Рекомендации при переломах у детей

Рекомендации при переломах у детей thumbnail

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

  • надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
  • поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
  • эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
  • апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

  • припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
  • ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
  • укорочение конечности;
  • видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
  • костный хруст при попытке движения.
Читайте также:  Перелом кисти без смещения сколько ходить в гипсе

До прихода врача нельзя:

  • вправлять отломки при открытом переломе;
  • пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
  • причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

  • внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
  • при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
  • открытые переломы;
  • неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
  • патологические переломы;
  • повреждение магистрального сосуда или нерва;
  • межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

  1. Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
  2. Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
  3. Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

  1. Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
  2. Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
  3. Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
  4. Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

  1. Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
  2. Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
  3. Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
  4. Упражнения в воде.
  5. Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

Читайте также:  Поперечный перелом голени

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник

Перелом у ребенка - симптомы, лечение, рекомендацииПерелом у ребенка — симптомы, лечение, рекомендации Дети во много раз подвижнее взрослых, но при этом их вестибулярный аппарат (контролер равновесия) развит недостаточно, да и детская любознательность не знает границ. Поэтому нередки случаи падения и ударов, которые могут привести к нарушению целостности различных отделов скелета.

К счастью, косточки ребенка очень упругие и больше чем на половину состоят из хряща, поэтому переломы у детей при одних и тех же ситуациях возникают реже, чем у взрослых. Представлю еще ряд особенностей механизма переломов в детском возрасте:

    1. Костные отломки срастаются быстро, и линия перелома исчезает без следа.
    2. Отечность и гематома выражены значительнее нежели у взрослого человека.
    3. Вследствие недостаточного окостенения, превалируют поднадкостничные переломы, их еще называют по типу «зеленой ветки», «ивового прута» или «виноградной лозы».
    4. Вывихи и переломы-вывихи – это редкость у детей.

Симптомы переломов

Независимо от локализации перелома (конечности, позвоночник, таз и т.д.) признаки повреждения всегда одинаковы. Самыми достоверными являются крепитация и патологическая подвижность кости, но выявление этих симптомов связано с дополнительными болевыми ощущениями, поэтому у детей их можно обнаружить только случайно, например, при транспортировке. К другим, менее достоверным симптомам хочу отнести:

    — деформацию места повреждения;
    — острую выраженную боль;
    — нарушение подвижности соответствующего участка тела.

Методы диагностики

Рентгенологическое исследование можно считать «золотым стандартом» в верификации любого перелома. Исключение составляют сложные нетипичные по локализации и характеру переломы, при которых дополнительно проводится магнитно-резонансная томография.

Проанализировав рентгенологический снимок, врач может оценить несколько параметров повреждения:

    — расположение места перелома (для детей характерны отрыв только эпифиза или с частью метафиза, а также отрыв апофиза);
    — полный или неполный (поднадкостничный) перелом;
    — наличие смещения, его характер и значимость;
    — простой перелом (наличие двух отломков) или множественный (три и более отломков);
    — характер линии перелома (при вколоченных переломах вместо просветления наблюдается уплотнение костной ткани).

Также хочу отметить, что у ребенка практически во всех костях имеются особые зоны роста, от которых и удлиняются косточки. Если линия перелома проходит по зоне роста, то могут возникнуть трудности с восстановлением функции кости и ее дальнейшим ростом.

Лечение

К лечению детей, особенно при хирургических патологиях, всегда особый и индивидуальный подход. Имеются некоторые принципы, которым должен следовать хирург при лечении переломов у детей:

    1. Щадящий подход.
    2. Проведение репозиции, т.е. сопоставления костных отломков производится как можно быстрее.
    3. Правильное и прочное фиксирование поврежденной части тела.
    4. Если проводится функциональное лечение, то его следует провести незамедлительно.

Перед проведением манипуляций с поврежденным участком необходимо обезболить ткани. Практически всегда используют новокаиновые инъекции.

Способы лечения переломов верхних и нижних конечностей

У детей принято придерживаться консервативных методов лечения. В этом случае проводят репозицию, если она требуется, и последующую фиксацию конечности.

Чаще всего проводят одномоментную закрытую репозицию.

Не всегда наличие смещения требует репозиции. Чем меньше возраст ребенка, тем в меньших случаях ее проводят. Так, если ребенку месяц и меньше, то при переломе диафизов допустим сдвиг отломков по длине на 2 см или на полную ширину кости и под углом в 30 градусов. У детей до года – по всей ширине и на 1 см по длине, а в более старшем возрасте – только не более 2/3 по ширине.

Читайте также:  Все о закрытом переломе наружной лодыжки голени

Связано такое допущение с тем, что в процессе роста кости, она увеличивается и в длину, и в ширину, полностью захватывая место перелома и корректируя дефект кости.

Также не проводят репозицию при поднадкостничном переломе.

После проведения репозиции или непосредственно в первую очередь производят фиксацию конечности.
Методы фиксации разделяются на:

    — иммобилизационный;
    — функциональный;
    — комбинированный.

Иммобилизационная фиксация – это наложение гипсовой шины или повязки. Гипс накладывают так, чтобы он охватывал два смежных крупных сустава. Так как у детей при переломе возникает выраженный отек, то обычно шина или повязка имеют прорезь. У младенцев в связи с их нежной и ранимой кожей гипсовые повязки не накладывают, а используют мягкие повязки из бинта или картонные шины.

Преимуществами иммобилизационного метода могу назвать простоту выполнения, короткий период нахождения в стационаре. Но в то же время велика частота нарушения функций смежных суставов, может произойти вторичное смещение отломков. Если при повреждении имелась открытая рана, то становится трудно следить за ней.

Функциональная фиксация представляет собой удержание кости в нужном положении посредством противовесной тяги. Применяют несколько видов вытяжения.

    — мягкое (с помощью лейкопластыря или клеола), используется в возрасте до 3-х лет;
    — скелетное (перпендикулярно длине в кость вставляется специальная спица), производится детям старше 3-х лет;
    — за гипсовый «сапожок».

При таком способе фиксации отсутствует риск повторного смещения отломков и возникновения контрактур в смежных суставах, а также нетрудно производить обработку имеющихся ран. Недостатками метода считаю прикованность ребенка к постели, возникновение застоя в легких и повышения внутричерепного давления из-за длительного вынужденного положения.

Распространено использование сначала фиксационного метода, а когда начнет образовываться костная мозоль (первая стадия сращения перелома), накладывается гипсовая шина.

Если с помощью закрытой репозиции и проведенной фиксации не удалось правильно сопоставить кость, то проводится хирургическая операция – открытая репозиция и установка фиксирующей металлоконструкции, например, аппарата Илизарова.

Лечение переломов позвоночника

Как при компрессионном, так и при переломах отростков позвонка применяются практически одинаковые схемы лечения:

    — обезболивание;
    — укладывание на кровать с железным щитом под матрасом;
    — фиксация гипсовым корсетом через 1-1,5 месяца;
    — проведение восстановительного лечения – ЛФК и физиотерапии.

Лечение переломов кисти и стоп

При переломах различных костей кисти или стопы производится гипсовая иммобилизация от пальцев до предплечья или голени.

Лечение переломов таза

При повреждении костей таза и нарушении целостности тазового кольца больного укладывают в позу «лягушки», лежа на спине на 3 – 5 недель. Под бедренные и коленные суставы подкладывают мягкие валики.

Лечение перелома ключицы

Осуществляются те же принципы лечения, что и при переломе конечностей. Для фиксации используют кольца Дельбе, шину Беллера, фиксацию на овале.

Сроки иммобилизации отдельных частей тела варьируют. Ниже приведена таблица примерных сроков иммобилизации у детей.

Сроки сращивания костей у детей

КлючицыВ/З плечаС/З плечаН/З плечаПредплечье и кистьВ/З бедраС/З бедраН/З бедраКости голени и стопы
Дети до 1 года1 нед.1.5 нед.1.5 нед.1.5 нед.2 нед.2 нед.2 нед.
От 1 года до 6 лет1.5 нед.3 нед.4 нед.2 нед.3 нед.3 нед.5 нед.4-5 нед.4-5 нед.
Старше 6 лет2 нед.4 нед.5 нед.3 нед.4 нед.4 нед.6 нед.5-6 нед.5-6 нед.

Когда ребенку оказывается помощь хирургов и ортопедов, родителям необходимо обеспечить максимально комфортные условия, полноценное здоровое питание, психологически поддерживать малыша.

После выполнения иммобилизации ребенку в течение нескольких дней может потребоваться купирование болевых ощущений. Проверенными и сравнительно безопасными средствами для снятия боли у детей считаются:

    — Парацетамол или Панадол – можно принимать с рождения;
    — Ибупрофен (с 6 лет) или Нурофен для детей (с 3 месяцев).

Также ребенку необходимо достаточное количество кальция для хорошего восстановления костной ткани. На мой взгляд, наиболее подходящими препаратами являются:

    — Компливит кальций Д3 для малышей с 0 лет;
    — Кальцинова – назначается с 3-х лет.

После окончания фиксации кости проводят восстановительное лечение в виде лечебной физкультуры и физиопроцедур (магнитотерапии, лазерного лечения или УВЧ).

Народные способы лечения в восстановительный период

В дополнение к указанным выше препаратам добавлю несколько хороших народных средств, которые поспособствуют эффективному срастанию перелома:

    — отвар из ягод шиповника;
    — измельченная в муку яичная скорлупа и лимонный сок 1:1;
    — мумие (лечение переломов этим средством практиковалось еще в древности, не так давно стали выпускать лекарственные таблетированные формы минерала, которые можно принимать детям с 12 лет).

Последствия неправильного лечения переломов у детей

Если лечебные или восстановительные мероприятия выполнены неверно и в недостаточном объеме, могут возникнуть осложнения:

    — укорочение конечности;
    — нарушение функции поврежденного органа;
    — повторный перелом того же участка;
    — образование ложного сустава.

Источник