Рентгенодиагностика переломов у детей

 Рентгенодиагностика переломов. Основывается на выявлении двух главных признаков: линии перелома и смещения отломков. Однако анатомо-физиологические особенности детских костей допускают существование третьего признака — деформации контуров. 

 Присутствие в костном веществе линии перелома определяет существование полных и неполных переломов. Полным переломом называется такое повреждение кости, когда линия перелома пересекает весь ее поперечник. При распространении линии перелома на часть кости возникает надлом, трещина. Интерпретация рентгенограмм костей после травматического повреждения требует тщательного определения направления линии перелома по отношению к длиннику кости (поперечное, продольное, косое, Т-образное, У-образное и т. д.), а также расположения ее по отношению к месту прикрепления капсулы сустава (внутри- и внесуставные переломы). Второй признак — смещение отломков — в каждом конкретном случае может быть представлен боковым, продольным, ротационным и угловым изменением расположения фрагментов кости. 

 Под деформацией контуров понимают нарушение ровной поверхности коркового слоя, определяемое в области травматического воздействия на кость. 

 Специфичность переломов у детей обусловлена значительной гибкостью костей, толстой надкостницей и эластичностью росткового хряща. 

 Надлом (перелом по типу «зеленой ветки») характеризуется ограниченной деформацией контуров кости. Линия перелома может быть не видна. Если она выявляется, то только в области кортикального слоя и на выпуклой стороне, в то время как вогнутая часть кости сохраняет нормальную архитектонику костного рисунка. Отличительная особенность поднадкостничного перелома состоит в том, что он проявляется деформацией контура, однако смещения отломков не бывает (рис. 95). 
 

Рис. 95. Рентгенограммы больного с поднадкостничным переломом костей предплечья. Деформация контуров в дистальном метадиафизе.

 Травматический эпифизеолиз — отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу по линии росткового хряща. На рентгенограммах выявляются смещение ядра окостенения и соответственно этому деформация продольной оси кости (рис. 96). 
 

Рис. 96. Рентгенограмма предплечья ребенка 14 лет. Травматический эпифизеолиз. Эпифиз лучевой кости смещен по линии росткового хряща в тыльную сторону кисти.

 Остеоэпифизеолиз — травматическое повреждение кости, когда плоскость перелома проходит не только по эпифизарному хрящу, но и через губчатое костное вещество метафиза. Следовательно, на рентгеновском снимке определяется не только смещение ядра окостенения эпифиза, но и части костного отдела метафиза. 

 Апофизеолиз рентгенологически характеризуется смещением апофиза по линии апофизарного хряща. Если на рентгенограммах провести линию вдоль контуров основного массива кости, то при переходе ее на апофиз получают ступенчатую деформацию. Рентгенодиагностика переломов костей у детей старшего возраста почти не отличается от таковой у взрослых. 

 В позвоночнике, губчатых костях стоп нередко наблюдаются компрессионные переломы, которые характеризуются изменением формы пораженной кости, наличием уплотнения костной структуры и деформацией контуров кости. В костях таза нередко бывают изолированные переломы отдельных костей без нарушения, но чаще с нарушением целости тазового кольца; переломы дна вертлужной впадины. 

 В костях черепа чаще всего наблюдаются переломы свода, отображающиеся на рентгенограммах разнообразными по форме и величине трещинами. Иногда обнаруживаются вдавления, при которых смещение отломков не определяется. Почти все переломы черепа у детей сопровождаются гематомами. Перелом основания черепа является тяжелой формой повреждения с характерным клиническим симптомокомплексом. Рентгенологическое исследование в этом случае противопоказано в течение первых 2 нед после травмы. 

 Заживление переломов. Оно происходит через образование костной мозоли. Развивается костная мозоль главным образом из соединительнотканных элементов кости — периоста и эндоста, и только при наличии выраженного расхождения отломков основную роль в репаративных процессах начинают играть остеобластические элементы адвентиции сосудов кости в местах расположения плоскости перелома. Формирование костной мозоли идет по стадиям. Это прежде всего организация кровоизлияния в области перелома и прорастание сгустка новообразованной грануляционной тканью, исходящей из периоста и эндоста. Возникает соединительнотканная мозоль. В дальнейшем происходит обызвествление соединительнотканной мозоли и последующая ее эволюция через остеоидную фазу в истинно костную. По степени дифференцировки костная мозоль делится на первичную и вторичную (рис. 97). Наиболее интенсивную костную мозоль дают диафизарные переломы. При эпифизарных переломах определяется небольшая наружная костная мозоль в виде нежных ровных костных наслоений и сглаживания места перелома. 
 

Рис. 97. Рентгенограмма костей предплечья ребенка 12 лет. Формирование периостальной и эндостальной костной мозоли.

 Величина костной мозоли зависит и от характера перелома. Обычно переломы с большим смещением отломков срастаются с образованием объемистых мозолей. Переломы типа поднадкостничных и надломов, как правило, не дают больших костных мозолей. 

 Первые признаки отложения извести в соединительнотканной мозоли появляются у детей примерно к концу 1-й недели с момента травмы. Формирование первичной костной мозоли происходит на 1 — 1,5 нед раньше, чем при идентичных переломах у взрослых. При этом костная мозоль вначале представляется бесструктурной тканью, в которой в дальнейшем образуется костный рисунок. В окончательно сложившейся костной мозоли появляется костная структура с закономерным расположением костных балок в соответствии с направлением силовых линий; создается непрерывный костномозговой канал. Обычно сроки сращения переломов у детей обусловлены следующими факторами: возрастом и общим состоянием ребенка, видом перелома, толщиной кости, характером травмы. Наибольшие сроки срастания наблюдаются при полных переломах бедренной, плечевой и большеберцовой костей, а также при оскольчатых и вклиненных переломах. Например, в плечевой кости и костях предплечья в возрасте до 2 лет костная мозоль появляется в среднем через 12 дней после перелома, в возрасте 3-7 лет — через 14-20 дней, в возрасте 8 — 15 лет — через 20 — 25 дней. Бедренная кость в тех же возрастных группах образует костную мозоль соответственно через 12 — 14, 15 — 25 и 25 — 35 дней, большеберцовая кость — через 14, 15 — 20 и 25 — 28 дней. 

 Необходимо отметить, что видимость костной мозоли несколько отстает от начала безболезненных функциональных нагрузок. Например, формирование только соединительнотканной мозоли уже обеспечивает отсутствие болей и осложнений при больших нагрузках. 

 Нарушения заживления переломов вызывают образование избыточной костной мозоли, посттравматического синостоза и травматического остеолиза. Если на концах отломков появляются замыкательные пластинки и костные фрагменты начинают приобретать вид суставной впадины и головки, то возникает еще один из видов осложнений заживления переломов — псевдоартроз. 

 Дифференциальная рентгенодиагностика переломов основана на правильной интерпретации линейных просветлений, которые могут образоваться как при нормальных, так и при патологических условиях. Так, например, за линию перелома не должны быть приняты зоны эпифизарного росткового хряща. Нередко глубокие кожные складки также дают линии просветлений, однако тени их выходят за пределы контуров костей. Отдельные участки просветлений могут быть обусловлены сосудистыми каналами, которые имеют определенное местоположение, ровные, четкие контуры и оканчиваются в костномозговом канале. Иногда на рентгенограммах конечностей возникает наложение костей друг на друга, сопровождающееся деформацией их изображения в месте пересечения контуров и линией просветления — тангенциальный эффект, который тоже не должен приниматься за истинный перелом. В некоторых случаях выявляются лоозеровские зоны просветлений, которые в отличие от переломов имеют типичную локализацию (2 — 3 плюсневые кости, кости предплечья, голени) и ровные контуры. Имеющиеся в костях кистей и стоп псевдоэпифизы и добавочные косточки отличаются от травматических фрагментов определенным местоположением, формой, четкостью и ровностью наружных контуров. Во всех сомнительных случаях должно быть рекомендовано исследование симметричной конечности. 

 Вывихи. Основным рентгенологическим симптомом вывиха следует считать несоответствие в расположении суставных поверхностей сочленяющихся костей. При полном вывихе суставная впадина оказывается запустевшей, а суставная головка смещена в сторону от нее. Если на рентгенограммах определяется только частичное несоответствие головки и впадины, такое состояние называется подвывихом. У детей наибольшее практическое значение имеют вывих плечевой кости, травматический подвывих костей предплечья и подвывих головки лучевой кости. 

 При рентгенологическом исследовании в двух взаимно перпендикулярных проекциях отсутствует плотное прилегание суставных поверхностей сочленяющихся костей и определяется ступенчатая деформация линии, проведенной по наружным контурам вышележащей кости при переходе ее через сустав на дистальнее расположенную кость (рис. 98). Нередко происходят сочетанные травматические повреждения костей в виде переломовывихов. Например, перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости называется люксационным переломом Монтеджа. Для подтверждения этого диагноза на рентгенограммах проводят линию вдоль оси лучевой кости — так называемую линию Смита, которая в нормальных условиях пересекает центр головчатого возвышения. Переломовывих основания 1 пястной кости называется переломом Беннета. Со стороны костей таза иногда наблюдается перелом дна вертлужной впадины с центральным вывихом головки бедренной кости. 
 

Рис. 98. Рентгенограмма правого локтевого сустава ребенка 7 лет. Вывих костей предплечья.

 Рентгенодиагностика родовой травмы. При травматическом повреждении костей у новорожденных должна учитываться не только специфичность вида перелома, но и локализация его в костном скелете. Чаще всего наблюдаются травматические деформации костей черепа и переломы ключицы, плечевой и бедренной костей. Повреждения костей черепа проявляются локальными вдавлениями или трещинами. Как правило, травматические повреждения костей черепа сопровождаются кровоизлияниями в мозговые оболочки, вещество мозга или поднадкостнично. Образовавшиеся гематомы обычно рассасываются, но иногда происходит организация их содержимого и отложение извести. Вдавления костей свода черепа часто самостоятельно выправляются. Переломы ключиц у новорожденных происходят нередко. Встречаются полный и неполный переломы. Несмотря на то, что при полном переломе линия просветления чаще всего располагается в средней трети диафиза, смещение отломков может быть выражено слабо. При неполном переломе наряду с линией просветления почти всегда определяется и деформация контуров кости. Переломы плечевой и бедренной костей происходят значительно реже. Рентгенологически легче всего выявляются переломы, локализующиеся в диафизах костей. Линия перелома обычно проходит в поперечном или косом направлении. Иногда линия перелома может оказаться рентгенологически невидимой, и тогда основным симптомом будет деформация контуров кости.