Профилактика осложнений в лечении переломов

Ранние осложнения.

Общие:

1. Травматический шок;

2. Острая кровопотеря;

3. Повреждения сосудов и нервов;

4. Жировая эмболия;

Местные:

1. Местный гнойный процесс с распространением по конечности;

2. Острый футлярный синдром;

Поздние осложнения.

1. Хронический посттравматический остеомиелит;

2. Нарушения заживления перелома

Нарушение заживления перелома, классификация, лечение.

Нарушения со стороны образования костной мозоли относятся к наиболее тяжелым осложнениям после травм опорно-двигательного аппарата и по данным разных авторов в 50-70% случаев являются причиной инвалидности пациентов. В связи с тем, что отмечается тенденция «утяжеления травм», увеличения количества несросшихся переломов и ложных суставов, решение проблемы нарушения регенерации костной ткани не только не утратило своей актуальности, но и приобретает важное государственное значение.

В большинстве случаев у всех соматически здоровых людей при любом повреждении кости и соблюдении необходимых условий должно наступить сращение костных отломков. Таким образом, преимущественное значение для заживления костной раны имеют местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушения образования костной мозоли являются:

1. Плохая репозиция отломков;

2. Многократные попытки устранения смещения отломков;

3. Кратковременная или часто прерываемая иммобилизация, необоснованная смена методов лечения;

4. Избыточное растяжение отломков на скелетном вытяжении или большое расстояние между ними после остеосинтеза;

5. Неправильное назначение физических упражнений в восстановительном периоде;

6. Интерпозиция мягких тканей;

7. Осложненное течение переломов (повреждение магистральных сосудов и нервов);

8. Нестабильный остеосинтез отломков;

9. Излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;

10. Раннее удаление металлического фиксатора после остеосинтеза;

11. Недостаточное кровоснабжение кости до перелома (шейка бедренной кости, ладьевидная кость кистевого сустава);

12. Нагноение в области перелома (открытые переломы, закрытые переломы после открытой репозиции и остеосинтеза).

Частота гнойных осложнений при лечении закрытых переломов не превышает 10%, а в случае открытых повреждений кости по данным литературы возрастает до 60 %.

Основными причинами развития гнойных осложнений являются:

1. Излишняя травматизация мягких тканей, местная или регионарная ишемия;

2. Неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;

3. Несоблюдение правил асептики во время операции;

4. Нестабильный остеосинтез или неполноценная иммобилизация конечности после открытой репозиции отломков;

5. Некроз кожных покровов над местом перелома;

6. Неэффективное дренирование послеоперационной раны.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, клинических и рентгенологических особенностей нарушение процесса репаративной регенерации классифицируют следующим образом:

1. Замедленная консолидация;

2. Несросшийся перелом;

3. Ложный сустав.

Как известно, итогом заживления перелома является образование вторичной костной мозоли. Этот процесс, с учетом локализации повреждения, проходит за определенный промежуток времени — средний срок сращения перелома. Для выявления нарушений со стороны процесса репаративной регенерации по окончании среднего срока образования вторичной костной мозоли необходимо прекратить гипсовую иммобилизацию (если она применялась) и осмотреть конечность. После клинического осмотра в обязательном порядке должна быть произведена рентгенограмма как минимум в двух проекциях. В ситуации, когда обнаружен хотя бы один из клинических и рентгенологических признаков перелома, можно говорить о нарушении заживления перелома и искать причину возникновения этой проблемы.

Замедленная консолидация перелома. Диагноз этой степени нарушения заживления перелома выставляется в случаях, когда за время, необходимое для образования костной мозоли, сращения перелома не произошло. Морфологическая структура тканей в зоне перелома не изменена. Определяется лишь задержка перехода хрящевой мозоли в костную или недостаточная минерализация первичной костной мозоли. Отмечается патологическая подвижность незначительная болезненность при осевой нагрузке в зоне перелома. На рентгенограмме сохраняется линия перелома и слабые признаки вторичной костной мозоли. В случае сохранения негативного воздействия патологических факторов замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом.

Несросшийся перелом. Эта степень нарушения образования костной мозоли обычно возникает через два средних срока, необходимых для заживления перелома. При морфологическом исследовании в зоне перелома можно отметить прослойки фиброзной и хрящевой ткани между отломками. Также наблюдается патологическая подвижность отломков на фоне более выраженного, чем при замедленной консолидации, болевого синдрома. На рентгенограммах отмечается слабо выраженная периостальная и межотломковая мозоли, сохраняется линия перелома. Обычно отмечается склероз, реже остеопороз концов костных фрагментов. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Ложный сустав. Крайняя степень нарушения заживления перелома, о которой обычно говорят по истечении утроенного среднего срока, необходимого для образования костной мозоли. Главной особенностью ложного сустава является наличие замыкательных пластинок, закрывающих костномозговые каналы отломков. Отмечается выраженный склероз костной ткани, концы костных фрагментов сглажены, между ними определяется щель. Эти признаки можно увидеть как при морфологическом исследовании, так и на рентгенограммах. Выявляемая патологическая подвижность отломков имеет разную степень выраженности в зависимости от вида ложного сустава. Болевой синдром минимален, а в ряде случаев может отсутствовать.

В зависимости от расстояния между костными фрагментами ложные суставы подразделяют на:

1. Тугие (щелевидные);

2. Болтающиеся (при дефектах костной ткани).

В зависимости от количества костного вещества, степени кровоснабжения в зоне перелома выделяют следующие типы ложного сустава:

1. Гипертрофический (гиперваскулярный) ложный сустав – концы костных фрагментов утолщены, склерозированы из-за гипертрофии костной ткани преимущественно за счет периостальной мозоли (обычно характерны для тугих ложных суставов);

2. Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия;

3. Некротический ложный сустав – распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров, встречаются на фоне заживления инфицированных переломов (составляют 10-15% от всех переломов).

Выбор методики лечения нарушений заживления переломов, в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов.

В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность.

Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.

Основные типы костных трансплантатов:

1. Аутоспонгиозный;

2. Аллоспонгиозный;

3. Аутокортикальный свободный;

4. Аллокортикальный свободный («вязанка» хвороста);

5. Аутокортикальный скользящий;

6. Аутосегментарный на сосудистой ножке (фрагмент малоберцовой кости)