Рентгенограммы перелом челюсти
При травматических повреждениях челюстно-лицевой области обязательно проводят рентгенологическое исследование. В тех случаях, когда клинический диагноз перелома не вызывает сомнений, рентгенограмму выполняют не только с целью документации, но также для получения дополнительной ценной информации о характере и локализации перелома, числе, положении и смещении отломков и осколков, состоянии корней зубов и лунок. На повторных рентгенограммах, произведенных после репозиции, оценивают правильность сопоставления отломков и динамику течения перелома (снимки нижней челюсти выполняют через 2 нед и 2—3 мес, средней зоны лица — через 3—4 нед после репозиции).
На долю переломов челюстей приходится около 2 % всех переломов костей скелета, причем преобладают переломы нижней челюсти, которые нередко сочетаются с повреждениями других костей лицевого черепа.
Рентгенологические признаки перелома. Взависимости от механизма воздействия различают прямые (возникающие в месте приложения силы) и непрямые, или отраженные (возникающие на отдалении от места воздействия), переломы.
Перелом может быть одиночным (рис. III.339) и множественным (перелом кости в нескольких местах; рис. III.340).
С учетом хода плоскости перелома по отношению к длиннику кости выделяют поперечные, продольные и косые переломы.
В зависимости от взаимоотношения линии перелома с височно-нижне-челюстным суставом возможны вне- и внутрисуставные переломы. В связи с вариабельностью уровня прикрепления капсулы некоторые переломы шейки мыщелкового отростка являются внутрисуставными. Хуже всех выявляются переломы мыщелкового отростка.
Основными рентгенологическими признаками перелома являются нарушения целости кости и смещение отломков, свидетельствующее о полном переломе кости (рис. Ш.341, II 1.342).
При поднадкостничных неполных переломах (трещины) смещения отломков не происходит. Смещение обусловлено действующей силой и сокращением прикрепляющихся к отломкам мышц. Переломы с повреждением кожных покровов, разрывом слизистых оболочек, проходящие через кортикальную пластинку лунок, верхнечелюстную пазуху и полость носа относят к открытым. Воспалительные изменения пародонта и периапи-кальных тканей зубов, расположенных на линии перелома, могут быть причиной возникновения травматического остеомиелита.
Смещение отломков, обнаруженное на рентгенограмме,— патогномо-ничный признак перелома, исключающий необходимость отличительного распознавания (см. рис. Ш.341, 111.342). Для выявления смещения отломков необходимо выполнить рентгенограммы по крайней мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
При клинической картине, подозрительной на наличие перелома, если на рентгенограммах перелом не диагностируется, через 2—-3 дня выполня-
Ш’
Рже. Ш.339. Ортопантомограмма. Косой открытый перелом в области переднего отдела нижней челюсти справа без смещения отломков проходит через лунки 1|1. Уменьшение высоты межзубных перегородок на VS длины корней (I степень).
Рис. III.340. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Двойной открытый перелом нижней челюсти в области угла слева и соответственно клыку справа. Межчелюстная бимаксилдярная фиксация.
Рис. III.341.Рентгенограмма переднего отдела
нижней челюсти вприкус. Открытый перелом
альвеолярной части в области 2|12 со смещением
отломка. _
ют повторные снимки. Вследствие остеопороза и резорбции костных бало-чек на концах отломков линия перелома становится более широкой и лучше определяется на рентгенограмме.
Вследствие нарушения целости костных балок линия перелома определяется в виде полосы просветления с нечеткими контурами. Наиболее отчетливо линия перелома видна при нарушении целости кортикальных отделов кости (кортикальных пластинок челюсти или лунки).
Изображение линии перелома на снимке меняется в зависимости от проекционных условий исследования. В случае прохождения центрального луча параллельно плоскости перелома на снимке видна полоса или линия разрежения костной ткани. При переломе язычной и щечной кортикальных пластинок нижней челюсти на разных уровнях на снимке видны как бы две линии перелома, образующие овал и симулирующие оскольчатый перелом (рис. III.343). Выполнение панорамных томограмм в этих случаях разрешает диагностические трудности.
Рис. Ш.343. Рентгенограмма левой половины нижней челюсти в боковой проекции. Открытый перелом в области угла нижней челюсти, проходящий через лунку [Т. Периостальные наслоения в виде шипа по нижнему краю. Перелом язычной и щечной кортикальных пластинок произошел на разных уровнях, линия перелома имеет форму овала, симулируя оскол ьчатый перелом.
При продольном смещении с захождением отломков вследствие их суперпозиции зона перелома выглядит как полосовидный участок уплотнения. В сложных случаях диагностики переломов существенную помощь может оказать компьютерная томография (рис. II 1.344).
12.6.1. Переломы нижней челюсти
Анатомические особенности строения нижней челюсти предопределяют излюбленную локализацию переломов: на уровне клыка, по средней линии (соответственно межчелюстному шву), в области угла и шейки мыщелкового отростка (см. рис. Ш.340).
Среди факторов, влияющих на смещение отломков (направление действующей силы, масса самого отломка), наибольшее значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку.
Смещение с захождением отломков происходит при поперечных и косых переломах в области ветви челюсти, двойных переломах тела челюсти, переломах шейки мыщелкового отростка. В 40 % случаев наблюдаются двойные, в 4,5—6 % — тройные переломы.
При травматических повреждениях нижней челюсти рекомендуется следующий подход к рентгенологическому исследованию: 1) всем больным выполняют прямую обзорную лобно-носовую рентгенограмму, дающую возможность выявить множественные переломы других костей (скуловых дуг, покровных костей черепа), некоторые из которых клинически выраже-
Рис. III.344. Электрорентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Перелом в области угла нижней челюсти справа. Зубы шинированы.
ны нечетко и иногда являются случайной рентгенологической находкой. Вследствие проекционных искажений величина диастоза на этих снимках больше, чем в действительности; 2) для того чтобы получить представление о состоянии альвеолярной части, кортикальных пластинок лунок и зубов в области перелома производят внутриротовые контактные рентгенограммы. При невозможности этого выполняют внеротовые рентгенограммы в косых контактных проекциях. В каждом конкретном случае выбор методики определяется локализацией перелома; 3) для исследования передних отделов челюсти производят прямую панорамную рентгенографию; 4) при переломах тела, угла и ветви челюсти выполняют ортопантом о граммы или боковые рентгенограммы (см. рис. III.339, III.342; рис. III.345, III.346); 5) при переломах мыщелкового отростка производят ортопантомограммы, боковые рентгенограммы тела и ветви нижней челюсти (см. рис. III.342). При переломах головки и высоко расположенных переломах шейки необходимы томограммы или зонограммы височно-нижнечелюстного сустава в боковой проекции с открытым ртом.
В раннем детском возрасте преобладают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, смешение отломков наблюдается редко. У детей в
Рис.Ш.345. Ортопантомограмма. Двусторонний перелом тела нижней челюсти — линия перелома справа проходит между 61 и «51, слева — в области угла. Отломок смещен вертикально. Открытый прикус — отсутствуют контакты между передними зубами.
Рис. III.346.Фрагмент рентгенограммы нижней челюсти в левой лобно-носовой проекции. Перелом основания мышелкового отростка с угловым смещением отломков.
возрасте 3—9 лет наиболее слабым местом при травме является шейка мы-щелкового отростка. На долю переломов шейки (травма только шейки или в сочетании с повреждениями других отделов) приходится 30 % всех переломов нижней челюсти.
12.6.2. Переломы верхней челюсти
Переломы верхней челюсти часто сочетаются с повреждением других костей лицевого черепа и иногда основания черепа. С учетом «линий слабости» Лефор выделил три типа переломов, которые в чистом виде наблюдаются крайне редко. Верхний перелом (тип Лефор III) — линия перелома проходит через носовые и слезные кости, дно глазницы по направлению к крыловидному отростку основной кости, происходит отлом скуловой кости с верхней челюстью и носовыми костями от основания черепа. Средний перелом (тип Лефор II) — плоскость перелома идет через носовые, слезные кости, дно глазницы, челюстно-скуловой шов, наблюдается отлом верхней челюсти от основания черепа и скуловой кости. При нижнем переломе (тип Лефор I) плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки (отлом альвеолярного отростка), верхнечелюстные бугры и нижние отделы крыловидных отростков основной кости (рис. III.347). При этих переломах происходят смещение альвеолярного отростка с зубами и нарушение прикуса. Косвенным рентгенологическим признаком перелома является снижение пневматизации верхнечелюстной пазухи в связи с кровоизлияниями и нарушением целости одной из ее стенок. Переломы средней зоны лица
Рис. Ш.347. Рентгенограмма области моляров и премоляров во второй контактной проекции. Перелом альвеолярного отростка — линия перелома проходит над верхушками корней 14567 к бугру верхней челюсти. Перелом скуловой дуги.
могут вызвать травматический гайморит. Кровоизлияния и отечность мягких тканей шеки на обзорной рентгенограмме симулируют картину затемнения верхнечелюстной пазухи. В дифференциальной диагностике помогают ортопантомография, томография и зонография, предпочтительно в вертикальном положении больного. При нарушении целости тела челюсти и попадании воздуха в мягкие ткани возникает эмфизема с типичной рентгенологической картиной.
Ввиду сравнительно быстрой соединительнотканной фиксации отломков даже при смещении их возникают выраженные деформации и функциональные нарушения, для устранения которых требуются сложные реконструктивные операции. Этим обусловлена необходимость распознавания травматических повреждений в возможно более короткие сроки для проведения репозиции отломков.
При травматических повреждениях верхней челюсти выполняют следующие снимки: 1) подбородочно-носовую рентгенограмму; 2) полуаксиальную или аксиальную рентгенограмму; 3) боковую обзорную рентгенограмму черепа; 4) ортопантомограмму; 5) для исследования фронтальных отделов челюсти — прямую панорамную рентгенограмму; 6) для оценки состояния альвеолярного отростка и зубов в зоне перелома — внутриротовые контактные рентгенограммы, рентгенограммы твердого неба вприкус, вне-ротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.
12.6.3. Перелом скуловой кости
Наиболее часто встречаются переломы височного отростка скуловой кости, который отделяется и от височной кости, и от тела скуловой, при этом отломок смещается кнутри и книзу (см. рис. II 1.347).
При травме скуловой кости часто происходит смещение ее тела кнутри, внедрение в верхнюю челюсть, кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху.
Для локализации перелома и определения смещения отломков выполняют рентгенограмму черепа в аксиальной проекции. Достаточно информативна прицельная тангенциальная рентгенография этой области: кассету с пленкой помещают ниже угла челюсти, центральный луч направляют сверху вниз по касательной к скуловой дуге перпендикулярно пленке.
12.6.4. Сращение переломов
Сращение перелома происходит в результате метаплазии сгустков крови в околочелюстных мягких тканях (паростальная мозоль), за счет реакции эндоста, выстилающего костномозговые пространства (эндостальная мозоль) и реакции надкостницы (периостальная мозоль).
Ориентировочно через 35 дней после травмы остеоидная ткань обыз-вествляется и превращается в костную. На рентгенограмме оссифициро-ванные периостальные наслоения чаще всего определяются в виде линейной тени по краю нижней челюсти. Хотя восстановление структуры костной ткани в зоне линии перелома заканчивается через 3—4 мес, линия перелома на снимках видна на протяжении 5—8 мес. Ориентация костных трабекуп в плоскости перелома отличается от преимущественно горизон-
Рис. Ш.348. Рентгенограмма лицевого черепа в лобно-носовой проекции. Огнестрельное ранение. Множество инородных металлических тел (дробь) и осколков преимущественно в переднем отделе нижней челюсти.
тального направления основных костных трабекул в рядом расположенном губчатом костном веществе.
Рассасывание мелких осколков продолжается 2—3 мес. Сращение перелома в области головки и шейки мыщелкового отростка происходит быстрее (уже через 3—4 мес линия перелома не определяется; рис. Ш.348).
12.6.5. Осложнения сращения переломов
Одно из часто возникающих осложнений переломов челюстей — травматический остеомиелит. К осложнениям относится также формирование по линии перелома ложного сустава (псевдоартроза) со стойким нарушением непрерывности кости, вследствие чего возможно возникновение несвойственной этому отделу подвижности (рис. Ш.349). Образование ложного сустава может быть обусловлено неправильным сопоставлением и фиксацией отломков, интерпозицией между ними мягких тканей, тяжестью травмы (потеря значительной части кости, размозжение мягких тканей), нарушением кровоснабжения отломков кости.
Рис Ш.349. Панорамная рентгенограмма нижней челюсти. Ложный сустав.
Обнаружение патологической подвижности кости при клиническом исследовании дает возможность поставить диагноз ложного сустава. Одна-ко патологическая подвижность может отсутствовать в связи с фиксацией отломков фиброзной тканью. В этих случаях наиболее информативно рентгенологическое исследование в двух взаимно перпендикулярных проекциях, иногда в сочетании с томографией.
На рентгенограмме ложного сустава отсутствует соединяющая отломки тень костной мозоли, концы отломков закруглены и сглажены, иногда покрыты замыкательной кортикальной пластинкой (см. рис. Ш.349). Пространство между отломками, заполненное соединительной тканью, называют суставной щелью. В зависимости от выраженности процессов костеоб-разования и формы отломков различают атрофические и гипертрофические ложные суставы.
12.6.6. Вывих нижней челюсти
В связи с топографоанатомическими особенностями строения височно-нижнечелюст-ного сустава чаще всего возникают передние вывихи. Причиной вывиха является травма или чрезмерно широкое открывание рта, в частности при выполнении врачебных манипуляций. Различают вывихи полные и неполные (подвывих), односторонние и двусторонние.
Цель рентгенологического исследования — определить, не сочетается ли вывих с переломом мыщелкового отростка. Для диагностики вывиха выполняют рентгенограммы по Парма или томограммы. На томограмме в боковой проекции выявляется суставная впадина, го-
Рис. III.350. Рентгенограмма левого височно-нижнечелюстного сустава по Парма. Передний вывих — головка мыщелкового отростка в подвисочной ямке.
ловка мыщелкового отростка при вывихе располагается кпереди от суставного бугорка в подвисочной ямке (рис. Ш.350).
Вывихи в других направлениях (кзади, кнаружи и кнутри) встречаются редко и, как правило, сопровождаются переломами мы шелкового отростка и височной кости.
12.6.7. Вывихи и переломы зубов
Вывихи и переломы зубов происходят при острой травме и удалении зуба или корня (рис. Ш.351, Ш.352). Хроническая травма зубов имеет место при аномалиях прикуса и после неправильно проведенных ортопедических вмешательств.
При вывихе происходят разрыв тканей пародонта и изменение положения зуба в лунке (частичный или полный вывих). В случае смешения зуба из лунки на рентгенограмме отмечаются расширение периодонтальной щели у верхушки и деформация щели. Вывихи зубов чаще всего происходят в переднем отделе верхней челюсти. При вколоченном вывихе с разрушением кортикальной пластинки лунки периодонтальная щель в периали-калъной области отсутствует. Вколоченные вывихи молочных зубов могут сопровождаться повреждением соответствующих зачатков постоянных зубов с нарушением их формирования и гибелью. При травме временного зуба без повреждения пульпы рассасывание корня происходит в обычные сроки.
Линия перелома может располагаться поперечно (см. рис. Ш.352) или косо в любой части корня и шейки, между шейкой и серединой корня;
Рис. Ш.351. Внутриротовая Рис. Ш.352. Внутриротовая рентгенограм-
рентгенограмма вприкус. Обло- ма переднего отдела верхней челюсти
мок корня 6] в верхнечелюстной вприкус. Поперечный перелом корня Ц>
пазухе, перелом нижней стенки зубы шинированы,
пазухи. Изогнутый корень J|.
между серединой корня и верхушкой; встречаются также продольные переломы корня и коронки.
При переломах и вывихах зубов рентгенологическое исследование позволяет установить, нет ли перелома кортикальной пластинки и альвеолярного отростка.
Сращение перелома происходит редко. На рентгенограмме в этих случаях определяется муфтообразное утолщение зуба, изображение линии перелома исчезает в результате образования дентина.
При сохранении пульпы при анализе повторных снимков обращают внимание на наличие или отсутствие заместительного дентина в полости зуба и каналах, состояние отломков корней, периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки.
Погибшую при травме пульпу постоянного зуба удаляют и производят пломбирование каналов отломков, которые могут быть скреплены штифтом. При дефекте коронки используют вкладки на штифте, длину и глубину введения которого определяют с учетом размера корня. На повторных рентгенограммах оценивают состояние периодонтальной щели и кортикальной пластинки лунки.
Источник
Глава 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области
К челюстно-лицевой области относят зубочелюстной аппарат, включающий в себя нижнюю и верхние челюсти, зубы и весь комплекс околозубных тканей, называемый амфодонтом (пародонтом). Пародонт состоит из корневой оболочки зуба — периодонта, луночки, или альвеолы, и десны. Кроме этого к челюстно-лицевой области относят полость рта с окружающими ее мягкими тканями, верхнюю часть шеи с тремя парами слюнных желез: подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной и височно-нижнечелюс-тные суставы.
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Основным методом лучевой диагностики заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области в стоматологии остается рентгеновский метод. Наиболее часто применяют внутриротовую и внеротовую рентгенографию в зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам, панорамную томографию (ортопантомографию), рентгенографию челюстей, рентгено- и томографию височно-нижнечелюстных суставов.
Дополняющими методами в исследовании заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области являются КТ, МРТ и УЗИ.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Рентгенография зубов
Рентгенограммы зубов подразделяются на внутриротовые и внеро-товые. В свою очередь внутрирото-вые делятся на контактные (рис 18.1) и «на прикус». Контактные снимки дают более четкое изображение, но в отличие от снимков «на прикус» не всегда позволяют полу-
Рис. 18.1. Контактная рентгенограмма зубов — норма
чить изображение около альвеолярной зоны. Внеротовые (экстраоральные) снимки применяют в основном при исследовании жевательных зубов нижней челюсти. На рентгенограммах хорошо визуализируются поверхности и шейки зубов, альвеолярные края и межзубные перегородки. Обязательным условием качества снимка является направление центрального пучка излучения перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку.
Рентгенограмма свода ротовой полости («на прикус»)
Позволяет изучить структуру костного неба и фронтальных зубов верхней челюсти. Хорошо визуализируются структура костного неба, передний участок альвеолярного отростка верхних челюстей и резцы (рис. 18.2).
Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и косой проекциях
Выполняется для изучения тела и ветвей нижней челюсти и зубов нижней челюсти (рис. 18.3).
Рис. 18.3. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой (а) и боковой (б) проекциях — норма
Рентгенограмма подбородочного отдела нижней челюсти
Выполняется для изучения контуров и костной структуры центрального отдела нижней челюсти (рис. 18.4).
Рис. 18.2. Рентгенограмма зубов «на прикус» — норма
Рентгенограмма височно-нижнечелюстного сустава
Выполняется для изучения сустава, ветви нижней челюсти, ее венечного и мыщелкового отростков (рис. 18.5).
Рис. 18.4. Рентгенограмма нижней челюсти в подбородочной проекции — норма
Рис. 18.5. Рентгенограмма височно-ниж-нечелюстного сустава — норма
Томография челюстно-лицевой области
Послойное исследование целесообразно выполнять для уточнения характера и распространенности изменений, выявленных на обычных рентгенограммах.
Рис. 18.6. Сиалограмма — норма
Сиалография
Исследование выполняется для визуализации протоков слюнных желез после введения в них водорастворимого РКС. Выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, и при необходимости — томограммы с шагом в 0,5 см. На рентгеновских снимках визуализируются протоки и паренхима железы (рис. 18.6).
РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
КТ проводится в целях визуализации не только костных структур, но и мягких тканей.
Этот метод расширяет диагностические возможности при повреждениях, воспалительных и опухолевых заболеваниях. Однако интерпретация результатов в «мягкотканном окне» часто затруднена из-за артефактов, вызванных материалами, применяемыми в стоматологии: металлические зубы, протезы, плотная пломбировочная масса. В режиме «костного окна» КТ позволяет более четко визуализировать костные изменения, так как артефакты от металлических протезов и инородных тел минимально искажают изображения (рис. 18.7).
Рис. 18.7. Компьютерные томограммы: а — MPR-реконструкции; б — SSD-реконструкции
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани челюстно-лицевой области, а также отличить опухолевую ткань от отечной и воспалительной, определить воспалительную природу изменений. МРТ высокоинформативна при исследовании височно-нижнечелюстных суставов, где можно визуализировать хрящевые суставные поверхности, внутрисуставной диск и связочный аппарат.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Ультразвуковой метод в последнее время часто применяют для исследования мягких тканей челюстно-лицевой области, и особенно слюнных желез и протоковой системы.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Кариес
Рентгенография: определяются участки зуба с поверхностными или глубокими, проникающими в камеру зуба деструктивными полостями в виде просветлений (рис. 18.8).
Флюороз, гипоплазия эмали и дентина, эрозия коронок, клиновидные дефекты шеек зубов
Рентгенография: визуализируются декальцинированные участки зубов, чаще с поверхностными дефектами, изменением контуров и иногда — формы зубов.
Рис. 18.8. Контактная рентгенограмма зубов — кариес
Пульпит, периодонтит
Рентгенография, КТ: полость кариозной деструкции в коронке, сообщается с каналом зуба, и расширением периодонтальной щели (рис. 18.9).
Рис. 18.9. Контактная рентгенограмма зубов — пульпит
Гранулирующий остит, гранулематозный остит, фиброзный остит, периостит челюсти
Рентгенография, КТ: все перечисленные процессы переходят один в другой как следствие одонтогенного распространения инфекции, начиная с зуба и продолжаясь до поверхностных отделов челюстей. Визуализируются расширение периодонтальной щели, формирование гранулемы в виде локального просветления
у корня зуба (см. рис. 18.10). Этот процесс заканчивается либо излечением в виде участка повышения интенсивности тени — фиброзный остит, либо переходит в периостит с зоной деструкции поднадкостничных отделов челюсти или остеомиелит с характерной зоной деструкции костной ткани.
Рис. 18.10. Контактная рентгенограмма зубов — грануляции
Остеомиелит челюстей
Рентгенография, КТ: единичные или многоочаговые просветления с неровными, изъеденными краями или без четких границ, что обусловлено расплавлением костных балок. В ряде случаев определяются омертвевшие некротизирован-ные участки кости — секвестры
(рис. 18.11).
Воспалительно-дистрофические и идиопатические изменения в пародонте — гингивит
Рентгенография, КТ: расширение периодонтальной щели с очаговым остеопорозом вершин межальвеолярных гребней.
Пародонтит и пародонтоз, пародонтолиз
Рентгенография, КТ: заболевания сопровождаются рассасыванием костных стенок зубных альвеол и воспалительным поражением ткани десен при интактных зубах. Визуализируются заметная убыль костной ткани альвеолярных гребней до исчезновения альвеолярных гребней, оголение корней разной степени и смещение зубов, истончение и остеопороз костной ткани челюстей.
Рис. 18.11. Рентгенограммы: а — остеомиелит нижней челюсти (стрелка); б — остеомиелит верхней и нижней челюстей, множественные патологические переломы
Кисты и мягкотканные опухоли челюстей Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ: округлая или приближенная к таковой форма очага просветления (на рентгенограммах и КТ) в кости с распространением в мягкие ткани, чаще однородной структуры, со склеротическим ободком вокруг очага (рис. 18.12). При злокачественных образованиях могут визуализироваться очаги деструкции с распространением на смежные кости и мягкие ткани.
Рис. 18.12. Рентгенограмма нижней челюсти. Фиброзная дисплазия
Метастазы и рак челюсти
Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ: очаг просветления (на рентгенограммах и КТ) в кости неправильной формы, неравномерной консистенции, без четкой границы со здоровыми тканями. Очаги деструкции могут распространяться на смежные кости и мягкие ткани. Метастазы в большинстве случаев поражают нижнюю челюсть, а рак — верхнюю (см. рис. 18.13).
Рис. 18.13. а) рентгенограмма: рак нижней челюсти; б) компьютерная томограмма: рак мягкого неба с поражением верхней челюсти
Рис. 18.14. Ортопантомограмма. Аномально расположенный зуб в толще нижней челюсти
Ретернированные зубы, фрагменты корней зубов
Рентгенография, КТ, УЗИ: плотные аномально расположенные тени вытянутой или неправильной формы с четкими, ровными краями в толще костной массы челюстей (рис. 18.14).
Кальцинаты, слюнные камни на зубах
Рентгенография, КТ: плотные включения вокруг зубов или в толще
кости, округлой либо овальной формы, с четкими, ровными краями.
Плотные одонтогенные опухоли, плотные остеогенные опухоли Рентгенография, КТ, УЗИ: плотные, расположенные у корней одного или нескольких зубов в толще кости тени округлой или — чаще — неправильной формы с четкими, ровными или бугристыми краями. Рядом определяются отдельные участки просветления — деструкция или затенения — остеосклероз. Нередко при остеогенных опухолях надкостница многократно уплотняется и сливается с корковым слоем кости (рис. 18.15).
Аномалии развития зубов
Рентгенография, КТ: избыточное число зубов, отсутствие зубов, транспозиция и смещение зубов, нарушение их формы и величины (см. рис. 18.16).
Рис. 18.15. Рентгенограмма. Остеосаркома нижней челюсти
Рис. 18.16. Ортопантомограмма. Избыточное количество зубов, транспозиция и смещение
Деформирующий артроз, артрит височно-нижнечелюстного сустава Рентгенография, КТ, МРТ: изменение просвета суставной щели, склероз суставных поверхностей, краевые остеофиты. При КТ и МРТ визуализируется жидкость в полости сустава. При МРТ лучше видны форма и положение измененного суставного диска, изменения в связочном аппарате (рис. 18.17).
Анкилоз, контрактура височно-нижнечелюстного сустава Рентгенография, КТ, МРТ: резкое сужение просвета суставной щели (до полного исчезновения при анкилозе), склероз суставных поверхностей,
краевые остеофиты. При МРТ визуализируются деформация суставного диска, отек, фиброзные и келоидные рубцы.
Рис. 18.17. МР-томограммы. Жидкость в полости суставов — артрит (стрелки)
Пороки развития слюнных желез, сиалоаденит, слюнно-каменная болезнь, свищи протоков слюнных желез
Рентгенография, сиалография, КТ, УЗИ позволяют визуализировать дистопию, изменение объема и числа желез, удвоение протоков при пороках развития, изменение плотности и абсцедирование при сиалоадените, конкременты как в железе, так и в протоках, а также направление, ширину и длину свищевых ходов (рис. 18.18).
Кисты и опухоли слюнных желез
Сиалография, КТ, УЗИ: изменение формы, размеров и структуры слюнных желез при кистах и опухолях наиболее наглядно отображают ультразвуковой метод и КТ, при которых кисты выглядят как депо жидкости, а опухоли — в виде узлов, окруженных паренхимой железы. На сиалограммах слюнные протоки в железе дугообразно обрамляют новообразование.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ЗУБОВ
Рентгенография, линейная томография и КТ являются методами выбора в визуализации повреждений лицевого скелета и зубов.
Нарушение целости лицевых костей определяют чаще всего не классической
Рис. 18.18. Сиалограмма. Конкременты околоушной слюнной железы, сиалоаде-нит (стрелка)
«линией перелома», а изменением гладкости очертаний, нарушением правильности конфигурации линий, отображающих стенки соответствующих полостей или поверхности лицевых костей. Возможны валикообразные, ступенеобразные или угловатые деформации соответствующих линий или их разрывы и фрагментация.
Признаками переломов лицевых костей являются нарушения обычных соотношений отдельных структурных элементов (линий, полосок), обусловленные смещением костных отломков.
Скиалогическая картина костей лицевого скелета на рентгенограммах достаточно сложная. Для более точной интерпретации данных пользуются разделением лицевого скелета на 3 основные зоны:
— верхняя — края лобных отростков скуловых дуг, надглазничные края лобной кости, кости носа, решетчатая кость, малые крылья клиновидной кости;
— средняя — скуловые кости, верхняя челюсть, скуловые отростки височных костей;
— нижняя — нижняя челюсть и височно-нижнечелюстные суставы. Переломы костей верхней зоны лицевого скелета
Рентгенография, КТ: визуализируются как оскольчатые или неоскольчатые переломы лобной, решетчатой кости с потерей воздушности пазух — затенением вследствие гемосинуса; деформацией и смещением носовых костей; ступенеобразной деформацией или фрагментацией надглазничного края лобной пазухи. Могут сопровождаться нарушением целостности передней черепной ямки вследствие переломов клиновидной кости (рис. 18.19, 18.20).
Переломы костей средней зоны лицевого скелета
Рентгенография, КТ: различают изолированные и комплексные переломы средней зоны лица. Изолированные переломы средней зоны выглядят как линейные дефекты костной ткани на ограниченном участке, нередко с переломами и вывихами зубов (рис. 18.21). Переломы скуловой кости часто сопровождаются повреждением глазниц с гемофтальмом и нарушением целостности верхнечелюстных пазух и повреждением ячеек решетчатой кости с гемосинусом (рис. 18.22).
Центральные комплексные переломы средней зоны лицевого скелета подразделяются на 3 типа, по имени автора, впервые их описавшего: Ле-фор I, II, III (рис. 18.23).
Лефор I: плоскость перелома проходит через альвеолярные отростки (отлом альвеолярного отростка),
Рис. 18.19. Обзорная краниограмма. Ос-кольчатый перелом надглазничного края лобной кости (стрелка)
верхнечелюстные бугры и нижние отделы крыловидных отростков основной кости. Этот перелом сопровождается нарушением прикуса.
Лефор II: плоскость перелома идет через носовые, слезные кости, дно глазницы, челюстно-скуловой шов, наблюдается отлом верхней челюсти от основания черепа и ску?