Профилактика повторных переломов
Мероприятия по профилактике повторных остеопорозных переломов костей, которые проводятся у пациентов со сниженными прочностными характеристиками скелета, позволяют разорвать порочный круг каскадных переломов при остеопорозе, когда каждый новый перелом уменьшает физическую активность больного и приводит к снижению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и прочности костей, что соответственно увеличивает риск последующих переломов.
Известно, что современные антиостеопоротические препараты позволяют повысить МПКТ и прочность костной ткани, тем самым существенно снижая риск повторных переломов позвонков (на 50-70%) и костей конечностей (на 30-40%).
Соответствующий предупредительный эффект фармакотерапии способны значительно усилить мероприятия по немедикаментозной профилактике повторных остеопорозных переломов:
- сбалансированное питание,
- адекватные физические нагрузки,
- предупреждение падении.
В настоящее время стратегия профилактики повторных остеопорозньк переломов разработана достаточно полно и в целом не подвергается сомнениям. Однако многие частные вопросы не решены и активно разрабатьшаются в наши дни.
Организация профилактики
Важнейший среди них — организационный вопрос, включающий определение объема и порядка проведения необходимых лечебнопрофилактических мероприятий, а также оптимальной структуры для их реализации.
Следует отметить, что общенациональных государственных программ профилактики повторных остеопорозных переломов костей и структурных подразделении для их претворения в жизнь не создано пока ни в одной стране мира. Тем не менее в ряде развитых стран организованы и успешно работают на протяжении последних 18 лет различные региональные службы FLS (Fracture liaison service), которые целенаправление курируют пациентов с переломами на фоне остеопороза и стремятся оказать помощь таким больным для предупреждения у них последующих переломов.
За это время указанные службы успели продемонстрировать свою эффективность с чисто медицинских и экономических позиции.
Подробный анализ международнога опыта внедрения различных моделей таких служб, проведенный в 2011 году специальной рабочей группой Международной организации по остеопорозу (IOF), позволил выделить ключевые моменты, обеспечивающие эффективность их работы.
Прежде всего было отмечено, что работа служб профилактики повторных переломов (ППП) у больных с остеопорозом основывается на тесной взаимосвязитравматологической и терапевтической служб медицинских учреждении с вовлечением врачей первичного звена.
Подчеркивается, что процесс отбоpa профильных пациентов должен начинаться уже во время их нахождения в поле зрения травматологической службы в госпитальном или амбулаторном звене. Поэтому обсуждаемая служба не может эффективно работать без активной позиции и участия в ней травматологов. Вместе с тем очевидно, что хирург-травматолог нуждается в организационной подцержке.
Служба профилактики повторных переломов
Суть спужб ППП как раз и заключается в четко согласованном и взаимосвязанном ведении пациента в возрасте 50 лет и старше с остеопорозным переломом травматологической и терапевтической службами.
В настоящее время считается, по сути, аксиомой, что система организации служб ППП должна быть многокомпонентной и обязательно включать ключевую роль координатора службы. В его работе важно использовать компьютерную систему регистрации и сопровождения пациентов.
Наиболее эффективные программы ППП отмечены как раз в клиниках, имеющих регистр больных с остеопорозными переломами, а также базу данных, которая позволяет отслеживать состояние помощи каждому конкретному пациенту. Такое сопровождение больных рассматриваемого про филя позволяет решать вопросы их приверженности назначенному антиостеопоротическому лечению.
В частности, в одной из публикаций сообщается, что система ППП обеспечила начало лечения остеопороза у 90% профильных больных, 80% продолжили терапию через год и 68% — через два года после остеопорозного перелома.
Проведенные научные исследования позволили также сделать вывод о том, что фрагментарное внедрение в практику отдельных методик, например информирование врачей первичного звена о результатах денситометрии или вручение больному тематической брошюры, малоэффективно.
Достоверное снижение частоты повторных переломов отмечено только в тех учреждениях, где программа ППП была наиболее «агрессивна» и предполагала идентификацию больных с высоким риском повторных переломов, начиная уже с отделения неотложной помощи.
Так, координируемая интенсивная модель помощи больным с переломами проксимального отдела бедренной кости обеспечила в группе наблюдавшихся проведение денситометрии и/или начало лечения остеопороза у 42% больных по сравнению с 19% группы пациентов, получавших лишь стандартную помощь. В другой клинике удалось увеличить долю больных с переломами костей предплечья, прошедших денситометрию, с 18 до 52%, а долю получающих антиостеопоротическое лечение бисфосфанатами — с 7 до 22%.
Следует отметить, что интенсивные программы ППП продемонстрировали также и свою экономическую эффективность. Например, сопровождение больных с переломами костей предплечья в рамках программы ППП привело к предупреждениго трех новых переломов на 100 пациентов, участвовавших в программе.
При этом один из трех предупрежденных переломов, согласно расчетам, мог быть переломом проксимального отдела бедренной кости. Стоимость же ведения одного пациента в программе ППП составила всего 12 долларов США. В другом исследовании было показано, что предупреждение только одного перелома про-ксимального отдела бедра оправдывает зарплату координатора службы ППП в течение 6 месяцев либо компенсирует проведение денситометрического исследования 54 профильным больным.
Разработка организационных основ профилактики повторных остеопорозных переломов привела в настоящее время к созданию определенных стандартов под эгидой Международной организации по остеопорозу (IOF) в рамках специальной программы Capture the Fracture («He упусти перелом»). Эта программа призвана способствовать внедрению в практику здравоохранения специальных служб ППП.
Важное место в их работе занимают критерии, согласно которым возможно сравнивать такие службы, созданные в различных учреждениях здравоохранения и в разных странах, для определения лучших из них.
Всего разработано 13 стандартов, которые разделены на 3 уровня в зависимости от объема решаемых задач и достижении каждой конкретной службы ППП.
Эти стандарты являются важными ориентирами при организации таких служб, а также позволяют выбирать лучшие среди них по всему миру.
Программа «ПРОМЕТЕЙ»
С учетом положительного международного опыта, недостаточного внимания российских врачей к осуществлению мер профилактики повторных остеопорозных переломов и безусловной актуальности этого вопроса для нашей страны президиумом Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) в 2012 году был инициирован специальный проект «ПРОМЕТЕЙ», направленный на «Предупреждение повторных переломов у пациентов с остеопорозом».
Основная цель программы «ПРОМЕТЕЙ» — оказание информационной и методическои помощи учреждениям практического здравоохранения Российской Федерации при создании служб ППП для уменьшения негативных медицинских последствии повторных остеопорозных переломов, а также их социального и экономического бремени за счет снижения заболеваемости, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни пациентов соответствующего профи ля.
Следует также отметить, что в рамках целевой программы РАОП «ПРОМЕТЕЙ» в нашей стране уже созданы и начали свою работу первые отечественные службы ППП, организованные в Ярославле и Санкт-Петербурге — на базе городской поликлиники № 96 и в ФГБУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» Минздрава России, а также в других городах.
Антиостеопоротическая фармакотерапиия
Акласта
Особо важное место в работе служб ППП, несомненно, занимает назначение и контроль эффективности специфической антиостеопоротической фармакотерапии, направленной на повышение минеральной плотности костной ткани, улучшение ее архитектоники и прочностных свойств, что и позволяет достоверно снизить риск возникновения повторных переломов костей у пациентов с остеопорозом.
Выбор и назначение конкретной схемы медикаментозного лечения остеопороза у пациентов, включенных в программу ППП, следует проводить после соответствующего диагностического обследования (денситометрии), проведения дифференциальной диагностики и постановки диагноза в соответствии с руководством «Остеопороз. Руководство для врачей», подготовленным и изданным Российской ассоциацией по остеопорозу.
Следует отметить, что антиостеопоротическая фармакотерапия у пациентов обсуждаемого профиля обязательно должна включать базисную часть, предполагающую систематический и длительный прием препаратов первой группы с содержанием солей кальция и витамина D. Однако известно, что терапия только этими препаратами у больных тяжелым остеопорозом, осложненным переломами костей, недостаточно эффективна.
Поэтому в составе комплексного лечения таких пациентов обязательно назначаются средства антирезорбтивной костной терапии (препараты второй группы) или анаболические костные препараты (третья группа), выбор между которыми зависит от конкретной клинической ситуации.
Среди препаратов второй антиостеопоротической группы, характеризующихся возможностями ингибировать резорбцию костной ткани, выделяется группа бисфосфанатов, применяющаяся в клинической практике на протяжении почти 50 лет и включающая более 30 лекарственных средств. При этом наиболее современные препараты четвертого поколения этой группы отличаются особой мощностьго и длительностью действия.
Так, препараты золедроновой кислоты, например Акласта, введенные внутривенно и однократно в дозе всего 5 мг, продолжают оказывать заметное антирезорбтивное воздействие на костную ткань на протяжении 12 месяцев. Препараты ибандроновой кислоты эффективно действуют на протяжении трех месяцев после однократного внутривенного введения. Наиболее доступныи среди них в нашей стране Виванат Ромфарм.
Третья группа антиостеопоротических препаратов представлена го раздо меньшим числом лекарственных средств, которые отличаются стимулирующим (анаболическим) эффектом в отношении костной ткани. Из них в нашей стране доступны, по сути, только стронция ранелат и синтетический аналог паратгормона человека — терипаратид.
Первое из этих лекарственных средств до последнего времени довольно широко использовалось в клинической практике и зарекомендовало себя достаточно эффективным в отношении профилактики повторных остеопорозных переломов. При этом в нашей стране довольно успешно применялись как оригинальный французский препарат Бивалос, так и его румынский аналог Стромегга.
Тем не менее при отсутствии перечисленных противопоказаний препараты стронция ранелата до сих пор с успехом применяются для предупреждения у профильных пациентов повторных остеопорозных переломов.
В отношении терипаратида во всем мире накоплен большой опыт его введения у пациентов с остеопорозными переломами костей. При этом многими исследователями отмечен выраженный положительный эффект в отношении повышения минеральной плотности костной ткани и образования молодой кости.
Это позволяет достоверно снизить риск возникновения повторных переломов, особенно часто встречающихся при остеопорозе компрессионных переломов тел позвонков, а также оптимизировать процессы репаративной регенерации в зонах переломов .Однако широкое практическое применение этого препарата ограничивается определенными сложностями, связанными с особыми требованиями к его хранению и необходимостью выполнения ежедневных подкожных инъекции, а также высокой рыночной стоимостью.
Суммируя сказанное в отношении антиостеопоротической фармакотерапии, необходимо подчеркнуть, что в рамках одной небольшои статьи невозможно осветить все важные детали и особенности назначения специфического медикаментозного лечения пациентам с остеопорозом, осложненным уже случившимися переломами костей.
Для выбора рациональной фармакотерапии у таких больных целесообразно использовать соответствующее руководство, изданное в 2016 году Российской ассоциацией по остеопорозу, а изложенные выше организационные принципы создания и функционирования служб профилактики повторных переломов.
Однако в любом случае система направления пациента к врачу, назначающему антиостеопоротическую фармакотерапию (маршрутизация), должна быть четко отлажена в рамках программы ППП. Помимо сказанного, консультирующий пациента врач должен дать ему рекомендации по немедикаментозному лечению остеопороза:
- характеру питания,
- режиму физической активности,
- лечебной физкультуре
- профилактике падений.
Кроме того, необходимо учитывать, что у пациентов, получавших медикаментозное лечение остеопороза на момент перелома, следует проводить анализ его содержания и приверженности к фармакотерапии (комплаентности).
При этом рассматривается необходимость смены препаратов, например замена антирезорбтивных костных средств препаратами анаболического действия или переход с пероральных на более эффективные парентеральные лекарственные формы. Кроме того, необходимо проанализировать и оптимизировать немедикаментозную составляющую в лечении остеопороза с учетом возросшего после перелома риска повторных остеопорозных переломов.
Указанныи подход следует осуществлять и при динамическом наблюдении за пациентами, включенными в программу службы ППП.
Заключение
Завершая изложение и обсуждение основных принципов профилактики повторных остеопорозных переломов, следует отметить, что целенаправленная работа по созданию в различных лечебных учреждениях нашей страны соответствующих профилактических служб обеспечивает при правильной организации достижение значимых клинических и важных социальных результатов, а также является экономически обоснованной. При этом травматологи-ортопеды должны находиться в системе профилактики повторных переломов (ППП) на самом переднем крае работы.
Именно от них зависит выявление пациентов с уже случившимися остеопорозными переломами костей и их дальнейшее включение в состав контингента, подлежащего дальнейшему обследованию для диагностики и специфической фармакотерапии системного остеопороза, а также для проведения других (немедикаментозных) лечебных мероприятий в рамках действующих специальных программ ППП. В целом успех мероприятий по профилактике повторных остеопорозных переломов, несомненно, в высокой степени зависит от усилий именно травматологов.
Необходимым шагом для достижения такого успеха, является осознание специалистами нашего профиля всей значимости важнейшего травматологического аспекта мультидисциплинарной проблемы остеопороза, представленного в настоящей статье.
Высокая значимость этой проблемы для отечественного здравоохранения определяет необходимость широкого ее обсуждения на различных научных форумах и обучающих семинарах, проводимых отечественными травматологами-ортопедами.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
В настоящее время весь мир насторожен многократным ростом частоты переломов скелета, так, к 2050 г. ожидается, что количество бедренных фрактур возрастет в 4 раза. Наблюдается значительный рост частоты повторных переломов, которые к тому же сейчас хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому неотложные попытки снижения прогнозируемой «эпидемии переломов» должны начинаться уже в настоящее время и с детского возраста [1]. В современной отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме нам встретились единичные публикации, в которых указывается на отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [2, 3]. В России нет собственных остеопротекторов, даже стратегический витамин D покупается за рубежом. На это тратятся миллиардные средства.
В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно препаратами кальция, невозможно, т. к. у детей и подростков чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки системы, регулирующей обмен кальция, дисбаланса остеокластов и остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту, откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе [4, 5].
Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Ее новизна в том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление основных патогенетических причин остеопороза (перелома) изменяется терапевтический подход к остеопорозу. Нами предложен новый метод определения лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые средства, об одном из них пойдет речь в данной статье.
Целью настоящей работы было изучить этиопатогенетическую структуру костных переломов у детей и подростков и на основании этого разработать персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов. Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей новым средством Остео-вит D3.
Материалы и методы исследования
С 2007 по май 2013 г. на базе Пензенской ОДКБ было обследовано 37 детей и подростков с низкой минеральной плотностью костной ткани (мальчиков — 25, девочек — 12), с переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, составивших основной контингент. Преобладали переломы верхних конечностей — 28 случаев, нижних — 9. В исследование были включены только дети и подростки с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет. С минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) менее –2,0 стандартных отклонений (СО), с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз «остеопороз» ставился по Z-шкале ниже –2 СО, с учетом содержания костных минералов (ВМС), плотности костных минералов (ВМD), наличием главного критерия — перелома(ов), ростовесовых показателей с использованием таблиц Л. А. Шеплягиной (2013). Определяли содержание в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора, 25(ОН)-витамина D, паратгормона, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы Т3, Т4.
Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.
Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимические исследования: кальций, неорганический фосфор, щелочная фосфатаза, 25(ОН)-витамин D в сыворотке крови, рентгенологические методы. Диагностика недостаточности витамина D проводилась по содержанию 25(ОН)-витамина D в крови менее 20 нг/мл. Определение МПКТ проводилось рентгенабсорбционным методом до и после лечения через 9–10 месяцев на аппарате «Остеометр» DTX-100. В процессе углубленного обследования основного контингента детей были выделены три группы причин повторных переломов: 11 детей с дефицитом витамина D (1-я группа), 7 детей с наличием костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа), остальные — 19 детей с низкой минеральной плотностью костей (3-я группа).
Новым подходом в решении поставленной задачи было использование трутневого раствора (трутневое молочко) в качестве фортификатора (усилителя) остеопротектора (витамина D). В трутневом молочке содержится высокое содержание белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе незаменимых (около 38% от общей суммы аминокислот), нуклеиновых кислот (1,1–1,3%), ферментов (липаз, протеаз, фосфотаз, уреазы, дегидрогеназы, амилазы и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктозы, глюкозы и др.), комплекс веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов, поэтому трутневый расплод не зря называют «банком биологически активных веществ». Такой состав трутневого расплода (молочка) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующие, противоопухолевое, остеопротекторное [6–9]. У самих пчеловодов не бывает тяжелых форм остеопороза. На основании этого нами был разработан Остео-вит D3 (биологически активная добавка), содержащий в 1 таблетке 500 МЕ витамина D3 и 100 мг трутневого расплода в качестве корректора метаболических процессов.
Эффективность Остео-вита D3 в лечении остеопороза определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях. Дети 1-й и 2-й групп получали Остео-вит D3 трехмесячными курсами три раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения разделены на две сравнимые подгруппы по возрасту и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали Остео-вит D3 перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т. е. 200 мг расплода/сут, 1000 МЕ витамина D3/сут) трехмесячными курсами три раза в год. Подгруппа В (контроль) — 9 пациентов получали Кальций-Д3 Никомед, содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки. Всем детям до и после лечения через 9–10 мес проводилась остеометрия.
Результаты исследования
Дети 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении Остео-витом D3 имели положительную динамику основных клинических, инструментальных и биохимических показателей. Частота болевого синдрома и его выраженность через 1–2 мес уменьшилась в 3 раза. Происходило более быстрое, на 7–10 дней, формирование костной мозоли, по сравнению с детьми, не получавшими Остео-вит D3. Уровень 25(ОН)-витамина D через 6 мес лечения повысился с «уровня недостаточности» до нормы.
Во 2-й группе пациентов, получавших Остео-вит D3, также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускоренного формирования костной мозоли, повышения минеральной плотности, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис. 1).
У трети пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).
Сравнительный анализ эффективности терапии Остео-вита D3 и Кальций-Д3 Никомед в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований.
.jpg)
Обсуждение результатов
Структура сниженной минеральной плотности костей и причин костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминорованной. Установлено, что в первую очередь у детей с повторными переломами в случае постановки таким детям диагноза «остеопороз» необходимо обследовать на дефицит витамина D — главной причины сниженной минеральной плотности у детей. Полученные данные соответствуют имеющимся литературным данным о широком распространении дефицита витамина D (M. F. Holick, 2007).
При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы хорошо компенсируются применением тирео-вита (лапчатка белая), недостаточность половых гормонов компенсируется андро-витом (гомогенат трутневого расплода). Это повысит эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р. Т. Галеева, 2009). Таким образом, с учетом полученных данных можно с большим основанием считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика повторных переломов, особенно в катамнезе.
Кроме того, выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить производство D-витаминизированного молока.
Остео-вит D3 был использован в лечении остеопороза у всех исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым повышает минеральную плотность костей. В катамнезе у детей, получивших три курса лечения Остео-витом D3, не отмечен ни один случай повторных переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата. Необходимы дальнейшие исследования в катамнезе.
Выводы
- Этиопатогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей с переломами длинных трубчатых костей неоднородна и педиатрически детерминирована различными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов без витамина D, дисфункциями в эндокринной системе и другими факторами.
- Внедрение Остео-вита D3 в целях профилактики и лечения остеопороза у детей и подростков значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный экономический и социальный эффект.
- При изучении сравнительной эффективности Остео-вита D3 с Кальций-Д3 Никомед отечественный препарат не уступал зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований, скорости консолидации костей перелома на 7–9 дней.
Литература
- Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 2. С. 50–56.
- Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007, 357: 266–281.
- Cooper С., Dennison Е. М., Leufkens H. G. M., Bishop N., van Staa T. P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. 2004. Vol. 19. № 12. P. 1976–1981.
- Струков В. И., Галеева Р. Т. и др. Актуальные проблемы остеопороза. Ростра, 2009. С. 341.
- Струков В. И., Елистратов Д. Г. и др. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза, 2012.
- Беляев В. А, Сафоновская Е. В. Адаптогенные свойства препарата на основе трутневого расплода // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52–53.
- Будникова Н. В. Биологически активные соединения в трутневом расплоде // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52.
- Дубцова Е. А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеварения. Автореферат дисс. д.м.н. М.: ЦНИИ гастр., 2009. С. 38.
- Кривцов Н. И. и др. Теория и средства апитерапии. М., 2007.
В. И. Струков*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Д. Г. Елистратов**
Ю. Г. Щербакова*
А. Т. Купцова*
Р. Т. Галеева*, кандидат медицинских наук
Л. Г. Радченко*, кандидат медицинских наук
Л. А. Бурмистрова**, кандидат биологических наук
* ГОУ ДПО ПИУВ, Пенза
** ФГБНУ НИИ пчеловодства, Рыбное
1 Контактная информация: villor37@sura.ru
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник