Разгибательный перелом грудины
Удар тупым предметом, имеющим ограниченную контактную поверхность, вызывает локальную деформацию ребра, сопровождающуюся разгибанием контактного участка реберной дуги. Разрушение в этом случае начинается вследствие
Рис. 12.2. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования (б) двойного разгибательного перелома при ударе предметом с ограниченной плоской поверхностью (по Д. Т. Бугуеву)
Рис. 12.3. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) разгибательного и сгибательных переломов ребра при ударе предметом со сферической поверхностью (по А. Е. Туликову)
разрыва на внутренней поверхности ребра. В результате образуется прямой разги- бательный перелом. В условиях продолжающегося действия ударной нагрузки концы отломков ребер смещаются внутрь, что ведет к их изгибу и образованию непрямых сгибательных переломов.
Удар тупым предметом с несколько большей ударной поверхностью (5—8 см) в область переднебоковых отделов грудной клетки под прямым углом может вызвать в проекции граней травмирующего предмета деформацию двойного изгиба (в сопромате ее рассматривают как поперечный изгиб при действии ограниченно распространенной нагрузки), соответственно, сформировать двойной разгиба- тельный (фрагментарный) перелом ребра (при достаточной энергии удара и двух смежных ребер) с локализацией зон долома на наружной поверхности (рис. 12.2). Длина образованного таким образом фрагмента ребра примерно соответствует параметрам контактной поверхности травмирующего предмета.
Удар таким же предметом, но под острым углом может последовательно приводить сначала к развитию прогибания ребра в месте соударения (при этом образуется типичный контактный перелом), а затем к изгибанию того из отломков, который подвергается сосредоточенной нагрузке из-за продолжающегося действия повреждающего предмета. В результате такой сложной деформации возникают, по сути, два перелома: разгибательный в месте первичного контакта и сгибательный по направлению воздействия. Зоны первичного разрыва и долома, в отличие от ранее рассмотренного, располагаются в этом случае на противоположных поверхностях ребра.
В тех случаях, когда ударяющий предмет имеет закругленную, приближающуюся к сферической травмирующую поверхность (носок ботинка, кулак и т. п.) или слой одежды «сглаживает» ее выступающие участки, обычно возникают два- три перелома: центральный — разгибательный, по периферии — сгибательные (расстояние между последними может соответствовать диаметру или ширине травмирующего предмета). Образованные таким образом костные фрагменты почти всегда имеют продольные трещины, иногда полностью их расслаивающие (рис. 12.3).
Наряду с контактными при ударе тупым предметом с ограниченной травмирующей поверхностью в передний отдел грудной клетки могут возникать также и
Рис. 12.4. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) сгибательных и разгибательного переломов ребер при ударе широким предметом в переднебоковой отдел грудной клетки (цифрами указана этапность образования переломов)
Рис. 12.5. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) разгибательного и сгибательных переломов ребер при ударе широким предметом сзади в одну из половин грудной клетки (цифрами указана этапность образования переломов)
конструкционные переломы сгибательного характера как на ребре, непосредственно подвергшемся ударному воздействию, так и на соседних ребрах, расположенных выше и ниже него. Специфичность ориентации траектории переломов на передней поверхности ребер в этих случаях (поперечно длиннику ребра, косо сверху вниз и кнаружи, косо снизу вверх и кнаружи соответственно) позволяет определить место непосредственного воздействия травмирующего предмета.
При воздействии предмета с широкой ударяющей поверхностью локализация и характер разрушения (переломов) в значительной степени определяются областью приложения нагрузки.
Удар в боковой отдел обусловливает локально-конструкционный тип разрушения, при котором разгибательные переломы ребер (образуются первыми) располагаются по средней подмышечной анатомической линии, сгибательные — спереди от передней подмышечной до срединно-ключичной, сзади от задней подмышечной до лопаточной.
При ударе в переднебоковой отдел грудной клетки вначале формируются сгибательные конструкционные переломы ребер в зоне между передней и средней подмышечной линиями, после чего — в переднем отделе на границе кость — хрящ (т. е. на границе двух сред), где они имеют вид вывихов или переломо-вывихов хрящевой части ребра (эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы) либо при выраженном окостенении хрящей (пожилой и старческий возраст) — типичных сгибательных переломов. Разгибательные переломы ребер в месте непосредственного контакта формируются во вторую очередь или вообще могут не образовываться (рис. 12.4).
При ударе в задний отдел грудной клетки в проекции лопаточной анатомической линии происходит разгибание реберных дуг, имеющих в этой области максимальный изгиб, и сгибание ребер соответственно подмышечным и околопозво-
Рис. 12.6. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) сгибательных и разгибательных переломов ребер при ударе широким предметом спереди (цифрами указана этапность образования переломов)
Рис. 12.7. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования (б) разгибательных и сгибательных переломов ребер и поперечных отростков при ударе широким предметом сзади
ночной анатомической линиям. При этом особенностью переломов, формирующихся по околопозвоночной линии, является их образование вследствие не только сгибания, но и кручения, в связи с чем их можно обозначить как сгибательно-винтообразные переломы (рис. 12.5).
Удар широким предметом спереди (по всей поверхности груди), как правило, приводит к образованию симметричных сгибательных (локализуются обычно в пределах передней или средней подмышечной анатомической линии) и разгибательных (по среднеключичным линиям) переломов ребер. В ряде случаев возможно формирование переломов грудины без повреждений на границе кость — хрящ (рис. 12.6), что отличает эту травму от удара широким предметом спереди в переднебоковой отдел груди.
Сходным по механизму является образование переломов ребер при ударе широким предметом в грудную клетку сзади — сгибательных по подмышечным и разгибательных по лопаточным анатомическим линиям. В отличие от удара широким предметом по одной половине спины, сгибательные переломы ребер по около- позвоночным анатомическим линиям не образуются, вместе с тем позвоночные отломки ребер, погружаясь внутрь, тянут за собой поперечные отростки позвонков, формируя их переломы (рис. 12.7).
В силу анатомических особенностей и расположения I ребра его переломы формируются содружественно с прикрывающими их ключицами либо при ударах в проекции рукоятки грудины или в надлопаточную область.
Удар тупым твердым предметом в область ключицы вызывает после возникновения ее перелома деформацию изгиба 1 ребра в направлении сверху вниз, приводящую к образованию косопоперечного переломы с признаками разрыва костной ткани на нижней, долома — на верхней поверхности ребра (рис. 12.8).
При ударе в надлопаточную область возникновение переломов I ребра (обычно локализуются в заднем его отделе) бывает обусловлено сочетанием деформации
Рис. 12.8. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования (б) перелома I ребра при ударе твердым предметом в ключицу (пунктирными стрелками указано растяжение костной ткани на нижней поверхности ребра)
Рис. 12.9. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования (б) винтообразного перелома I ребра при ударе твердым предметом в надлопаточную область
изгиба и кручения, в связи с чем они, как правило, косые или (чаще) винтообразные и всегда локализуются вблизи шейки с зоной разрыва на верхней поверхности ребра (рис. 12.9).
Образование двусторонних винтообразных переломов первых ребер в результате удара в область рукоятки грудины обусловлено смещением книзу передних концов ребер и развитием кручения в задних после возникновения переломов или вывиха рукоятки грудины.
Переломы XI и XII ребер в зависимости от места приложения нагрузки и направления травматизации могут иметь как локальный, так и конструкционный характер.
Переломы грудины в большинстве случаев являются контактными. Ударное воздействие вызывает ее прогибание с растяжением костной ткани на внутренней поверхности и сжатием — на наружной. Возникающие при этом напряжения имеют продольное направление. Нередко одновременно с изгибом грудины в процесс деформации вовлекаются прилежащие хрящи и ребра (локально-конструкционная деформация).
Наибольший интерес в этом отношении представляют переломы грудины у водителей, возникающие в условиях ДТП из-за вызванного инерционным смещением тела ударного контакта с ободом рулевого колеса.
При симметричном относительно условной срединной линии тела ударе возникающий в этом случае простой симметричный изгиб грудины формирует ее поперечный перелом. Поскольку при таких условиях травмы обод рулевого колеса воздействует под углом (в большинстве случаев сверху вниз), происходит смещение верхнего или нижнего отломка (определяется местом приложения травмирующего воздействия) по ширине и погружение его края внутрь, придающие перелому в профиль «ступенеобразный» вид.
Источник
Перелом грудной клетки относится к категории наиболее опасных для жизни. При отсутствии экстренной помощи повреждения грудины и рёбер по-прежнему отличаются высокой летальностью. В чём заключается первая помощь при переломе грудной клетки, какими симптомами отличается, как проходит лечение и сколько продлится реабилитация — разбираем ключевые вопросы в этой статье.
Анатомические особенности
Грудина представляет собой удлинённую кинжалоподобную кость, незначительно выпуклую с внешней стороны и слегка вогнутую со стороны лёгких. Это центральная кость передней части грудной клетки, которая состоит из рукоятки, непосредственно тела и мечевидного отростка.
Вверху рукоятки — яремная и ключичные вырезки. По краям тела грудины с обеих сторон — симметричные рёберные вырезки, а вид мечевидного отростка может быть разным: отклоненным в сторону, раздвоенным и даже с отверстием. Этот сегмент кости самый подвижный.
Все три части соединены хрящевой тканью, которая с годами полностью окостеневает. В целом структура грудины отличается большим количеством губчатого вещества со множеством кровеносных сосудов.
В случае острой необходимости этот существенный фактор предоставляет возможность проводить внутригрудинное переливание крови. А обилие костного мозга в грудине при лечении лучевой болезни позволяет его изымать именно из этой кости.
Причины и механизм повреждения
Перелом грудины происходит под воздействием той или иной травмирующей силы. Например, это резкое сдавление ремнём безопасности либо сильный удар о руль вследствие ДТП, прямой удар в процессе занятия боевой техникой, природная катастрофа, сильное избиение или падение с высоты. Сдавление грудной клетки между двумя твёрдыми поверхностями аналогично может привести к перелому.
Часто вместе с переломом происходит и повреждение рёбер. Не менее часто грудина ломается в месте соединения хряща 4 ребра. Перелом в основном поперечный, со смещением нижнего и верхнего отломков: нижний накладывается на верхний. В переднем средостении формируется гематома. Перелом мечевидного отростка грудины регистрируется крайне редко.
Виды перелома грудины
Существует два основных вида повреждений, которые отличаются по характеру смещения костей и их осложнений.
Перелом без смещения
Закрытый перелом грудины с умеренной болью в области грудной клетки. Обнаружить визуально повреждения на коже и нарушения целостности кости не удаётся. Для такого перелома характерны многочисленные рёберные микротравмы. Выявить их можно порой только по итогам рентгена в силу высокого болевого порога у пациента.
Перелом со смещением
Чаще всего — перелом тела грудины. Деформированная грудная клетка вызывает сильную боль. Отломки меняют своё естественное положение, травмируя диафрагму, мягкие ткани, лёгкие и сердце. При повреждении или разрыве может открыться внутреннее кровотечение. Без экстренной медицинской помощи пострадавший может погибнуть.
Классификация травм грудной части
Сдавление груди
В результате сдавления часто повреждаются рёбра, обломки которых травмируют лёгкие, и кровь проникает в плевральную полость. Если рана открытая, в сочетании с проникающим туда кислородом кровотечение провоцирует пневмоторакс и эмфизему, что значительно усугубляет ситуацию.
При внезапном и сильном сдавлении не исключён и разрыв бронхов. У пострадавшего на голове, шее и верхнем отделе грудной клетки возникают обширные кровоподтёки. Из-за повышенного давления в грудной клетке венозная кровь не имеет возможности попасть ни в лёгкие, ни в сердце. Поэтому в области повреждения кожа пострадавшего натянута и тёмно-синего цвета.
Перелом грудины
Нарушение целостности грудины. В зависимости от локализации отломков перелом грудины может быть со смещением и без. Под неполным переломом подразумеваются трещины. Симптомы перелома заключаются в сильной боли и особенно при дыхании, локальных кровоподтёках и отёчности. Смещённые обломки часто повреждают плевру и лёгкие, вызывая развитие гемо- и пневмоторакса. Перелом может произойти в любом месте кости: в области рукоятки, тела или мечевидного отростка. Наиболее благоприятные прогнозы при закрытом типе перелома без смещения.
Перелом реберной дуги
Перелом хрящевой части либо кости одного или сразу нескольких рёбер. Повреждение не более 2-х рёбер, как правило, не требуют полной иммобилизации с госпитализацией. Если сломано большее количество, серьёзной опасности подвергаются внутренние органы, не исключается летальный исход. В этом случае пострадавший остро нуждается в стационарном лечении.
Симптомы
Основная клиническая симптоматика перелома грудины — интенсивная боль на участке перелома, которая ещё более усиливается при кашле, смехе, чихании и даже обычном дыхании.
В зависимости от тяжести перелома боль может иннервировать в спину и область между лопаток. Остальные признаки заключаются в следующем:
- при переломах со смещением — визуально определяется ступенеобразная деформация, которая спустя время трансформируется в обширную гематому;
- дыхание учащённое и поверхностное, посинение губ, одышка;
- в процессе дыхания просматривается движение обломков;
- в месте перелома — отёчность, гематомы и кровоподтёки;
- мышечная слабость в верхних конечностях;
- выраженная аритмия и боль при сопутствующем ушибе сердца;
- отломки кости без труда определяются пальпаторно;
- кровохарканье при сочетании перелома грудины с переломами рёбер, которые повредили бронхи и лёгкие;
- двигательная дисфункция позвоночника в грудном отделе.
Такая клиническая картина наиболее типична для сложных переломов со смещением. В случае трещины признаки перелома грудной клетки отсутствуют.
Диагностика
После выяснения всех обстоятельств травмы и внешнего осмотра области перелома с пальпацией пациенту необходимо сделать рентген в двух проекциях. Это позволит определить вид смещения, линию перелома, количество отломков и наличие сопутствующих повреждений.
В случае возникших сомнений будет актуальным результат компьютерной томограммы как более информативного исследования. А исключить или подтвердить ушиб сердца можно при помощи ЭКГ.
Оказание первой помощи
Пострадавший от сильной механической травмы в области грудной клетки вынужден экстренно обратиться к врачу. Но до приезда неотложной помощи чрезвычайно важны даже несколько первых минут. Что делать и как в этом случае можно помочь?
Первая помощь при переломе грудины прежде всего заключается в том, что пострадавшего необходимо уложить на спину на жёсткой поверхности, предварительно подложив ему под лопатки валик из одежды, подушки или большого свёрнутого полотенца. Верхняя часть тела обязательно должна быть приподнята.
- При закрытом переломе, чтобы избежать обширного отёка, на 15-20 мин. на повреждённую область можно положить лёд.
- Расстегните всю сдавливающую одежду.
- Дайте пострадавшему 2 таблетки обезболивающего средства.
- Перелом грудины нередко провоцирует травматический шок. Дайте пострадавшему любое доступное успокоительное средство.
- Обеспечьте максимальный покой и ограничьте его в движениях.
Что нельзя делать при переломе грудной клетки? Не позволяйте пострадавшему много разговаривать, делать глубокие вдохи, не предлагайте воду или еду, и до приезда скорой помощи не оставляйте его одного.
Способы лечения
Схема лечения перелома грудины напрямую зависит от тяжести перелома и наличия либо отсутствия повреждений внутренних органов.
Консервативное лечение
Большей частью применяется при переломе грудины без смещения. В первую очередь, заключается в купировании боли анальгетиками. В стационаре пациенту вводят от 10 до 20 мл 1% новокаина в область перелома и 0,5 % новокаином проводят загрудинную блокаду. Иной вариант — внутривенное введение Промедола. При отсутствии категорических противопоказаний может быть рекомендован длительный перидуральный наркоз.
Повреждённая область фиксируется широкими пластырями на срок от 2 недель до 1 месяца, способствуя правильному сращению. На этот период пациент освобождается от трудовой деятельности, лечение проходит в домашних условиях. Пострадавший соблюдает постельный режим и по мере необходимости перорально принимает обезболивающие препараты. В ряде случаев возникает необходимость в физиопроцедурах и дыхательной гимнастике во избежание застоев в лёгких.
Дополнительно могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты, мазь для снятия отёков и отхаркивающие средства.
При значительном смещении отломков после обезболивания проводится их репозиция — правильное совмещение фрагментов кости. С этой целью пациента укладывают на жёсткий щит с валиком между лопатками и осторожно совмещают обломки. После этого грудная клетка прочно фиксируется, и в таком состоянии пациент проводит от 2 до 3 недель.
Оперативное вмешательство
Актуально в ситуации повреждения обломками внутренних органов, многочисленных отломков, значительного смещения и при открытых травмах. При помощи титановых скоб и штифтов устраняют смещение и восстанавливают целостность грудины. Речь идёт об открытой репозиции путём остеосинтеза перекрёстными пластинами или спицами. В этом случае грудина обычно срастается в течение 5 или 6 недель. Трудоспособность вернётся не ранее чем через 2 месяца.
Для положительного исхода лечения немаловажна грамотно оказанная первая помощь, скорость транспортировки, степень эффективности интенсивной терапии и команда из нескольких узкопрофильных специалистов.
Осложнения
Осложнения перелома грудины возникают только на фоне сопутствующих повреждений. В результате травмы чаще всего развиваются такие патологии:
- травматический шок на фоне болевого синдрома — нарушение микроциркуляции крови в мелких сосудах;
- травматизация разной степени тяжести органов средостения: сердца, бронхов, трахеи, лёгочных артерий и вен, пищевода;
- инфекционное воспаление раневой поверхности в результате открытого перелома;
- тромбоэмболия лёгких;
- синдром нестабильного позвоночника;
- искривление позвоночника — кифоз — у пожилых пациентов;
- периодические онемения и снижение чувствительности на разных участках тела;
- слабость мышечной силы;
- частая одышка даже в состоянии покоя;
- при повреждении осколками кости спинного мозга проявляются неврологические патологии;
- полный или частичный паралич при разрывах осколками корешков нервных окончаний.
Но наиболее опасными последствиями, которые вызывает перелом грудины, это — пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард.
Пневмоторакс
Уровень давления в плевральной полости в обычном состоянии — ниже атмосферного. Проникающий воздух поднимает давление, в результате чего лёгкое сдавливается и опадает, происходит частичный или полный коллапс. Вместе с крупными венами сдавливается и сердце, смещаясь в противоположную сторону.
О развитии пневмоторакса можно узнать по паническому страху у пострадавшего, чрезмерной потливости, синюшности кожи, одышке и резкой боли в груди. Состояние пациента оценивается как потенциально летальное. Пневмоторакс требует решительных действий и неотложного медицинского вмешательства.
Гемоторакс
В результате разрыва лёгочных сосудов происходит скопление крови в плевральной области. В норме она содержит совсем немного серозной жидкости. Под давлением наполненной кровью полости вилочковая железа, трахея и дуга аорты оказываются смещены в противоположную сторону, а лёгкое — сдавлено. Количество крови иногда превышает 2 литра. Состояние опасно для жизни вследствие развития дыхательной недостаточности.
Заподозрить у пострадавшего гемоторакс со скоплением крови можно по кровохарканью, холодному поту, головокружению вплоть до потери сознания, иррадирующую в плечи и спину резкую боль. Дыхание у пострадавшего поверхностное, сердечный ритм нарушен, артериальное давление низкое.
Гемоперикард
Проникновение крови в сердечную оболочку из двух листов соединительной ткани — перикард. Кровь вокруг сердца мешает ему сокращаться, сдавливает, в результате чего может развиться геморрагический шок. Большое количество крови провоцирует острую сердечную недостаточность, на фоне которой возникает угроза скоропостижной смерти.
Опасные признаки: жгучая давящая сердечная боль, повышенное потоотделение, синюшность кожи и слизистых, потеря сознания, набухание вен на лице, шее и руках, паническое состояние у пострадавшего.
Реабилитация
Как проходит восстановление
После окончательного сращения кости необходимо пройти период реабилитации. Он состоит из курса физиотерапии и лечебной гимнастики. В этом случае наиболее результативны следующие процедуры:
Электрофорез. Для насыщения костной ткани в повреждённой зоне используют соли кальция. Процедура также полезна для более быстрого образования прочной костной мозоли. Если периодически возникает болевой синдром, электрофорез проводят с раствором новокаина. Курс состоит из 10-25 процедур с однодневным интервалом либо ежедневно.
УВЧ. Электромагнитные волны устраняют отёчность, снижают болевую чувствительность, стимулируют лимфоток и циркуляцию крови, запускают регенерацию костной ткани. Продолжительность каждого сеанса не более 15 минут.
Массаж передней поверхности грудной клетки — предварительное массирование мягких тканей с переходом к массажу больших грудных мышц и передней зубчатой мышцы. Таким образом стимулируется кровоснабжение лёгких, сердечная мышца лучше насыщается кислородом и восстанавливается полноценное дыхание. Массаж выполняется только профессионалом.
Сроки реабилитации
При открытых переломах грудины со смещением и сложных травмах соседних внутренних органов общий срок реабилитационного периода может составить от полугода и больше. Непосредственно кость грудины срастается в большинстве случаев уже к концу 4-5 недели. Если отломки не затронули жизненно важные органы, спустя 2 или 3 месяца восстановительный срок можно считать завершённым.
Лечебная физкультура
Приступать к выполнению упражнений можно только с разрешения лечащего врача и при полном отсутствии боли в зоне перелома. Лечебная физкультура заключается в комплексе дыхательных упражнений, которые сменяются общеукрепляющими для осанки и гибкости. Гимнастика хорошо помогает предупредить атрофию грудных мышц, но исключает все движения, которые могут спровоцировать боль или натяжение кожи на повреждённом участке. В каждом конкретном случае набор упражнений подбирается совместно со специалистом в индивидуальном порядке.
Общие рекомендации
Чтобы восстановить сломанную грудную клетку, требуется время и запас терпения, но в сравнении с переломами позвоночника или таза проходит достаточно легко. Чтобы ускорить этапы сращения, побудьте на молочной диете в сочетании с таблетированными кальцием и стронцием (Бивалос, Кальций D3, Остеогенон).
Посещение бассейна хотя бы дважды в неделю укрепит сосуды и сердечную мышцу, стимулирует лёгочный газообмен. К тому же поможет быстрее устранить боль в позвоночнике, грудной отдел которого часто страдает при переломе.
Чтобы максимально обезопасить себя от переломов костей грудной клетки, никогда не игнорируйте здравый смысл, соблюдайте технику безопасности в любой травмоопасной ситуации и своевременно лечите разрушающие кости заболевания.
Источник