Профилактика переломов у детей
У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).
Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.
Особенности переломов костей у детей
Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:
- надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
- поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
- эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
- апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.
В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.
Виды и последствия переломов у детей
По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.
По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.
По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.
Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.
Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.
Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.
Этапы лечения переломов
Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:
- припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
- ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
- укорочение конечности;
- видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
- костный хруст при попытке движения.
До прихода врача нельзя:
- вправлять отломки при открытом переломе;
- пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
- причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).
Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.
Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.
После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.
В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.
Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.
Методы лечения переломов у детей
94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.
При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.
Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:
- внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
- при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
- открытые переломы;
- неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
- патологические переломы;
- повреждение магистрального сосуда или нерва;
- межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).
При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.
Реабилитационный прогноз и период восстановления
Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.
Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:
- Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
- Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
- Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.
Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.
Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:
- Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
- Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
- Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
- Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.
Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:
- Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
- Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
- Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
- Упражнения в воде.
- Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.
Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.
В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.
Реабилитация детей после тяжелых переломов
На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.
У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.
Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.
Источник
Медицинская статистика в травматологической практике показывает, что переломы у детей возникает обычно при бытовых обстоятельствах – упал дома, упал с высоты, поскользнулся на улице, прыгал с большой высоты, неудачно приземлился при падении с велосипеда, роликов и прочего.
Самая частая локализация перелома у детей – это кости предплечья и локтевой сустав, на втором месте кости нижних конечностей, в частности, пальцы ног.
В детских костях меньше минеральных солей,чем у взрослых, они тоньше и поэтому менее прочны. Известны случаи, когда малыши в детском саду ломали ноги от простой подножки.
В отличие от травмы взрослого человека, переломы у детей в большинстве случаев протекает без осложнений, что обусловлено анатомическим строением опорно-двигательного аппарата и содержанием в костной ткани большого количества органических веществ, в частности белка оссеина, что позволяет тканям быстрее регенерироваться и срастаться.
Существуют некоторые виды переломов, характерных только для раннего возраста — надломы, при которых кость совсем немного изгибается и ткани её с одной стороны имеют трещину, а с другой целы; эпифизиолизы, апофизеолизы. Их трудно диагностировать, а потому, если малыш жалуется на боль после сильного ушиба, проконсультируйте ребенка у врача ортопеда- травматолога.
Особое внимание нужно уделять профилактике переломов!
Дети группы риска,к которым родители должны присматриваться более пристально:
- дети с малой мышечной массой,
- быстрорастущие ребята,
- малыши, уже имевшие травмы.
Профилактика переломов.
Правильная организация домашнего пространства и подвижности ребенка. Ни в коем случае нельзя оставлять голым пол в ванной и туалете, если только не положена противоскользящая плитка. Обязательно используйте коврики, желательно резиновые или прорезиненные. В комнатах также желательно расстелить дорожки или ковры. Количество проводов на полу необходимо свести к минимуму. В двухэтажных домах, дуплексах, зданиях с мансардами нужны достаточно удобные лестницы, ни в коем случае не скользкие (деревянные лестницы, например).
На улице носить следует соответствующую обувь зимой и летом, избегать гололедицы, аккуратно переходить улицу. Во время катания на велосипеде или роликовых коньках нужно использовать шлем для головы, налокотники и наколенники, светоотражающие элементы. необходимо учить детей безопасности.
Хорошая профилактика переломов — занятия физическими упражнениями , утренней зарядкой, спортом. Во-первых, при этом наращивается мышечная масса, а значит, кости лучше защищены эластичными тканями. Во-вторых, дети выплескивают излишнюю энергию и ведут себя намного спокойнее. Поэтому как минимум нужно ежедневно делать зарядку.
Следующий момент, о котором нужно позаботиться, — это укрепление костей. Обычно дети получают достаточно кальция с едой ( молочные продукты). В холодное время года нужно дополнительно принимать витаминные препараты.
Ребенок и велосипед
Выделяют общие признаки, характерные для перелома или надлома кости:
- Резкая болезненность.
- Ограничение подвижности.
- Припухлость – в месте повреждения кости возникает отек, иногда сопровождающийся гематомой, что обусловлено выливанием крови из полости кости под кожу.
ЧЕМ ПОМОЧЬ РЕБЕНКУ С ПЕРЕЛОМОМ?
Если вы подозреваете у ребенка перелом, то необходимо доставить пострадавшего к врачу ортопеду- травматологу – врач оценит серьезность травмы и назначит адекватное лечение с минимальными последствиями для опорно-двигательной функции в будущем.
ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ
Основным аспектом оказания помощи пострадавшему с переломом конечности является обеспечение ее неподвижности, чтобы отломки кости не смещались и не травмировали при этом здоровые участки тканей.
Первая помощь пациентам с закрытым переломом:
Дать пострадавшему обезболивающее средство – так как перелом сопровождается сильной болью, то необходимо снизить болевой порог во избежание развития болевого шока. Для ребенка идеальными являются препараты на основе Ибупрофена.
Надежно зафиксировать поврежденную конечность – это предотвращает смещение кости и травмирование отломками мягких тканей. Если под рукой нет каких-либо специальных приспособлений, то фиксировать сломанную кость можно двумя плоскими дощечками, широкими линейками или фанерками, плотно забинтовав. Важно! Фиксировать и обездвиживать следует не только сломанную кость, но и расположенные рядом суставы, например, при переломе предплечья – лучезапястный и локтевой.
Доставить ребенка к врачу ортопеду- травматологу.
Подготовила заместитель заведующего
филиалом №3 ГУЗ «ГЦГДКП» Н.А.Новик
Источник
Остеопороз (греч. оsteon — кость и poros — пора) — это мультифакторное метаболическое заболевание костной системы, характеризующееся снижением костной массы в единице объема, нарушением микроархитектоники кости, приводящее к чрезмерной хрупкости костей и большому риску переломов.
Актуальность. Остеопороз (ОП) является актуальной проблемой, так как ущерб от него измеряется в миллиардах долларов, сотнях тысяч больных и инвалидов. По распространенности ОП занимает четвертое место после сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета и онкологических заболеваний. Прогрессивно растет число остеопоротических переломов в мире. Актуальность этой проблемы обусловлена не только ростом переломов, но и социальными и экономическими последствиями. Так, стоимость лечения остеопороза, без учета стоимости длительного ухода на дому в Европе в 2000 г. составила 31,7 млрд. евро, а к 2050 г. увеличатся до 76,7 млрд. евро. Прогрессивное увеличение числа больных ОП в настоящее время обусловлено не только старением населения, но и омоложением заболевания. Таким образом, остеопороз, уже приобрел характер безмолвной эпидемии [1].
Длительное время ОП рассматривался как болезнь только пожилых людей, что связывали с потерей костной массы. Сейчас взгляд на это заболевание меняется. Доказано, что истоки ОП лежат в детском возрасте, для которого характерно интенсивное увеличение костной массы. Интерес к проблеме остеопороза у детей связан с работами Dent CE, после того как в 1973 году он сделал сообщение о том, что старческий остеопороз представляет собой педиатрическое заболевание [2]. Позднее проблеме остеопороза у детей было посвящено большое число работ [1, 3, 4, 5, 6, 7], которыми показано, что это заболевание у детей встречается гораздо чаще, чем диагностируется. Так по данным Центра здоровья детей РАМН при проведении денситометрии у 1000 детей в возрасте 7-15 лет было установлено снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 40% обследованных. При тяжелом остеопорозе костная масса может снижается до 50% от возрастной нормы. В результате легко возникают переломы без травм или после легких травм.
Как известно, формирование пика костной массы у детей генетически запрограммированный процесс. Конечная программа роста состоит в достижении запрограммированных не только линейных размеров тела, но и МПКТ, морфофункциональных, антропометрических и психометрических показателей. Их тесная взаимосвязь обеспечивает гармоническое развитие растущего организма. Однако, имеется много эндогенных и экзогенных факторов, способных вызвать у детей отклонения от генетической программы развития костной ткани, как до, так и после рождения. В этих условиях могут формироваться различные остеопатии. В таблице 1 на основании анализа литературных данных и собственных исследований представлены основные причины, способствующие развитию остеопороза у детей и взрослых.
Таблица 1
Основные причины, способствующие развитию остеопороза (остеопений) у детей
(В.И.Струков, 2009):
Внутриутробные
- Гипоксически — ишемические поражения плода.
- Нарушения транспорта кальция в системе «мать — плацента — плод».
- Беременность на фоне хронических заболеваний матери (патология почек, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта и др.).
- Беременность на фоне остеопении матери.
- Вредные привычки матери (курение, алкоголь, наркотики).
- Социальный фактор (плохие квартирные условия, низкие доходы и др.).
- Профессиональные вредности у матери.
После рождения (ранний возраст)
- Искусственное вскармливание.
- Недоношенные дети.
- Дети от многоплодной беременности.
- Гипотиреоз (даже транзиторный).
- Плохое всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике (недоношенные дети).
- Недостаточное желчеобразование.
- Гиповитаминоз D.
- Дефицит УФО.
- Полигиповитаминозы.
У детей старшего возраста и подростков:
- Отсутствие охраны здоровья здоровых;
- Неправильное питание, дефицит белка, молочных продуктов;
- Дефицит УФО, витамина D;
- Низкое содержание кальция в диете;
- Малая физическая активность;
- Болезни желудочно-кишечного тракта, почек, печени, ревматические и др.
- Эндокринные болезни, аменорея и др.;
- Вредные привычки;
- Промышленные токсиканты, радионуклеины.
Ятрогенные остеопении:
- Стероидные гормоны при системном применение;
- Тиреоидные гормоны;
- Антиконвульсанты, фенобарбитал и др.;
- Гепарин (длительная терапия 3 мес. и более);
- Химиотерапевтические препараты;
- Антациды при длительном применение (особенно AL- содержащие препараты);
- Лучевая терапия;
- Тетрациклин;
- Циклоспорин;
- Гонадотропин и др.
Все перечисленные факторы оказывают отрицательное влияние на формирование костного пика; содействуют функциональным различным отклонениям, которые могут переходить в патологическую остеомаляцию с остеопорозом, риском деформаций и костных переломов, как в молодом, так и пожилом возрасте. Таким образом, имеется определенная зависимость остеопороза у взрослых от состояния минерализации и накопления костной массы в детском и юношеском возрасте. Поэтому необходимо постоянное наблюдение за МПКТ на протяжении всей жизни человека от рождения до глубокой старости. Это необходимо делать так же, как это мы следим за состоянием зубов.
Остеопороз ещё лет 15 назад считался недетским заболеванием и, если встречался, носил вторичный характер, как правило, после применения ряда лекарственных средств, в основном кортикостероидов. В настоящее время снижение МПКТ отмечается у каждого третьего ребенка при сниженной мышечной массе, ускоренным темпом роста, частыми повторными переломами [7]. Нами при проведении денситометрии у 900 детей в возрасте 10-18 лет было установлено, что у 38% из них МПКТ не соответствует возрастным нормативам.
ОП у детей по сравнению с возрастным изучен недостаточно, поэтому в литературе многие вопросы обсуждаются на уровне дискуссий, в частности, о возможности постановки диагноза остеопороза только по снижению МПКТ, когда еще переломов костей нет. Какой главный симптом ОП — перелом или снижение МПКТ?
В настоящее время нет приемлемой классификации ОП у детей и подростков. Ниже представлен проект нашей классификации с делением ОП:
— по этиологии: врожденный, приобретенный;
— по возрасту: ОП допубертатного возраста (до 12 лет); ОП в пубертатном периоде (12-14 лет); ОП в постпубертате; ювенильный ОП.
— по распространению: системный, локальный;
— по характеру морфометрических изменений трабекулярной кости: с полостными образованиями, без полостных образований, с наличием микропереломов (по TBS – шкале);
— по МПКТ: дефицит, норма, гиперминерализация;
— по месту и характеру переломов: типичные (тело позвонков, дистальный отдел лучевой кости, проксимальный отдел плечевой кости, шейка бедра и область вертелов бедренной кости) и не типичном месте (атипичные).
Классификация позволяет врачам (педиатру, травматологу и др.) ориентироваться в данной проблеме и проводить своевременное лечение и профилактику ОП у детей. Классификация разработана с учетом рекомендаций Всемирного конгресса по остеопорозу в Испании (April 2-5, 2014, Seville, 2014) на необходимость пересмотра классификации ОП по ВОЗ и учитывать не только МПКТ, но и микроархитектонику трабекулярных костей. Обоснованием к пересмотру классификации по ВОЗ служит тот факт, что сейчас нередко переломы происходят при небольшом снижении МПКТ. Так в СПб переломы длинных трубчатых костей у детей и подростков только в 50 % случаев происходят на фоне дефицита МПКТ [1]. Поэтому для оценки качества трабекулярной костной ткани предложена TBS-шкала для тел позвонков (Trabecular Bone Score, патент компании Med-Lmaps Франция, 2006; https://www.med-imaps.com) для выявления микропереломов. Нами разработана своя TBS-шкала для костей предплечий (11). Такую программу можно использовать на простых остеометрах, что дешевле и доступнее.
Согласно данным литературы, во всех странах мира многократно возрастает частота переломов скелета, причем значительно возросла частота повторных переломов, которые хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому попытки снизить масштабы прогнозируемой эпидемии переломов должны начинаться уже с детского возраста. Современная литература по данной проблеме констатирует отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [6, 7, 8, 9]. Сейчас пытаются решить проблему переломов костей путем назначения остеопротекторов. Это – неверный путь, так как повысить МПКТ и снизить частоту костных переломов препаратами кальция невозможно. У детей чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костноминерального обмена. В результате разбалансировки кальций регулирующей системы, дисбаланса остеокластов и остеобластов назначаемый кальций, больше откладывается не в кости, а в других органах и тканях с риском гиперминерализации [6].
В данной работе представлены результаты изучения этиопатогенетической структуры костных переломов – главного симптома ОП у детей и подростков и на основании этого предложен персонифицированный подход к лечению и профилактике. Исследована эффективность лечения остеопороза у детей остеопротектором нового поколения «Остео-Вит» (витамин D3) (патент №2498811).
Материал и методы исследования.
С 2007 г. по 2014 г. на базе Пензенской областной детской клинической больницы им Н.Ф. Филатова обследовано 39 детей и подростков (мальчиков – 26, девочек – 13) с низкой МПКТ и переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей. Преобладали переломы верхних конечностей (30 случаев); переломов нижних конечностей было 9. В исследование включали только детей и подростков с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет, с МПКТ менее – 2,0 СО, с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз остеопороза ставился по Z-шкале ниже -2 СО, с учетом ВМС, ВМD, наличием перелома(ов); росто-весовые показатели оценивали по таблицам Л.А. Шеплягиной (2013). Из исследования исключали пациентов с несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, стероидным ОП.
Всем пациентам проводился сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимическое исследования. В сыворотке крови определяли уровень Са, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы, 25(ОН)D, паратгормона, ТТГ, Т3, Т4. Дефицит витамина D диагностировали при содержании 25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл. МПКТ оценивали рентгенабсорбционным методом до лечения и через 9–10 мес после него на аппарате Остеометр DTX-100. В зависимости от причин повторных переломов детей выделили в 3 группы: у 12 детей – дефицит витамина D (1-я группа); у 8 – наличие костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа); у остальных 19 детей низкая МПКТ (3-я группа).
Для решения поставленных задач был использован разработанный нами новый отечественный препарат «Остео-Вит» (витамин Dз) на основе трутневого расплода в качестве фортификатора (усилителя) витамина D. Трутневое молочко отличается высоким содержанием белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе – незаменимых аминокислот (около 38% от общей суммы), нуклеиновых (1,1–1,3%), ферментов (липаза, протеаза, фосфатаза, дегидрогеназа, амилаза и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктоза, глюкоза), комплекса веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов. Благодаря такому составу трутневый расплод (молочко) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующее, остеопротекторное. «Остео-Вит» (витамин D3) в 1 таблетке содержит 500 МЕ витамина D3 и 100 мг трутневого расплода.
Эффективность препарата «Остео-Вит» (витамин D3) в лечении остеопороза и костных переломов определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях.
Дети 1-й и 2-й групп получали препарат 3-месячными курсами 3 раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения были разделены на 2 подгруппы, сравнимые по возрасту и тяжести заболевания. Подгруппа А – 10 пациентов – получала препарат «Остео-Вит» (витамин D3) перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т.е. 200 мг расплода в сутки, 1000 МЕ витамина D3 в сутки) 3-месячными курсами 3 раза в год, подгруппа В (контроль) – 9 пациентов получали «Кальций D3 Никомед», содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки, такими же курсами. Всем детям до и через 9–10 мес. после лечения проводилась остеометрия.
Обсуждение результатов и выводы
У детей 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении препаратом «Остео-Вит» (витамин D3) отмечалась положительная динамика основных клинических, инструментальных, биохимических показателей; у них быстрее на 7–10 дней, чем у детей, не получавших препарат «Остео-Вит» (витамин D3), формировалась костная мозоль. Уровень 25(ОН)D через 6 мес лечения повысился с уровня недостаточности до нормы.
Во 2-й группе (пациенты с полостными образованиями в костях, получавшие «Остео-Вит» (витамин D3)) также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускорения формирования костной мозоли, повышения МПКТ, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис.1). У 1/3 пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения гормонального статуса (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).
Сравнительный анализ эффективности терапии препаратами «Остео-Вит» (витамин D3) и «Кальций D3 Никомед» в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал зарубежному и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований. При изучении сроков формирования костной мозоли при переломах у детей в зависимости от терапии, отмечено, что у пациентов принимавших «Кальций D3 Никомед», образование костной мозоли прослеживалось только на 4–5-й неделе иммобилизации.
Рис. 1. Пациент А.; а – полости до начала лечения; б – после лечения полости закрылись
Если дети получали препарат «Остео-Вит» (витамин D3), на рентгенограммах костная мозоль появлялась на 3–4-й неделе, следовательно, этот препарат способствует уменьшению сроков иммобилизации, что позволяет раньше начать реабилитацию.
Структура причин снижения МПКТ и костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминированной. Согласно анализа результатов обследования выявлено, что в первую очередь детей с повторными переломами необходимо обследовать на дефицит витамина D (главная причина снижения МПКТ у детей), что соответствует данным литературы [8].
Детей с полостными образованиями в трабекулярных отделах костей необходимо обследовать на гормональный статус, исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункция щитовидной железы, недостаточность половых гормонов и др.) и назначить адекватную терапию, что важно для профилактики повторных переломов. Полученные данные позволяют считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены остеопорозом вследствие дефицита витамина D и нарушений в гормональном статусе. Без учета этих состояний невозможна профилактика повторных переломов. У 70% детей выявлены погрешности в питании, недостаточное потребление молочных продуктов, или потребление молока, не обогащенного витамином D, ввиду этого имели неэффективное усвоение кальция. У всех обследованных пациентов при лечении «Остео-Витом» (витамин D3) отмечен положительный результат. Это можно объяснить тем, что препарат содержит трутневый расплод — фортификатор витамина D, значительно улучшающий его геномные эффекты по всасыванию кальция из продуктов и повышению МПКТ. В катамнезе у детей, получивших 3 курса лечения «Остео-Витом» (витамин D3), не отмечено повторных переломов (наблюдения продолжаются).
Выводы:
- основной причиной повторных переломов у детей является остеопороз, который должен выноситься в диагноз. Этиопатогенетическая структура остеопороза и переломов костей неоднородна и педиатрически детерминирована разными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов, в том числе без витамина D, дисфункцией эндокринной системы и др;
- препарат «Остео-Вит» (витамин D3) обладает выраженным лечебным эффектом при терапии остеопороза у детей, повышает концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови и значительно снижает частоту повторных костных переломов;
- отечественный препарат «Остео-Вит» (витамин D3) не уступает зарубежному препарату «Кальций D3 Никомед» в лечении ОП и костных переломов, улучшении МПКТ и превосходит его по закрытию полостных образований, скорости консолидации костей при переломах;
- «Остео-Вит» (витамин D3) соответствует всем требованиям предъявляемым к импортозамещающим препаратам. Его внедрение в практическое здравоохранение уменьшает зависимость от импорта ряда зарубежных остеопротектор?