перелом, двух косых — как V-образный П., двух косых и продольного — как Y-образный П.
По характеру смещения отломков различают: угловое, боковое, продольное — с захождением и расхождением отломков, с вклинением отломков — так называемый вколоченный перелом (рис. 14, 7—9), а также смещение по периферии (с поворотом по окружности).
Сложность и многообразие рентгенологической картины при П. костей, частые, нередко причудливые комбинации плоскостей П. и характера смещения отломков убеждают в том, что при лечении П., особенно сложных, лечащий врач должен иметь перед собой наряду с подробным описанием данных рентгенологического исследования оригинальные рентгенограммы или их копии.
Важное значение имеет рентгенологическое исследование при травматических повреждениях позвоночника. Наиболее частыми являются компрессионные и компрессионно-отрывные переломы тел позвонков. Особенностью компрессионных П. тел позвонков является характерная клиновидная деформация поврежденного позвонка и усиление тени костного вещества, особенно вдоль краниальной площадки тела в результате компрессии. Вариантом компрессионного П. считают также так называемую травматическую хрящевую грыжу, возникающую в результате внедрения хрящевого диска в краниальную площадку тела, обычно у переднего его края. Существенное отличие между компрессионным переломом и травматической хрящевой грыжей состоит в том, что первый в дальнейшем протекает без существенных изменений основной рентгенологической картины, в то время как хрящевая грыжа, проявляясь вначале лишь незначительным сужением рентгеновской межпозвонковой щели (диска), в последующем принимает характерный вид (ограниченное вдавление на контуре тела со склеротическим ободком вокруг пролабировавшего диска).
Известные трудности могут возникнуть при рентгенодиагностике эпифизеолиза, представляющего разновидность внутрисуставного П., при котором линия перелома проходит через ростковый эпифизарный хрящ. Рентгенологическое распознавание эпифизеолиза возможно лишь в том возрасте, когда появляются ядра окостенения и при условии смещения при П. ядра окостенения относительно метафиза.
Рентгенологическая картина заживления переломов. В начале развития первичная соединительнотканная, или провизорная, мозоль, как и остеоидная мозоль, еще не содержит солей извести и поэтому на рентгенограмме не обнаруживается. Лишь иногда на фоне окружающих кость мягких тканей удается различить более или менее плотную тень остеоидной мозоли, что, однако, еще не дает оснований для достоверного распознавания мозоли.
Одновременно на рентгенограммах отчетливо выявляются расширение щели, соответствующей линии перелома, и остеопороз поврежденной кости, особенно заметный на концах костных отломков. При этом мелкие костные отломки постепенно полностью рассасываются, а более крупные разрыхляются и окружаются остеоидной тканью и иногда ошибочно расцениваются как обызвествленные участки мозоли.
У взрослых примерно спустя 30—35 дней после П. рентгенологически обнаруживаются первые признаки очагового, или островкового, обызвествления остеоидной мозоли. В дальнейшем происходит процесс образования массивной костной мозоли, имеющей характерную костную структуру и охватывающей в виде муфты костные отломки. Эта картина наблюдается обычно спустя 8—24 недели после П. Лишь при поднадкостничных переломах, надломах, трещинах, особенно у детей, процесс заживления происходит быстрее и заканчивается раньше.
Структура костной мозоли на рентгенограмме несколько грубее, чем нормальная структура кости, и представлена грубыми, несколько утолщенными костными балками, имеющими в основном направление, параллельное длиннику кости. У костных отломков костная мозоль постепенно переходит в утолщенную обызвествленную надкостницу, имеющую грубослоистое строение. Щель П. обычно уже не видна, хотя остеопороз поврежденных костей достигает к этому времени максимального развития.
В зависимости от местоположения и происхождения различают параоссальную, периостальную и эндостальную костную мозоли. В отличие от периостальной мозоли, представленной в виде параллельно расположенных наслоений вдоль краев костных отломков (рис. 14, 10), параоссальная мозоль обычно представлена рентгенологически более массивными наслоениями, расположенными в толще мягких тканей, в некотором отдалении от костных отломков (рис. 14, 11 и 12).

Эндостальная костная мозоль по своим размерам обычно меньше, чем параоссальная и периостальная костные мозоли. Эндостальная мозоль располагается в основном у краев костных отломков и в полости костномозгового канала, приводя иногда к его заращению.
При оценке процессов консолидации перелома, по данным рентгенологического исследования, следует иметь в виду, что рентгенологические признаки заживления П. значительно запаздывают по сравнению с критериями, принятыми в клинической практике.
Продолжительность процессов заживления и интенсивность формирования костной мозоли в значительной мере зависят от локализации перелома. В местах прикрепления мышц, межкостных мембран и связок, богатых шарпеевыми волокнами, процессы заживления происходят быстрее и сопровождаются образованием мощной костной мозоли. Массивная костная мозоль характерна также для сросшихся П. диафизов больших трубчатых костей, окруженных рыхлой активной надкостницей и массивными мышцами. Более длительно и менее выраженно происходит процесс образования костной мозоли в местах с тонкой надкостницей, где мало представлены места прикрепления мышц и связок, например в области между средней и нижней третями голени и предплечья. Еще менее выражены признаки консолидации при П. мелких плоских костей и особенно при внутрисуставных переломах, где при более или менее выраженных смещениях отломков заживления вообще не наступает, а развивается ложный сустав (см.).

Рис. 14 (1—6). Рентгенодиагностика переломов; 1—косая трещина проксимального метафиза большеберцовой кости и перелом малоберцовой кости; 2—трещина теменной кости; 3—поперечный перелом бедра (боковое смещение отломков); 4 — косой перелом голени; 5 — продольный внутрисуставной перелом дистального конца плечевой кости; 6 — спиральный перелом костей голени со смещением отломков по периферии (с поворотом по окружности);

Рис. 14 (7—12). Рентгенодиагностика переломов: 7 — угловое смещение отломков; 8— продольное смещение с расхождением отломков локтевой кости; 9 — вколоченный перелом лучевой кости; 10 — небольшая периостальная костная мозоль вокруг отломков костей предплечья у ребенка (отломки смещены под углом); 11 — обширная параоссальная костная мозоль при оскольчатом переломе диафиза бедра; 12 — параоссальная костная мозоль при смещении под углом отломков костей предплечья.

Рис. 15. Линейное разрежение компактного вещества III и IV пястных костей на месте перекреста их изображения.

Рис. 16. Возникновение тангенциального эффекта при наложении теней корковых слоев костей голени друг на друга: 1 — до сближения костей; 2 — при сближении костей.