Принципы лечения закрытых переломов

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

• #
• #
• #
• #
• #

При лечении каждого перелома стоят две первоочередные задачи: поставить отломки в правильное положение и удержать их в этом положении до наступления сращения П. Первая из этих задач решается посредством репозиции, вторая — посредством фиксации костных отломков.
Конечными же задачами лечения являются восстановление анатомической целости, правильного положения и длины кости, а одновременно с этим восстановление полноценной функции пострадавшего органа.
Репозиция и фиксация отломков могут быть осуществлены либо консервативными, либо оперативными способами лечения.
Консервативное лечение перелома начинается репозицией костных отломков (ручной или аппаратной). Репозиция свежего П.— неотложное вмешательство, которое, как правило, следует производить в первые часы поступления больного в лечебное заведение. В первый период после травмы обычно удается преодолеть эластическую тягу мышц и рефлекторную их контрактуру, которые обусловливают смещение отломков и препятствуют их успешному вправлению. Позднее, особенно на 10—12-й день после травмы, неврогенная контрактура (см.) переходит в миогенную, вследствие чего бескровные способы репозиции становятся затруднительными либо просто невозможными.
Главным условием для устранения мышечной контрактуры и успешной репозиции отломков является полноценная анестезия места перелома. Из разных видов обезболивания чаще других применяют местную анестезию по Белеру — введение 25— 40 мл 2% раствора новокаина в место П. между концами костных отломков. Нащупав концом длинной иглы поверхность П., делают пробную инъекцию 2—3 мл раствора и при появлении крови в шприце (при обратном насасывании) вводят в свежую Гематому всю дозу раствора. По истечении 8—10 минут обычно наступает хорошая анестезия места перелома. В более редких случаях, требующих более сложных и продолжительных мероприятий, может быть проведено дополнительное введение в вену морфина или смеси Киршнера (Morphini hydrochlorici, Ephedrini, Scopolamini aa 0,25; Narcotini 1,25; Sol. NatrII chlorati 0,75% ad 100,0) 1—2 мл подкожно или 1 мл внутривенно. Для репозиции отломков при особо сложных П. с успехом применяют внутривенное введение тиопентал-натрия в комбинации с миорелаксантами.
Одномоментная ручная репозиция производится хирургом при участии одного-двух помощников, которые осуществляют вытяжение и противовытяжение конечности по длине, помогая тем самым хирургу устранить боковые и другие смещения отломков. При репозиции отломков в каждом случае перелома соблюдается основное правило: периферический отломок должен стоять в таком же направлении, как и центральный, исходя из того, что центральный отломок прочно фиксирован и мало податлив. При некоторых видах П., особенно у мускулистых людей, при репозиции встречаются различные затруднения. Наиболее трудными для вправления считаются зубчатые, косые, винтообразные, двойные переломы, а также П., осложненные интерпозицией мягких тканей. Успешность репозиции должна быть проверена и документирована рентгенограммой. Аппаратную репозицию производят при помощи специальных, чаще всего винтовых, механизмов на ортопедических столах (цуг-аппарат, аппарат Соколовского и др.).

Рис. 10. Гипсовая повязка при переломе голени.

Вслед за репозицией производят фиксацию отломков чаще всего при помощи гипсовой повязки. Ее применяют при переломах диафизов предплечья и голени (рис. 10), при П. в области луче-запястного, коленного, голеностопного суставов, значительно реже при переломах в области локтевого и крайне редко в области плечевого сустава и в единичных только случаях при закрытых П. диафиза бедра (у психически больных и для временной иммобилизации при транспортировке). На гипсовую повязку наносят схему П., день травмы, день наложения гипса и предполагаемый срок снятия гипсовой повязки. Продолжительность иммобилизации в гипсовой повязке: при неосложненных П. предплечья и голени — 2—2,5 месяца, при П. в области лучезапястного, коленного, голеностопного суставов — соответственно 1—1,5 — 2 месяца, при П. мелких костей — от 10 дней до 1 месяца.
В ряде случаев фиксация отломков и успешные результаты лечения могут быть достигнуты применением не гипсовой повязки, а постоянного скелетного вытяжения конечности, которое обеспечивает репозицию отломков и удержание их в правильном положении. Наиболее широко этот метод применяется при переломах диафиза бедра, диафизов большеберцовой кости, при диафизарных П. плеча. Обеспечивая одновременно и достаточную фиксацию отломков, и возможность движений в суставах, метод постоянного вытяжения сочетает в себе два основных принципа лечения П.— относительный покой (неподвижность) сопоставленных отломков и одновременно функциональное лечение. Таким образом, метод постоянного вытяжения направлен и на консолидацию отломков, и на восстановление функции конечности и носит название функционального метода лечения переломов. Движения мышц и суставов, улучшая кровообращение, ускоряя рассасывание экстравазатов и продуктов распада, обеспечивая доставку питательных элементов (в том числе и кальция) к очагу П., предупреждают атрофию мышц, тугоподвижность суставов.
При лечении П. некоторых трубчатых костей (голень, предплечье, плечо) оба метода (вытяжение и гипсовая повязка) в равной степени находят применение. Выбор каждого из них зависит от характера и локализации П., общего состояния больного, условий и обстановки, в которых проводится лечение П. Так, например, в условиях мирного времени при лечении закрытых переломах бедра гипсовая повязка почти не применяется, ибо постоянное вытяжение обеспечивает значительно лучшие анатомо-функциональные результаты. В Великую Отечественную войну 1941—1945 гг. имела широкое применение гипсовая повязка при огнестрельных П. бедра как при транспортировке, так и при лечении.
Оперативное лечение. Оперативными методами лечения осуществляется полноценная репозиция костных отломков под контролем глаза и прочная фиксация их между собой посредством костного шва, костной пластики, остеосинтеза (см.) и т. д. Чаще других способов применяется внутрикостная фиксация перелома с помощью металлических штифтов (гвоздей). Успехам этого способа остеосинтеза способствовало применение высоких сортов нержавеющей стали и антибиотиков, в значительной степени снизивших всякого рода послеоперационные осложнения и обеспечивших более благоприятное заживление операционных ран.
При свежих П. операции, проведенные в ранние сроки, протекают легче, менее травматичны и дают лучшие результаты, чем операции, проведенные в поздние сроки, то есть при замедленном или неправильном сращении перелома, при псевдоартрозах. Ранние операции значительно сокращают сроки госпитализации, временной нетрудоспособности, снижают число инвалидности и пр.
Ошибочно считать, что оперативные методы могут заменить или исключить консервативные — гипсовую повязку или вытяжение. Для каждого из этих методов существуют особые показания. Так, оперативному лечению способом внутрикостной фиксации подлежат: П. всех трубчатых костей со значительным и трудноустранимым смещением отломков; П. с выраженной наклонностью к повторному смещению; двойные, двусторонние, сочетанные П. двух сегментов одной и той же конечности, переломы с интерпозицией мягких тканей; П., при которых бескровная репозиция отломков или фиксация консервативными способами мало результативны. Как единственно надежный и незаменимый оперативный способ лечения показан при неправильно сросшихся, несрастающихся П. и ложных суставах.
Довольно часто оперативный метод применяется при метаэпифизарных П., когда консервативным методом не удается ни репонировать, ни удержать костные отломки в правильном положении, Например, при медиальных и латеральных П. шейки бедра операция металлоостеосинтеза трехлопастным гвоздем обеспечивает прочную фиксацию отломков и хорошее сращение перелома в правильном положении и в более короткие сроки.