Принципы фиксации переломов
Термин «стабильность» широко применяется хирургами, однако его значение отличается от того, что понимают в инженерии. Хирург применяет этот термин для отображения степени подвижности в зоне перелома при нагрузках.
- Стабильный перелом — перелом без видимых смещений при физиологической нагрузке.
- Фиксация перелома с абсолютной стабильностью означает, что в зоне перелома нет микроподвижности при физиологической нагрузке.
- Степень стабильности предопределяет тип сращения перелома.
Перелом кости часто приводит к нестабильности. Очевидными исключениями являются импактированные вколоченные переломы метафизарных отделов, переломы без смещения с неповрежденной надкостницей, абдукционные переломы проксимального конца шейки бедра и переломы по типу «зеленой веточки».
Эти переломы не требуют репозиции, и стабилизация необходима, только если физиологические нагрузки могут вызывать деформацию в зоне перелома.
Различают следующие цели стабилизации перелома (в порядке важности):
- сохранение достигнутой репозиции;
- восстановление жесткости в зоне перелома (что позволяет сохранить функцию);
- минимизация боли, связанной с нестабильностью в зоне перелома.
Фиксация с абсолютной стабильностью нацелена на обеспечение механически нейтральных условий для сращения перелома, т.е. на отсутствие подвижности в зоне перелома. Однако неподвижность снижает механическую стимуляцию, необходимую для сращения с помощью формирования мозоли.
Фиксация с относительной стабильностью направлена на сохранение результатов репозиции и поддерживаег механические факторы стимуляции сращения перелома за счет образования костной мозоли.
Необходимым условием успешного применения относительной стабильности является то, что смещения, возникающие при физиологических нагрузках, являются эласгичными, т.е. обратимыми, а не постоянными.
К счастью, сращение переломов за счет образования костной мозоли может происходить при широком спектре механических условий. Если сравнивать применение титанового эластичного стержня с мостовидным остеосинтезом с помощью пластины с блокированием винтов, то обнаружатся значительные различия в степени микроподвижности в зоне перелома.
Тем не менее, оба метода при правильном применении приводят к формированию костной мозоли и сращению перелома.
При крайних условиях спектра относительной стабильности сращение перелома будет замедляться.
Мозоль не будет формироваться без микроподвижности, но при чрезмерной подвижности и нестабильности перелома консолидация также будет замедленной.
Неоперативное лечение переломов
Сращение перелома без лечения
В отсутствие лечения природа стабилизирует подвижные фрагменты с помощью вызванной болью контрактуры окружающей мускулатуры, которая может приводить к укорочению и сращению в неправильном положении. В то же время гематома и отек повышают, хотя и временно, тургор тканей и тем самым обеспечивают легкий стабилизирующий эффект.
Наблюдения за сращением кости без лечения помогают осмыслить положительное и отрицательное влияние медицинского вмешательства. Поражает то, насколько совместима первоначальная подвижность с надежным сращением кости. В таких случаях остаточной проблемой являются осевые отклонения и нарушение функции.
Консервативное лечение переломов
Консервативнее лечение требует закрытой репозиции для восстановления осевых соотношений. Последующая стабилизация поддерживает отломки во вправленном положении и уменьшает подвижность фрагментов на время непрямого заживления за счет формирования мозоли. При консервативном лечении стабилизация достигается следующими средствами
- Вытяжение. Оно может осуществляться за кожу или за металлический стержень, проведенный через кость дистальнее перелома (скелетное вытяжение). Вытяжение вдоль оси кости выравнивает костные фрагменты с помощью лигаментотаксиса и уменьшает их подвижносгь, обеспечивая некоторую стабильность.
- Внешнее шинирование. Применение внеиших повязок из дерева, пластика или гипса приводит к определенной стабилизации перелома. Наиболее важным механическим фактором являются размеры повязки.
Циркулярные внешние повязки являются очень жесткими и прочными благодаря их геометрии. Однако для фиксации внешними шинами характерна внутренняя нестабильность из-за недостаточного взаимодействия с костью вследствие наличия промежуточного слоя мягких тканей. Внешние шины поддерживают результаты репозиции путем досгижения трехточечного контакта.
Давление на окружающие ткани уменьшает подвижность фрагментов. При диафизарньк переломах правильная длина, осевые и ротационные взаимоотношения — это все, что необходимо для нормальной функции конечности.
При внутрисуставных переломах необходима точная анатомичная репозиция для предотвращения дисконгруэнтности или нестабильности, которые могут привести к вторичному артрозу.
Хирургическая фиксация переломов с относительной стабильностью
При относительной стабильности костные фрагменты перелома смещаются относительно друг друга при воздействии физиологической нагрузки через зону перелома…
Подробнее…
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник
Фиксация перелома осуществляется консервативными и оперативными способами. На практике нередко для достижения хорошей фиксации (обездвиженности) отломков используется одновременно либо последовательно два и более способов фиксации.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ
Многообразие методов, направленных на достижение сращения переломов, разделяют на две группы — консервативные и оперативные. Их важность и значимость в лечении переломов примерно одинакова. Не раз в истории развития травматологии с появлением новых операционных технологий формировался «крен» в сторону оперативных методик, однако в дальнейшем баланс вновь восстанавливался. Это связано с тем, что нет и не может быть единого универсального метода лечения; каждый метод имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Консервативные методы, возможно, менее «эффектны», но в опытных руках, примененные по показаниям, не менее эффективны, хотя требуют значительно большей травматологической квалификации, врачебной эрудиции и глубокого понимания принципов лечения переломов.
К консервативным методам лечения переломов относят: лечение положением, гипсовыми повязками и постоянным вытяжением. Они могут быть использованы как основные и как вспомогательные (т.е. в качестве дополнения к другим методам). Кроме того, существуют методы, направленные на стимуляцию сращения перелома, снятие болевого синдрома, уменьшение местных воспалительных явлений.
Лечение положением
Часто лечение положением называют функциональным методом, однако это неправильно. Функциональный метод предусматривает полное или частичное сохранение функции поврежденного сегмента на весь период лечения. При лечении положением фактически осуществляется иммобилизация без использования внешних или погружных фиксаторов. В качестве примеров можно привести лечение стабильных переломов костей таза в «позе лягушки» (колени согнуты и разведены, пятки сведены), стабильных компрессионных переломов поясничного отдела позвоночника на реклинирующем валике с соблюдением строгого постельного режима. Преимущество такого метода в отсутствии необходимости ношения фиксирующих повязок, недостаток — в необходимости длительного соблюдения фиксированного положения, что неблагоприятно для пожилых, а также страдающих хроническими соматическими заболеваниями пациентов. Сфера применения метода ограничена небольшим спектром конкретных локализаций повреждений, а также противопоказаниями, связанными с длительным фиксированным положением пациента.
Мягкие повязки
Мягкие повязки можно использовать как самостоятельный способ лечебной иммобилизации или как вспомогательный. С целью лечебной иммобилизации используют, как правило, марлевые бинты или марлевую ткань. Некоторые наиболее распространенные виды мягких повязок изготавливают фабричным способом (например, косыночную повязку на верхнюю конечность, мягкие фиксирующие повязки из эластичной ткани на коленный, локтевой, голеностопный, лучезапястный суставы).
Основные достоинства мягких повязок как самостоятельного средства лечебной иммобилизации — комфортность для пациента (минимальная дополнительная масса повязки, исключено жесткое давление на ткани и подлежащие костные выступы), а также возможность постоянного контроля состояния тканей под повязкой.
К недостаткам следует отнести недостаточно жесткую иммобилизацию, необходимость периодической коррекции или даже перекладывания повязки при ослаблении фиксации или загрязнении бинта. В связи с этим мягкие повязки имеют ограниченную сферу применения. Необходимо также тщательное соблюдение пациентом рекомендованного режима лечения.
Бинтовая повязка требует постоянного контроля и не может быть применена с целью лечебной иммобилизации у пациентов с неадекватным поведением.
Наиболее распространены повязки Дезо, Вельпо, «змейка», кольца Дельбе, косыночная, 8-образная (рис. 12).
Рис. 12. Мягкие бинтовые повязки:
а — Дезо; б — Вельпо (показаны видимые туры); в — «змейка»; г — косыночная; д — кольца Дельбе; е — 8-образная
Бинтовые повязки могут быть применены и как вспомогательные в сочетании с другими (например, с гипсовой повязкой).
Гипсовые повязки
Гипс — обезвоженный сульфат кальция, который при добавлении воды превращается в кашицеобразную массу и быстро затвердевает. Несмотря на периодическое появление ряда альтернативных (прежде всего — полимерных) материалов, гипс уже более 100 лет остается наиболее оптимальным материалом для внешней иммобилизации повреждений.
Для наложения используют гипсовые бинты или лонгеты (раскатывая сухой бинт в несколько слоев). Гипсовый бинт или лонгету погружают в теплую воду, дожидаются прекращения выделения пузырьков воздуха (признак полного пропитывания), достают из воды и отжимают. Лонгету расправляют и тщательно разглаживают на ровном столе или на весу. При отвердевании гипса происходит экзотермическая реакция, и повязка несколько нагревается. Следует различать отвердевание гипса (когда он теряет пластичность) от его полного высыхания. Для отвердевания гипса достаточно несколько минут. Чем холоднее вода, в которой гипс замачивают, тем дольше идет отвердевание. Увеличение температуры воды ускоряет этот процесс. При температуре воды 15°С гипс застывает примерно за 10 мин, при 40 °С — за 4 мин. Оптимальной считается температура воды около 40 °С. В то же время замачивание гипса в очень горячей воде может вообще не привести к отвердеванию. Для полного высыхания гипса (особенно массивных повязок) необходимо от нескольких часов до 1 — 2 сут, однако этот процесс можно ускорить, обрабатывая влажную повязку специальными сушильными лампами или бытовым феном. До полного высыхания гипса (когда он приобретает максимальную прочность) должны быть исключены даже незначительные движения в фиксированных суставах, так как это может привести к образованию трещин и складок на сгибательной поверхности и вызвать не только несостоятельность иммобилизации, но и местное сдавление тканей, образование потертостей и пролежней.
Гипсовые повязки накладывают после одномоментной ручной или аппаратной репозиции и, как правило, в специально оснащенных гипсовых комнатах.
Рис.13. Виды гипсовых повязок:
а — лонгетная; б — лонгетно-циркулярная; в — циркулярная рассеченная; г — окончатая; д — мостовидная; е — шарнирная; ж — торакобрахиальная; з — торакокраниальная; и — кокситная; к — корсетная
К положительным качествам гипсовой фиксации относится:
1. Легко моделируется.
2. Быстро отвердевая.
3. Легко снимается.
4. Может применяться в любых условиях.
5. Создает хороший покой конечности.
6. Больные транспортабельные, не прикованы к постели, могут лечиться в амбулаторных условиях.
К недостаткам относится:
1. Не создает полной (стабильной) неподвижности отломков.
2. В момент наложения повязки и после спадения отека часты вторичные смещения отломков для чего необходимы контрольные рентгенографии, особенно при трудно стабилизируемых переломах в диафизарном отделе: косых, винтообразных, оскольчатых, сегментарных переломах.
3. Длительная фиксация конечности приводит к развитию ограничения движения в суставах, атрофии мышечного аппарата конечности.
4. Малокомфортность для больного
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПСОВОЙ ПОВЯЗКОЙ:
1. Переломы костей конечностей без смещения отломков.
2. Внутри – и околосуставные переломы после одномоментной репозиции.
3. Поперечные переломы в диафизарном отделе (кроме фрактуры бедра) после окончания одномоментной репозиции.
4. Повреждения связок суставов.
5. Открытые стабильные переломы после ПХО.
6. Ушибы суставов.
Выделяют лонгетную и циркулярную гипсовые повязки.
Лонгетная гипсовая повязкаизготовляется из заранее приготовленного пласта, состоящего из 6—12 слоев гипсового бинта или пропитанной гипсом марли. Применяются также гипсовые лонгеты определенных размеров, изготовленные фабричным способом. Для эффективной иммобилизации лонгетная повязка должна охватывать не менее 2/з объема конечности (рис. 13, а).
К достоинствам лонгетной повязки следует отнести:
· возможность инспектировать состояние кожных покровов в местах, не прикрытых гипсовой повязкой;
· возможность периодически снимать повязку (например, при необходимости перевязок);
· снижение опасности развития ишемии мягких тканей при нарастании отека (отекающие ткани способны несколько «раздвинуть» края повязки).
При необходимости лонгетная повязка может быть переведена в циркулярную с помощью туров гипсового бинта.
Циркулярная гипсовая повязка(круговая, сплошная, глухая) обеспечивает более полноценную иммобилизацию. В «классическом» варианте наложения гипсовый бинт погружают в воду, и после его пропитывания и отжимания бинтуют конечность от периферии к центру. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3. После каждых двух-трех туров повязку моделируют. Дойдя до верхней границы повязки, бинтование повторяют вновь с дистальных отделов, и так — несколько раз.
Следует помнить, что при нарастании отека циркулярная повязка может вызвать тяжелейшие ишемические расстройства, вплоть до ишемических контрактур и некроза конечности.
В случаях, когда опасность увеличения отека велика (при свежей травме, после выполнения травмирующих манипуляций или операций), от наложения циркулярных гипсовых повязок следует отказаться.
Даже при отсутствии угрозы нарастания отека после наложения циркулярной гипсовой повязки требуется стационарное наблюдение за состоянием иммобилизированного сегмента не менее суток.
Существует ряд вариантов циркулярной гипсовой повязки, каждый из которых имеет свои особенности и показания к применению (см. рис. 13).
Осложнения при наложении гипсовых повязок:
1. После наложения циркулярной повязки при нарастающем отеке возможно ишемия магистральных артерий (контрактура Фолькмана).
2. Пролежни при тугом наложении.
3. Частое вторичное смещение при косых, винтообразных, оскольчатых и сегментарных переломах длинных трубчатых костей.
4. Контрактура суставов.
5. Атрофия мышечного аппарата.
Источник
Лечение пострадавших с переломами костей должно быть неотложным, ургентным и осуществляться индивидуально – в зависимости от возраста, общего состояния пострадавшего и тяжести травмы.
Первая помощь, как показал опыт последних десятилетий, наиболее эффективная и полная, если ее предоставляет не скорая помощь, а специализированные травматологические бригады. В таких случаях пострадавшие своевременно получают всестороннюю помощь, благодаря чему значимо уменьшается количество летальных исходов, тяжелых осложнений, а также процент нетранспортабельности.
Всегда должен быть выдержан принцип транспортной иммобилизации пострадавшего, то есть выше и ниже места перелома необходимо зафиксировать суставы.
При переломах бедра пользуются шиной Дитерихса, которая фиксирует стопу, голеностопный, коленный, тазобедренный суставы и обеспечивает необходимый покой травмированной нижней конечности, что позволяет без обострения боли и дополнительного травмирования мягких тканей в области перелома транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.
Иммобилизация верхних конечностей проводится шинами Крамера.
В травматологическом или хирургическом заведениях проводится всестороннее обследование потерпевшего, уточняется вид, характер перелома, смещение отломков с учетом особенностей плоскости перелома. Далее обосновывают тактику и метод лечения с учетом общего состояния пострадавшего и его возраста.
Принципы лечения
- как можно быстрее добиться сопоставления отломков;
- дистальный отломок сопоставляется относительно проксимального;
- сопоставление отломков должно быть стабильным на весь период консолидации;
- раннее включение в функцию травмированной конечности. С учетом этих принципов разрабатывают тактику и метод лечения.
Для лечения переломов костей используют консервативные и хирургические методы. Эти методы не конкурируют между собой, а дополняют друг друга и применяются установленными показаниями.
Консервативные методы
Гипсовая иммобилизация
Гипсовая иммобилизация травмированной конечности показана при переломах без смещения отломков, при трещинах, надломах, переломах у детей по типу зеленой ветки.
Одномоментное сопоставление
Одномоментное сопоставление отломков показано при переломах с поперечной, поперечно-зазубренной и поперечно-косой плоскостью перелома, при которых после сопоставления вторичное смещение отломков невозможно. Сопоставление отломков проводится в условиях полного обезболивания. Для этого перед сопоставлением в месте перелома непосредственно в гематому вводят с помощью шприца 20-30 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина.
После обезболивания отломки сопоставляют и на конечность накладывают гипсовую иммобилизацию.
Необходимо помнить, что гипсовая повязка не удерживает отломки, она лишь обеспечивает иммобилизацию конечности и исключает активную функцию мышц, суставов, которые являются факторами вторичного смещения.
Скелетное вытяжение
Если отломки имеют косую плоскость перелома, то после сопоставления их надежной стабильности гипсовой повязкой достичь невозможно. После спадания реактивного отека мышцы, сокращаясь, легко смещают отломки, т.е. под гипсом происходит вторичное смещение отломков.
Поэтому при косых, винтовых, осколочных переломах одномоментное сопоставление отломков с иммобилизацией гипсовыми повязками противопоказано. Таким пациентам показано закрытое сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения или спиц или стержневых аппаратов внешней фиксации.
Внешний компрессионно-дистракционный остеосинтез спицами и стержневыми аппаратами
Были предложены различные пластинки (накостные фиксаторы): Лена, Ламботта, К.М. Климова, М.В. Новикова, С.С. Ткаченко, В.А. Полякова, винты, крючки, фиксаторы системы АО и др.. С помощью накостных фиксаторов (пластин) достигали устойчивого стабильного остеосинтеза, но для их применения необходимо оказывать значительный доступ, скелетировать на значительном протяжении отломки, а самое главное, после сращения перелома фиксатор-пластинку нужно было удалить, то есть делать повторную операцию.
Поэтому был предложен интрамедуллярный остеосинтез стержнями (Кюнчера, Дуброва, Климова, Богданова, ЦИТО, Скляренко-Волошина и др.). Но со временем проявились негативные стороны интрамедуллярного остеосинтеза.
Во-первых, костномозговой канал на своем протяжении неравномерный, что требует не только индивидуального подбора размера стержня, но и расширение его в узких местах – только при таких условиях можно достичь надежной фиксации.
Во-вторых, при косых, винтовых, многооскольчатых переломах невозможно удержать отломки в сопоставленном состоянии.
В таких случаях стали применять компрессионные пластины различных конструкций, компрессионно-дистракционные аппараты (Илизарова, Калбернза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна), винты.
Скляренко-Волошиным была разработана методика закрытого остеосинтеза косых и винтовых переломов диафиза костей с помощью винтов. После сопоставления отломков через них проводят 3-4 спицы, как при скелетном вытяжении. Далее над входным отверстием спицы делают небольшой разрез мягких тканей и на спицы надевают сверло с отверстием.
В обоих отломках делают тоннель через оба кортикальных слоя. Сверло снимают со спицы и надевают на нее винты с отверстиями, которые ввинчивают в сделанный в отломках тоннель, спицу удаляют. Таким же образом проводят винты.
На небольшие разрезы кожи накладывают по 1-2 швы и асептическую повязку. Такая методика позволяет не травмировать прилегающие к кости мягкие ткани, надкостница, сосудистую сетку и обеспечивает устойчивую фиксацию отломков, что позволяет проводить функциональное лечение.
Оперативное лечение
Хирургическое вмешательство также имеет четкие показания:
- повреждение магистральных сосудов, нервов (например, при переломах бедра в нижней трети нередко повреждаются бедренная или подколенная артерия, при переломах плечевой кости в средней трети – лучевой нерв);
- интерпозиция мышц и других мягких тканей между отломками;
- внутренние и околосуставные переломы;
- переломо-вывихи;
- двойные переломы со смещением всех отломков;
- переломы надколенника и локтевого отростка со смещением;
- непереносимость скелетного вытяжения, аппаратов, психические заболевания;
- открытые переломы костей и суставов;
- комбинированные травмы.
Оперативное лечение противопоказано при наличии гнойничковых воспалительных процессов на коже, ран кожи (до их заживления), общего тяжелого состояния пострадавшего, декомпенсации жизненно важных органов и систем.
Цель оперативного лечения – восстановление анатомических структур и функции поврежденных сегментов конечности. Для достижения этой цели предложено много различных методов. Все началось с того, что добиться сопоставления отломков так называемым консервативным методом не удавалось. Было предложено открытое сопоставление.
Но в подавляющем большинстве случаев плоскость перелома была косая или винтообразная или перелом был многооскольчатым и после открытого сопоставления наступало вторичное смещение отломков. Поэтому сама жизнь подвела врачей к необходимости после открытого сопоставления отломков чем-то их закреплять. Хирурги начали закреплять отломки костным швом, для чего использовали кетгутовые, шелковые нити, фасциальные полоски, различные виды проволоки и т.п..
Накопленный опыт показал, что костный шов не в состоянии обеспечить стабильную фиксацию костных отломков. На месте перелома подвижность отломков, возникает вторичное смещение, значительно увеличивается срок сращения и довольно часто возникает тяжелое осложнение – ложный сустав.
Это послужило толчком для биомеханического обоснования методов остеосинтеза, обеспечивающего стабильный остеосинтез отломков с ранней возможностью включения в функцию травмированной конечности.
Открытые переломы
В мирное время открытые переломы достигают 10-12 % всех переломов костей. В случае любого открытого перелома рана загрязнена микроорганизмами, поэтому первоочередной лекарственным мерой является профилактика тяжелых гнойных осложнений. Это достигается путем ранней хирургической обработки раны (в первые 6-12 ч, а при наличии антибиотиков широкого спектра действия первичной хирургической обработки продолжается до 24 ч после травмы).
Цель первичной хирургической обработки – не только профилактика гнойных осложнений, но и перевод открытого перелома в закрытый. После удаления нежизнеспособных тканей врач перекрывает местными мягкими тканями рану и тем самым открытый перелом переводит в закрытый. В дальнейшем такой перелом лечат по принципу закрытых переломов. Опыт показал, что остеосинтез открытых переломов необходимо проводить после заживления раны, что позволяет снизить процент гнойных осложнений.
Источник