Разгибательный перелом ребер

Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.

Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых — кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.

Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.

Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными — они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9—12 кг на 1 мм2, в то время как устойчивость к сдавлению —
12—16 кг на 1 мм2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.

Края перелома обладают следующими характерными особенностями.

Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки — на наружной (рис. 1).

С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки— на внутренней (рис. 2).

Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.

Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.

Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.

Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).

Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.

Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.

Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.

Удар тупым предметом, имеющим ограниченную контактную поверхность, вызывает локальную деформацию ребра, сопровождающуюся разгибанием контактного участка реберной дуги. Разрушение в этом случае начинается вследствие

Рис. 12.2. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования (б) двойного разгибательного перелома при ударе предметом с ограниченной плоской поверхностью (по Д. Т. Бугуеву)

Рис. 12.3. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) разгибательного и сгибательных переломов ребра при ударе предметом со сферической поверхностью (по А. Е. Туликову)

разрыва на внутренней поверхности ребра. В результате образуется прямой разги- бательный перелом. В условиях продолжающегося действия ударной нагрузки концы отломков ребер смещаются внутрь, что ведет к их изгибу и образованию непрямых сгибательных переломов.

Удар тупым предметом с несколько большей ударной поверхностью (5—8 см) в область переднебоковых отделов грудной клетки под прямым углом может вызвать в проекции граней травмирующего предмета деформацию двойного изгиба (в сопромате ее рассматривают как поперечный изгиб при действии ограниченно распространенной нагрузки), соответственно, сформировать двойной разгиба- тельный (фрагментарный) перелом ребра (при достаточной энергии удара и двух смежных ребер) с локализацией зон долома на наружной поверхности (рис. 12.2). Длина образованного таким образом фрагмента ребра примерно соответствует параметрам контактной поверхности травмирующего предмета.

Удар таким же предметом, но под острым углом может последовательно приводить сначала к развитию прогибания ребра в месте соударения (при этом образуется типичный контактный перелом), а затем к изгибанию того из отломков, который подвергается сосредоточенной нагрузке из-за продолжающегося действия повреждающего предмета. В результате такой сложной деформации возникают, по сути, два перелома: разгибательный в месте первичного контакта и сгибательный по направлению воздействия. Зоны первичного разрыва и долома, в отличие от ранее рассмотренного, располагаются в этом случае на противоположных поверхностях ребра.

В тех случаях, когда ударяющий предмет имеет закругленную, приближающуюся к сферической травмирующую поверхность (носок ботинка, кулак и т. п.) или слой одежды «сглаживает» ее выступающие участки, обычно возникают два- три перелома: центральный — разгибательный, по периферии — сгибательные (расстояние между последними может соответствовать диаметру или ширине травмирующего предмета). Образованные таким образом костные фрагменты почти всегда имеют продольные трещины, иногда полностью их расслаивающие (рис. 12.3).

Наряду с контактными при ударе тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью в передний отдел грудной клетки могут возникать также и

Рис. 12.4. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) сгибательных и разгибательного переломов ребер при ударе широким предметом в переднебоковой отдел грудной клетки (цифрами указана этапность образования переломов)

Рис. 12.5. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) разгибательного и сгибательных переломов ребер при ударе широким предметом сзади в одну из половин грудной клетки (цифрами указана этапность образования переломов)

конструкционные переломы сгибательного характера как на ребре, непосредственно подвергшемся ударному воздействию, так и на соседних ребрах, расположенных выше и ниже него. Специфичность ориентации траектории переломов на передней поверхности ребер в этих случаях (поперечно длиннику ребра, косо сверху вниз и кнаружи, косо снизу вверх и кнаружи соответственно) позволяет определить место непосредственного воздействия травмирующего предмета.

При воздействии предмета с широкой ударяющей поверхностью локализация и характер разрушения (переломов) в значительной степени определяются областью приложения нагрузки.

Удар в боковой отдел обусловливает локально-конструкционный тип разрушения, при котором разгибательные переломы ребер (образуются первыми) располагаются по средней подмышечной анатомической линии, сгибательные — спереди от передней подмышечной до срединно-ключичной, сзади от задней подмышечной до лопаточной.

При ударе в переднебоковой отдел грудной клетки вначале формируются сгибательные конструкционные переломы ребер в зоне между передней и средней подмышечной линиями, после чего — в переднем отделе на границе кость — хрящ (т. е. на границе двух сред), где они имеют вид вывихов или переломо-вывихов хрящевой части ребра (эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы) либо при выраженном окостенении хрящей (пожилой и старческий возраст) — типичных сгибательных переломов. Разгибательные переломы ребер в месте непосредственного контакта формируются во вторую очередь или вообще могут не образовываться (рис. 12.4).

При ударе в задний отдел грудной клетки в проекции лопаточной анатомической линии происходит разгибание реберных дуг, имеющих в этой области максимальный изгиб, и сгибание ребер соответственно подмышечным и околопозво-

Рис. 12.6. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударе широким предметом спереди (цифрами указана этапность образования переломов)

Рис. 12.7. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) разгибательных и сгибательных переломов ребер и поперечных отростков при ударе широким предметом сзади

ночной анатомической линиям. При этом особенностью переломов, формирующихся по околопозвоночной линии, является их образование вследствие не только сгибания, но и кручения, в связи с чем их можно обозначить как сгибательно-винтообразные переломы (рис. 12.5).

Удар широким предметом спереди (по всей поверхности груди), как правило, приводит к образованию симметричных сгибательных (локализуются обычно в пределах передней или средней подмышечной анатомической линии) и разгибательных (по среднеключичным линиям) переломов ребер. В ряде случаев возможно формирование переломов грудины без повреждений на границе кость — хрящ (рис. 12.6), что отличает эту травму от удара широким предметом спереди в переднебоковой отдел груди.

Сходным по механизму является образование переломов ребер при ударе широким предметом в грудную клетку сзади — сгибательных по подмышечным и разгибательных по лопаточным анатомическим линиям. В отличие от удара широким предметом по одной половине спины, сгибательные переломы ребер по около- позвоночным анатомическим линиям не образуются, вместе с тем позвоночные отломки ребер, погружаясь внутрь, тянут за собой поперечные отростки позвонков, формируя их переломы (рис. 12.7).

В силу анатомических особенностей и расположения I ребра его переломы формируются содружественно с прикрывающими их ключицами либо при ударах в проекции рукоятки грудины или в надлопаточную область.

Удар тупым твердым предметом в область ключицы вызывает после возникновения ее перелома деформацию изгиба 1 ребра в направлении сверху вниз, приводящую к образованию косопоперечного переломы с признаками разрыва костной ткани на нижней, долома — на верхней поверхности ребра (рис. 12.8).

При ударе в надлопаточную область возникновение переломов I ребра (обычно локализуются в заднем его отделе) бывает обусловлено сочетанием деформации

Рис. 12.8. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования (б) перелома I ребра при ударе твердым предметом в ключицу (пунктирными стрелками указано растяжение костной ткани на нижней поверхности ребра)

Рис. 12.9. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования (б) винтообразного перелома I ребра при ударе твердым предметом в надлопаточную область

изгиба и кручения, в связи с чем они, как правило, косые или (чаще) винтообразные и всегда локализуются вблизи шейки с зоной разрыва на верхней поверхности ребра (рис. 12.9).

Образование двусторонних винтообразных переломов первых ребер в результате удара в область рукоятки грудины обусловлено смещением книзу передних концов ребер и развитием кручения в задних после возникновения переломов или вывиха рукоятки грудины.

Переломы XI и XII ребер в зависимости от места приложения нагрузки и направления травматизации могут иметь как локальный, так и конструкционный характер.

Переломы грудины в большинстве случаев являются контактными. Ударное воздействие вызывает ее прогибание с растяжением костной ткани на внутренней поверхности и сжатием — на наружной. Возникающие при этом напряжения имеют продольное направление. Нередко одновременно с изгибом грудины в процесс деформации вовлекаются прилежащие хрящи и ребра (локально-конструкционная деформация).

Наибольший интерес в этом отношении представляют переломы грудины у водителей, возникающие в условиях ДТП из-за вызванного инерционным смещением тела ударного контакта с ободом рулевого колеса.

При симметричном относительно условной срединной линии тела ударе возникающий в этом случае простой симметричный изгиб грудины формирует ее поперечный перелом. Поскольку при таких условиях травмы обод рулевого колеса воздействует под углом (в большинстве случаев сверху вниз), происходит смещение верхнего или нижнего отломка (определяется местом приложения травмирующего воздействия) по ширине и погружение его края внутрь, придающие перелому в профиль «ступенеобразный» вид.