Рентгенодиагностика переломов стопы
Около 15—20% пострадавших получают множественные повреждения при падениях с большой высоты (причем большинство из них приземляются на ноги), поэтому переломы заднего отдела стопы (таранной, пяточной костей) характерны для кататравмы. Следствием недостаточного внимания к этим переломам являются деформации, асептический некроз таранной кости, постоянный болевой синдром, являющиеся непосредственной причиной инвалидизации пострадавшего, тогда как другие переломы благополучно срастаются с хорошим функциональным восстановлением.
Переломы и переломовывихи таранной кости
50—64% всех переломов и переломовывихов таранной кости (причем самых сложных) наблюдаются в составе политравмы, поэтому травматологи, занимающиеся изолированными повреждениями, встречаются с этими травмами редко и относятся к ним недостаточно серьезно. Особенности же кровообращения таранной кости таковы, что при смещенных и раздробленных переломах повреждаются питающие сосуды и наступает «смерть» кости с ее асептическим некрозом.
Чтобы понять эти процессы, вспомним анатомическое строение таранной кости. Она состоит из головы, шейки и тела с двумя отростками — латеральным и задним (рис. 10-18). Кровоснабжение происходит из бассейнов задней и передней берцовых артерий. Внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости происходит в направлении от задней части шейки в тело таранной кости, поэтому смещенные переломы, локализующиеся в задней части шейки, наиболее неблагоприятны в отношении развития асептического некроза таранной кости.
Наиболее типичный механизм травмы — экстремальная тыльная флексия стопы с одновременным действием большой силы по оси голени.
Рис. 10-18. Анатомия таранной кости.
а — вид сбоку;
б — вид сверху;
в — вид снизу.
Если стопа ротирована внутрь, то одновременно ломается и внутренняя лодыжка, что наблюдается в 50—70% переломов таранной кости. На заре развития авиации, когда падения самолетов были достаточно часты, травматологи столкнулись с появлением большого количества переломов талюса, что дало основание Anderson в 1919 г. назвать их «переломами авиаторов».
Для клинической практики наиболее подходит классификация Hawkins (рис. 10-19). При I типе повреждается только внутрикостное кровоснабжение тела таранной кости, идущее со стороны ее шейки, поэтому асептический некроз наблюдается редко — примерно в 15% случаев. При II типе нарушаются два из трех источников кровоснабжения, в связи с чем вероятность асептического некроза повышается до 20—50%. При III типе повреждены все три источника кровоснабжения, поэтому некроз талюса наблюдается в 45—100% случаев.
IV тип наиболее неблагополучный — асептический некроз возникает в 100% случаев. Достаточно часты и открытые переломы: они ветречаются у каждого 5-го пострадавшего. Если имеются переломы II— IV типа, то легко возникают передние подвывихи стопы, так как стопа соединяется с лодыжками только мягкими тканями, а опора в виде таранной кости отсутствует. Подвывихи почти всегда возникают, если есть одновременный перелом внутренней лодыжки. Оказание помощи при переломах таранной кости преследует две цели — возможно ранние репозиция и фиксация отломков и создание условий для реваскуляризации тела таранной кости.
На реанимационном этапе при закрытых переломах таранной кости с небольшим смещением накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении небольшого эквинуса стопы, но если болевой синдром выражен умеренно, то лучше оставить перелом без иммобилизации.
Рис. 10-19. Классификация переломов шейки таранной кости по Hawkins. Объяснения в тексте.
Переломы II—IV типа требуют возможно ранней репозиции и фиксации. Если позволяет состояние пациента, то эту операцию лучше выполнить в 1-е сутки, если нет, — то сразу после перевода в ОМСТ в первую очередь. Если операция откладывается, то необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом и сделать пункцию голеностопного сустава для удаления крови. При нарастании отека пункцию необходимо повторить и сделать небольшой разрез спереди внутренней лодыжки для предупреждения компартмент-синдрома. При открытых переломах, помимо хирургической обработки, делают открытую репозицию и остеосинтез таранной кости. Для доступа используют рану, расширяя ее в нужном направлении, или дают дополнительный разрез.
Остеосинтез таранной кости
Перед началом операции в стерильных условиях накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с использованием половины дуги от аппарата Илизарова. Это необходимо для создания тракции во время операции. Для оперативного доступа обычно используют внутренний, который проходит от верхушки внутренней лодыжки по передневнутренней поверхности стопы (рис. 10-20). Он дает хорошую экспозицию, особенно когда сломана внутренняя лодыжка. Если внутренняя лодыжка цела, то для улучшения экспозиции из этого разреза легко осуществить остеотомию внутренней лодыжки. После этого, создавая тракцию за пяточную кость, сопоставляют отломки таранной кости и фиксируют их временно одной-двумя спицами со стороны головки, а затем постоянно одним-двумя спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм с резьбой диаметром 32 мм в том же направлении. Репозиция может быть очень трудной при повороте тела таранной кости кзади на 90° и более, когда оно располагается кзади заднего края большеберцовой кости.
В этих случаях делают небольшой разрез-прокол снаружи пяточного сухожилия у места его прикрепления, вводят тупой распатор и с его помощью вправляют тело таранной кости при условии хорошей тракции за стерильную скобу скелетного вытяжения. После операции гипсовую иммобилизацию не делают, а ногу обязательно помещают на шину Белера. Необходимо назначить введение реологических и сосудорасширяющих средств в течение 7 дней, а также фраксипарина или клексана в лечебной дозе. После заживления операционной раны на 21-й день после операции накладывают подхваченный гипсовый «сапожок» в положении небольшого эквинуса стопы с окном в области пятки.
Рис. 10-20. Латеральный (а) и медиальный (б) доступ для открытой репозиции таранной кости. Медиальный доступ используют при сломанной внутренней лодыжке.
Пациент начинает ходить на костылях без опоры на конечность. Через 6 нед с момента операции приделывают каблук соответственно середине стопы и разрешают нагрузку до половины массы тела пациента (при избыточной массе до 1/3 массы). Повязку пациент носит в течение 12 нед с момента операции. После снятия повязки делают контрольную рентгенограмму. Очень важно сделать фронтальный снимок в правильной укладке, которой, к сожалению, большинство рентгенотехников не владеют. Укладка показана на рис. 10-21.
После снятия гипса пациент начинает разрабатывать движения в голеностопном суставе. Ему разрешают ходьбу с минимальной опорой (до 10—15 кг) в обуви на каблуке высотой 4 см.
Рис. 10-21. Правильная укладка для рентгенографии таранной кости.
Через 2 мес (5 мес с момента травмы) снова делают рентгеновский снимок, который уже позволяет определить степень асептического некроза таранной кости и степень сращения перелома. При асептическом некрозе размеры тела таранной кости уменьшаются, образуются секвестры вблизи перелома, участки уплотнения и разряжения. Клинически отмечается усиление болей при движениях и легкой опоре. Некроз может локализоваться в подтаранном суставе с формированием в нем подвывиха. В этих случаях пациенты жалуются на сильные боли, свод стопы уплощен и она ротирована во внутреннюю сторону. Тыльное разгибание практически невозможно. Единственным выходом в такой ситуации является трехсуставной артродез голеностопного сустава. Он восстанавливает опорную функцию стопы.
Переломы пяточной кости
Основной причиной переломов пяточной кости является также падение с высоты. В 35% случаев они входят в состав политравмы, около 10% переломов — открытые.
Пяточная кость играет основную роль в формировании продольных сводов стопы и осуществлении так называемой рессорной функции стопы. Первое связано с анатомической формой этой кости, основной участок которой (пяточный бугор) выступает дистально и служит опорой человеческого тела, а второе — эластичным соединением с таранной костью таранно-пяточным суставом, укрепленным мощными связками и тем, что к пяточному бугру прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие икроножной мышцы. Сила икроножной мышцы такова, что позволяет человеку совершать прыжки в высоту на 2 м 35 см и в длину на 8 м 90 см.
Переломы пяточной кости, срастающиеся со смещением, сопровождаются серьезными осложнениями: нарушением функции в виде вальгусной деформации, укорочением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением движений в голеностопном суставе с почти полным отсутствием пронации-супинации стопы, постоянными болями при стоянии и ходьбе за счет нарушения суставной поверхности в таранно-пяточном суставе и развития деформирующего артроза в нем, слабостью икроножной мышцы. Женщины лишаются возможности пользоваться обувью даже на среднем каблуке. При тяжелых деформациях ходьба возможна только в индивидуально сшитой ортопедической обуви.
Предложено много классификаций переломов пяточной кости (в том числе очень подробных), но для практического использования мы их упростили, чтобы облегчить врачу выбор тактики и методики лечения.
I тип. Внесуставные (свод стопы сохранен).
1А — переломы пяточного бугра (без смещения и со смещением по типу «утиного клюва»);
1Б — переломы отростков.
II тип. Внутрисуставные, т.е. проникающие в таранно-пяточный cycтав.
IIА — двух- и трехфрагментарные переломы без смещения; ПБ языковидные;
IIВ — многооскольчатые с укорочением пятки, уплощением свода стопы, пронацией и расширением пятки.
Переломы без смещения как первого, так и второго типа не представляют трудностей и благополучно срастаются в гипсовой повязке или на функциональном лечении. Метод лечения определяют в зависимости от того, будет ли пострадавший находиться на длительном (4 нед и более) постельном режиме или имеется возможность поставить его на ноги в течение 2 нед с момента травмы. В первом случае методом выбора будет функциональный с возвышенным положением стопы и ранним началом движений, во втором — гипсовый «сапожок» с окном на поврежденной стороне в области пятки
Переломы пяточного бугра со смещением (по типу «утиного клюва») являются показанием для оперативного лечения. Операцию лучше выполнять закрытым способом под контролем ЭОП.
Операция относительно проста в положении больного на животе, но такая возможность у пациентов с политравмой бывает редко, поэтому ее выполняют на боку или на спине, поднимая стопу кверху над операционным столом или выводя ее в сторону. Стопе придают положение эквинуса и шилом сопоставляют смещенный фрагмент пяточной кости, который затем фиксируют временно 1—2 спицами Киршнера. После этого через разрез-прокол вводят 1—2 спонгиозных винта диаметром 6,5 мм с резьбой 32 мм, при затягивании которых создается компрессия в зоне перелома (рис. 10-22).
Аналогичным образом удается выполнить остеосинтез языковидных двухфрагментарных переломов II типа. Винты вводят с наружной поверхности стопы косо снизу вверх.
Рис. 10-22. Остеосинтез переломов пяточного бугра по типу «утиного клюва».
Рис. 10-23. Доступ типа «бумеранг» для остеосинтеза оскольчатых переломов пяточной кости.
Однако более чем в половине случаев приходится производить репозицию открытым доступом из доступа типа «бумеранг» (рис. 10-23). Наибольшую трудность для лечения представляют переломы ПВ типа, при которых форма пятки полностью нарушена. Результаты лечения до появления специальных пяточных пластин были столь неутешительны, что это дало основание R. Sanders (1993) сказать, что «лечение переломов пяточной кости долгое время было анафемой для ортопедов».
Пяточная пластина АО (рис. 10-24), особенно ее последний вариант с угловой стабильностью — LCP представляет собой тонкую пластину сложной формы с дополнительными отростками.
Она выпускается двух размеров — 60 и 70 мм и в двух вариантах — правом и в левом, имеет 15 отверстий. Части пластины можно откусить кусачками, если они не нужны для фиксации отломков.
Восходящие и расположенные под углом отверстия разгружают подтаранный сустав и обеспечивают лучшее удержание суставной поверхности пятки в таранно-пяточном суставе.
Для оперативного доступа используют латеральный доступ типа «бумеранг». Кожу и подлежащие ткани рассекают до кости и затем поднадкостнично отслаивают одним массивом до наружной лодыжки. В верхушку наружной лодыжки, задний край таранной кости и кубовидную кость вводят 3 спицы Киршнера, загибая которые к тылу стопы, удерживают отслоенный лоскут и обеспечивают хорошую экспозицию.
Наружная стенка пяточной кости смещена кнаружи и кверху и прикрывает таранно-пяточный сустав, пяточная кость состоит из многих осколков, укорочена и пронирована, хотя пяточный бугор за счет тяги ахиллова сухожилия может находиться в варусном положении.
Рис. 10-24. Пяточная блокированная пластина типа LCR
В пяточный бугор вводят шило и тягой по оси пяточной кости восстанавливают ее длину. После этого элеватором отодвигают наружную стенку книзу и проникают в таранно-пяточный сустав. Элеватором сопоставляют отломки пяточной кости, восстанавливая линию сустава. Наружную фасетку ставят на место и плотно прижимают. Пяточную пластину моделируют по кости и фиксируют к отломкам винтами. Ушивают только кожу швами Донатти без натяжения. Резиновый выпускник помещают в верхний угол раны.
При открытых переломах пяточной кости хирургическую обработку делают с максимально экономичным иссечением только явно нежизнеспособных тканей. Швы не накладывают, а рану ведут открыто, создавая влажную среду для заживления. Для этого используют повязки с раствором хлоргексидина, а сверху надевают полиэтиленовый пакет. Через 2—3 дня переходят на повязки с мазью Вишневского или гелиево-сорбентные повязки. Это предупреждает некроз костных отломков. После появления хороших грануляций выполняют свободную кожную пластику.
При застарелых переломах пяточной кости нельзя обойтись без аппарата Илизарова. Его накладывают по следующей конструктивной схеме: два кольца на нижнюю треть голени, полукольцо с двумя спицами на область пятки с фиксацией переднего отдела стопы. Спицы на пятке проводят через пяточный бугор и делают постепенную тракцию по оси пяточной кости. Аппарат Илизарова позволяет восстановить длину пяточной кости и свод стопы, но суставную линию в таранно-пяточном суставе восстановить практически невозможно. В результате развивается деформирующий артроз таранно-пяточного сустава с постоянными болями при ходьбе. Из 21 женщины, которые лечились по этой методике, только 2 могли ходить на средней высоты каблуке.
Переломы и переломовывихи плюсневых костей и фаланг пальцев стопы
Хотя в рамках политравмы эти повреждения встречаются относительно редко, неустраненные смещения и сращения переломов в неправильном положении вызывают в дальнейшем постоянные боли при ходьбе и невозможность пользоваться стандартной обувью. Нередко при этом появляются натоптыши. Нарушение сводов стопы приводит к травматическому плоскостопию и нарушению рессорной функции стопы. В связи с этим нельзя относиться к переломам переднего отдела стопы как к незначительным, не заслуживающим внимания повреждениям.
Механизм травмы — сдавление переднего отдела стопы частями разрушающегося автомобиля. При падении с высоты передний отдел стопы травмируется, если стопа попадает в какую-либо щель или на выступающий предмет. В производственных условиях переломы этой области возникают чаще всего при падении какого-либо тяжелого предмета на тыл стопы. Почти половина переломов открытые.
Диагноз ставят на основании деформации стопы и гематомы тыла стопы, которая легко образуется, так как на тыле стопы рыхлая клетчатка. Переломы без смещения нередко выявляют после перевода пострадавшего в ОМСТ на основании жалоб пациента и имбибиции клетчатки кровью. Рентгенограмма в двух проекциях подтверждает диагноз.
Переломы плюсневых костей разделяют на переломы I плюсневой кости, II—IV плюсневых костей и V плюсневой кости. Переломы могут локализоваться в области основания диафизов и головок метатарзальных костей. Характер переломов может быть самым различным и сочетаться с вывихами в суставе Лисфранка.
Переломы без смещения лечат подошвенной короткой гипсовой лонгетой, хорошо отмоделированной в области свода стопы. Срок иммобилизации 30—45 дней.
Переломы со смещением и преломо-вывихи являются показанием к остеосинтезу, который выполняют открыто, фиксируя костные обломки спицами или (редко) минипластинами АО.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Источник
Переломы. Голеностопный сустав.
Несмотря на то, что голеностопный сустав может быть поврежден и при воздействии прямой силы как, например, при ударе по лодыжке или огнестрельном ранении, в большинстве случаев переломы лодыжек возникают вследствие непрямых повреждений — подвывиха или вывиха таранной кости из гнезда голеностопного сустава. Определенные типы переломов всегда сочетаются с разрывами связочного аппарата или эквивалентными отрывными переломами в местах прикрепления связок.
Важные анатомические и функциональные особенности
1. Дистальный тибиофибулярный связочный аппарат обеспечивает наличие прочного эластичного гнезда (вилки) голеностопного сустава и состоит из трех элементов:
Передний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare anterius) на уровне голеностопного сустава соединяет передний большеберцовый бугорок (Tuberculum Tillaux-Chaput) с латеральной лодыжкой (рис. 14.1а).
Более прочный задний синдесмоз (или Lig. tibiofibulare posterius) соединяет латеральную лодыжку с задним большеберцовым бугорком, который представляет собой латеральную часть треугольника Volkmann (рис. 14.1b).
Проксимально от синдесмоза расположенная Membrana interossea соединяет большеберцовую и малоберцовую кости.
2.Боковые связки предупреждают заклинивание таранной кости в гнезде голеностопного сустава и включают следующие элементы:
Латеральный связочный аппарат состоит из трех связок: Lig. fibulotalare anterius, Lig. calcaneofibulare и Lig. fibulotalare posterius (рис. 14.2a).
Медиальный связочный аппарат, или Lig. deltoideum, состоит из двух частей: большеберцово-таранной и большеберцово-пяточной (рис. 14.2Ь).
Таранная кость находится в тесном контакте с суставной поверхностью вилки сустава во всех положениях подошвенного или тыльного сгибания стопы. Наличие тесного контакта является принципиальным важным механизмом для распределения нагрузки в голеностопном суставе и поэтому такой контакт должен быть абсолютно точно восстановлен. Нормальное движение между дистальными отделами большеберцовой и малоберцовой костей на уровне синдесмоза является важным дополнительным фактором для восстановления нормальных движений в голеностопном суставе.
Классификация переломов лодыжек по Weber and Danis
Чем выше перелом малоберцовой кости, тем обширнее повреждение межберцовых связок и потому больше опасность возникновения недостаточности функции вилки голеностопного сустава. Существуют три типа повреждения в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости (рис. 14.4).
Тип А (44-А1-3)
Малоберцовая кость: Поперечный отрывной перелом на уровне или ниже уровня голеностопного сустава (рис. 14.4а) или разрыв латерального связочного аппарата (рис. 14.4а’).
Медиальная лодыжка: Интактная или перелом от сдвига с более вертикальной плоскостью перелома. Нередко имеет место также локальный компрессионный перелом медиальной суставной поверхности большеберцовой кости
Задний край большеберцовой кости: Обычно интактен. В некоторых случаях имеется дорзомедиальный фрагмент, который иногда связан с медиальным лодыжечным фрагментом.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда интактный.
Тип В (44-В1-3)
Малоберцовая кость: Косой или торзионный перелом, начинающийся от уровня голеностопного сустава и идущий в проксимальном направлении (рис. 14.4b). Линия перелома может быть гладкой или изломанной, что зависит от приложенной силы.
Медиальная лодыжка: Интактна или отрывной перелом в месте прикрепления связок, реже — разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или имеется дорзолатеральный треугольный фрагмент (треугольник Фолькманна) при отрывном переломе задней связки синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Межкостная мембрана, как правило, интактна. Дорзальный синдесмоз чаще интактен или происходит отрыв вместе с задним краем большеберцовой кости (треугольник Фолькманна).
Передний синдесмоз (Lig. tibiofibulare anterius) остается интактным при косом переломе латеральной лодыжки ниже уровня голеностопного сустава. Однако если линия перелома начинается на уровне щели голеностопного сустава, то передний синдесмоз либо надорван, либо полностью разорван. Иногда может наблюдаться отрывной перелом в месте прикрепления связки к большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или к малоберцовой кости. Membrana interossea остается, как правило, интактной.
Тип С (44-С1-3)
Малоберцовая кость: Перелом диафиза в любом месте между синдесмозом и головкой малоберцовой кости (рис. 14.4с,d).
Медиальная лодыжка: Отрывной перелом или разрыв Lig. deltoideum.
Задний край большеберцовой кости: Интактен или оторван в месте прикрепления синдесмоза.
Межберцовый связочный аппарат: Всегда разорван. Разрыв Membrana interossea проксимальнее голеностопного сустава, распространяющийся, как минимум, до уровня перелома малоберцовой кости.
Синдесмоз разорван или оторван вместе с фрагментами кости в месте прикрепления.
Тяжесть повреждения связочного аппарата и тяжесть перелома лодыжек возрастают прогрессивно от перелома типа А к типу В и типу С.
Помимо переломов лодыжек и повреждения связок необходимо определить наличие переломов медиального и латерального краев таранной кости. Возможно наличие как больших костно-хрящевых фрагментов, так и переломов с отслойкой хряща. Поскольку многие из этих повреждений не определяются на рентгенограммах, то должна выполняться тщательная интраоперационная диагностика.
Для достижения главной цели — восстановления стабильности и анатомической кон-груентности голеностопного сустава — часто бывает показана его хирургическая реконструкция. Необходимым звеном предоперационного планирования является внимательная оценка состояния мягких тканей и циркуляции еще до операции (рис. 14.5).
Рентгенологическая методика исследования.
А При выполнении снимка голеностопного сустава в прямой проекции стопу ротируют кнутри на 20º для того, чтобы чрезлодыжечная ось была параллельна рентгеновской пластинке.
B Клиническая стрессовая варусная прямая проекция голеностопного сустава для демонстрации варусного заклинивания таранной кости в вилке сустава.
С Синдром переднего выдвижного ящика. Подошва стопы должна быть плотно прижата к твердой поверхности при положении голеностопного сустава в легком подошвенном сгибании. Одна из рук исследователя сзади стабилизирует стопу, другая надавливает спереди назад на большеберцовую кость для определения передне-задней нестабильности таранной кости в вилке голеностопного сустава.
Методика рентгенологической диагностики повреждений голеностопного сустава (рис. 14.5, 14.6)
Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекциях при тщательной центрацией рентгеновского пучка точно на область голеностопного сустава. Для выполнения прямой и боковой рентгенограмм голень необходимо ротировать кнутри на 20°. В этом положении чрезлодыжечная ось параллельна рентгеновской пластинке (рис. 14.16а,с). Косой перелом диафиза малоберцовой кости, который часто ошибочно принимают за изолированное повреждение, почти всегда представляет собой перелом типа С. В подобных случаях необходимо внимательное рентгенологическое обследование голеностопного сустава для выявления сопутствующих повреждений в вилке сустава. Если имеется подозрение на повреждение переднего большеберцового бугорка (бугорка Тилло-Шапута), то выполняют дополнительное рентгенологическое исследование с наружной ротацией голени на 45°. Если имеются клинические признаки серьезного повреждения голеностопного сустава, а рентгенограмма выглядит нормальной, то следует думать о травме типа С с проксимальным или даже субкапитальным переломом малоберцовой кости. Поэтому рентгенограммы должны захватывать как голеностопный сустав, так и малоберцовую кость по всей длине.
Для определения повреждений боковых связочных структур выполняют прямую и боковую с нагрузкой рентгенограммы (рис. 14.6Ь). Изолированные разрывы Lig. fibulotalare anterius не всегда приводят к варусному заклиниванию таранной кости на прямой рентгенограмме с нагрузкой. Однако это приведет к передней нестабильности таранной кости, что можно определить на боковом снимке с нагрузкой(рис. 14.6с). Лишь при дополнительном разрыве Lig. calcaneofibulare будет заметно варусное смещение таранной кости. Рентгенограммы с нагрузкой поврежденного голеностопного сустава будут достоверными лишь в том случае, если их выполняют под местной, регионарной или общей анастезией и сравнивают со снимками голеностопного сустава с неповрежденной стороны.
Оценка рентгенограмм.
А Вид сустава на рентгенограмме при ротации стопы кнутри на 20″: просвет сустава имеет везде одинаковую ширину. Субхондральные костные пластинки таранной и большеберцовой костей расположены параллельно. Линия субхондральной пластинки большеберцовой кости, проецируемая через щель, является продолжением субхонд-ральной линии латеральной лодыжки без образования ступени.
А’ Любое, даже минимальное, укорочение наружной лодыжки ведет к образованию ступени между субхондраль-ными линиями большеберцовой и малоберцовой кости на рентгенограмме в прямой проекции. Латеральное смещение таранной кости приводит к соответствующему расширению просвета сустава с внутренней стороны.
B Стрессовая рентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Обратите внимание на наклон таранной кости на 10º. Это указывает на повреждение Lig. calcaneofibulare и в большинстве случаев также и на разрыв lig. fibulotalare anterius.
С Боковая стрессовая рентгенограмма без признаков подвывиха таранной кости.
С’ Передний подвывих таранной кости. Разница между шириной просвета сустава с поврежденной и неповрежденной стороны в 3,0 мм и более является патогномоничным признаком повреждения Lig. fibulotalare anterius.
14.6.1 Переломы лодыжек типа 44-А1-3 (рис. 14.8)
Отрывные переломы наружной лодыжки фиксируюттак, как показано на рисунках 14.8а, Ь. Используют треть-трубчатую пластину или стягивание проволокой.
В качестве следующего этапа осуществляют доступ к перелому медиальной лодыжки и расщепленную надкостницу аккуратно отводят для обнажения краев перелома. Передняя капсула всегда разорвана, что дает возможность хорошего обзора внутрисуставной части перелома. Мелкие костные осколки переднего края большеберцовой кости можно удалить, однако большие фрагменты необходимо репонировать. После репозиции вдавленного перелома суставной поверхности большеберцовой кости возникший дефект необходимо заполнить аутотрансплантатом губчатой кости.
Провизорную стабилизацию выполняют при помощи спиц Киршнера, а затем окончательно фиксируют в соответствии с принципами межфрагментарной компрессии (рис. 14.8c,d). Поскольку перелом внутренней лодыжки такого типа является следствием приведения, то медиальный кортикальный слой большеберцовой кости скорее является сдавленной, чем растянутой стороной перелома; поэтому стягивание проволокой не подходит для лечения перелома медиальной лодыжки типа А. Разорванную капсулу зашивать не надо.
Дорзомедиальный фрагмент необходимо аккуратно и точно репонировать и фиксировать с дорзомедиальной стороны (рис. 14.8е).
Рис. 14.8 Перелом лодыжки типа А.
А Разорванные Lig. fibulotalare и Lig. fibulocalcaneare могут быть сшиты одним слоем.
B Оторвавшийся фрагмент латеральной лодыжки сначала стабилизируют двумя спицами Киршнера и затем фиксируют, создавая компрессию, при помощи проволочного серкляжа.
С Если кость хорошего качества, то большой латеральный фрагмент лодыжки можно фиксировать хорошо смоделированной треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию стягивания.
D Большой сдвинутый фрагмент медиальной лодыжки фиксирован спицей Киршнера и 4,0-мм спонгиозным шурупом.
Е Дорзомедиальные фрагменты при переломах типа А возникают редко. Они всегдарасположены непосредственно за фрагментом медиальной лодыжки. Подобные фрагменты можно выделять, репонировать и фиксировать малыми 4,0-мм спонгиозными шурупами, введенными с медиальной и задней стороны.
14.6.2 Переломы лодыжек, тип 44-В1-3 (рис. 14.9)
Сначала выполняют доступ к малоберцовой кости. При осторожной ротации стопы кнаружи через область перелома малоберцовой кости можно увидеть свод таранной кости. Все возможные лежащие свободно фрагменты удаляют. Наружная лодыжка обычно укорочена, смещена кзади и латерально, а также ротирована кнаружи. Анатомическую репозицию лучше всего выполнять при помощи острогорепозиционного зажима, который используют и для провизорной стабилизации. Проверьте правильность репозиции по заднему краю малоберцовой кости (детали внутренней фиксации смотри на рис. 14.9a-d).
Отрывные переломы медиальной лодыжки фиксируют при помощи малых спонгиоз-ных шурупов или стягивания проволокой, что зависит от размера фрагмента. Если нет подозрения на интерпозицию мягких тканей, то необязательно выделять и восстанавливать разорванную дельтовидную связку (рис. 14.9a-g).
Точная репозиция латеральной лодыжки приводит к репозиции смещенного кверху дорзолатерального фрагмента (треугольника Фолькманна), поскольку они соединены задним синдесмозом. Щель перелома, тем не менее, остается открытой. Мелкие внесустав-ные дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости можно не фиксировать. Большие по размеру дорзальные фрагменты болыпеберцовой кости, включающие суставной хрящ, необходимо осторожно репонировать через дорзомедиальный доступ. Этот маневр часто требует использования тонких инструментов для давления вниз и вперед при помощи их концов. Временную фиксацию можно завершить при помощи спиц Киршнера, вводимых спереди назад и изнутри кнаружи. Окончательную фиксацию выполняют при помощи спонгиозного костного шурупа, вводимого в передне-заднем направлении (рис. 14.9h-h).
Рис. 14.9 Перелом типа В.
А Короткий косой перелом малоберцовой кости фиксирован 3,5-мм кортикальным стягивающим шурупом. Эта фиксация дополнена треть-трубчатой пластиной, выполняющей функцию нейтрализационной пластины.
B,C,D Различные методы внутренней фиксации латеральной лодыжки при разных видах переломов.
D Наложение треть-трубчатой «противоскользящей» пластины сзади по Weber,
E,F Различные типы внутренней- фиксации медиальной лодыжки.
G Вели становится необходимым выделение Lig. deltoideiun вследствие интерпозиции мягких тканей, то ее необходимо сшить (доступ см. на Рис.14.7).
H Большой дорзо-латеральный фрагмент большеберцовой кости осторожно репонируюти затем фиксируют 4,0-мм спонгиозным шурупом, введенным в переднезаднем направлении.
H´, H´, H´´´ Фиксация стягивающим шурупом дорзолатерального треугольника Фолькмана: вид сбоку, сзади и поперечное сечение.
14.6.3 Переломы лодыжек тип 44-С1-3 (рис. 14.10)
Операцию начинают с экспозиции перелома диафиза малоберцовой кости. Обязательным является точное восстановление длины малоберцовой кости. Перелом диафиза репони-руют и фиксируют при помощи одних лишь стягивающих шурупов или, гораздо чаще, сочетая их с треть-трубчатой пластиной.
Следующим этапом является доступ к передней порции синдесмоза. Если он оторван от большеберцовой кости (бугорок Тилло-Шапута) или от малоберцовой кости, то его репонируют или фиксируют малым (3,5-мм или 2,7-мм) стягивающим шурупом. Если передний синдесмоз разорван посередине, то он может быть сшит.
Очень высокие переломы малоберцовой кости через ее шейку, не требуют, как правило, экспозиции, однако малоберцовой кости следует придать нормальное положение путем тракции при помощи крючка или цапки, наложенных в области Inzisura fibularis tibiae.
Затем необходимо стабилизировать малоберцовую кость в этом положении при помощи спицы Киршнера и выполнить рентгенологическое исследование для проверки соответствия субхондральных пластинок дистальных отделов большеберцовой кости и латеральной лодыжки (рис 14.6а).
Необходимость последующей фиксации малоберцовой кости зависит от стабильности синдесмоза (лучше всего ее проверять при помощи крючка, рис. 14.10а), от степени повреждения межкостной мембраны, жесткости внутренней фиксации малоберцовой кости, а также от выполненного восстановления синдесмоза. Если при проверке крючком выявлена остаточная нестабильность, то она может быть устранена введения позиционного шурупа в 2-3 см над голеностопным суставом. Это должен быть 3,5-мм кортикальный шуруп, который вводят через малоберцовую кость в оба кортикальных слоя большеберцовой кости. Шуруп необходимо вводить косо сзади кпереди под углом 25-30°, начиная дорзолатерально и в вентромедиальном направлении. 3,5-мм резьбу необходимо нарезать как в малоберцовой, так и в большеберцовой кости, поскольку этот шуруп используется не в качестве стягивающего шурупа, а для удержания правильной позиции малоберцовой кости по отношению к большеберцовой (рис. 14.10с).
Медиальную лодыжку и дорзомедиальные фрагменты фиксируют также, как это описано для переломов типа В.
Рис. 14.10 Перелом типа С.
А Перелом диафиза малоберцовой кости репетирован и стабилизирован треть-трубчатой пластиной. При помощи крючка проверяют стабильность переднего синдесмоза. Небольшой отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют двумя спицами Киршнера и стягивающей проволочной петлей.
B,B’ Перелом середины диафиза малоберцовой кости фиксируют пластиной. Передний синдесмоз оторван в области
его прикрепления к латеральной лодыжке. Be репонируют и фиксируют либо малым спонгиозным шурупом, либо чрезкостным проволочным швом. Разорванную дельтовидную связку можно (не обязательно) сшить. Большой дорзолотеральный фрагмент осторожно репонируют и затем фиксируют большим спонгиозным шурупом. Этим восстанавливается стабильность вилки голеностопного сустава.
C,C’ Нередко субкапитальный перелом диафиза малоберцовой кости не приводит к укорочению и не требует открытой репозиции. Наиболее важным моментом, тем не менее, является внимательная оценка даже минимального укорочения на рентгенограммах голеностопного сустава в прямой проекции. Ищите любое несоответствие в положении субхондральных пластинок дистального отдела большеберцовой кости (Pilon libial) и латеральной лодыжки. Любое укорочение нуждается в коррекции. Небольшой отрывной перелом передней связки синдесмоза от большеберцовой кости репонируют и фиксируют малым спонгиозным шурупом.
C» Поскольку при этом повреждении нарушается целостность межкостной мембраны почти по всей длине, то фиксация прикрепления передней связки синдесмоза не может обеспечить достаточной стабильности вилки голеностопного сустава и возникает необходимость введения позиционного шурупа. Его вводят косо сзади кпереди под углом 25-30º. резьбу нарезают и в малоберцовой и в большеберцовой кости. Отрывной перелом медиальной лодыжки фиксируют с созданием компрессии при помощи одного или двух 4,0-мм спонгиозных шурупов.
D Точная анатомическая репозиция малоберцовой кости в Incisura fibularis tibiae гарантирует восстановление нормального строения вилки голеностопного сустава. Неточность в репозиции с укорочением ма