Примеры карт вызова скорой при переломах
Описание симптомов и синдромов
Сотрясение головного мозга.
Кратковременная потеря сознания, гол. боль,
головокружение, бледность или покраснение лица, потливость, учащение или урежение пульса, рвота. Наличие повреждений – область верхней губы отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Имеется рваная рана с неровными краями без признаков кровотечения, размером 1,5*1,0 см. ВОРОТНИК ШАНЦА.
Ушиб головного мозга
Нарушение сознания, сильная и продолжит-я гол.боль ,
многократная рвота, кот-е длятся более недели. Проявляется ригидность затылочных мышц, гипертермическая р-ция. Парезы конечностей и черепно-мозговых нервов.
Сдавление головного мозга
Резко выраженные общемозговые и менингеальные симптомы,
нарушение ф-ции дыхания (урежение или учащение). Нарушается проходимость дыхат-х путей (носоглотки, трахеи, бронхов). Возможно западение языка. Дыхание шумное, с участием вспомогательных мышц.
Пульс частый, слабый. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, холодные, нередко с синюшным оттенком, АД повышено или понижено
Ушибы.
Отмечается припухлость, боль, расстройство функции в
области повреждения и подкожное кровоизлияние (синяк). При поверхностных ушибах – кровоподтек в 1-е мин. или часы после травмы. При ушибе более глубоких тканей(мышц и др.) кровоподтек
обнаруживается на 2-3 день и нередко возникает вдали от места поврежд-я.
Вывихи.
Деформация области сустава. Вынужденное положение
конечности, резкое ограничение движений в суставе. При попытке произвести пассивные движения в суставе ощущается пружинистое сопротивление. При прекращении давления конечность принимает прежнее
положение. Резкая боль. Длина конечности изменена. Чаще отмечается укорочение, реже – удлинение. Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, может прощупываться.
Растяжения (повреждение связок, мышц, сухожилий и др. тканей
(без
нарушения их анатомической целостности)
Резкая боль в месте травмы, резкое ограничение движений,
припухлость и кровоизлияния в ткани ( иногда в полость сустава). Невозможность поворотов и наклонов шеи и туловища.
Перелом шейки бедра.
При пальпации в области тазобедренного сустава отмечается
локальная болезненность. Имеется гематома размером…. Больной принимает вынужденное положение. Симптом прилипшей пятки ( + ). Конечность ирратирована кнаружи, короче здоровой.
Перелом костей таза.
Резкая боль в области перелома. Вынужденное положение
«лягушки», при котором б-й лежит на спине с разведенными ногами, полусогнутыми в тазобедренном и коленном суставах.
Перелом бедренной кости.
Резкая болезненность в области перелома. Вынужденное
положение. На месте повреждения припухлость, наблюдается деформация и укорочение конечности.
Перелом костей голени.
Голень в области перелома деформирована, резко
болезненна. Произвольные движения невозможны, б-й не может поднять ногу и наступить на нее.
Перелом костей стопы.
Резкая боль в стопе, которая очень отечна и увеличена в
объеме. Ограничение движения.
Перелом ключицы и лопатки.
Резкая болезненность в области плечевого сустава и
невозможность движений верхней конечности.
Перелом плечевой кости.
Выраженная припухлость, боли в области плечевого сустава,
усиливающиеся при движении. Б-й здоровой рукой поддерживает поврежденную руку за предплечье.
Перелом костей предплечья.
Резкая болезненность, невозможность движений, деформация
и припухлость предплечья. Движения пальцев усиливают боль.
Перелом костей кисти и пальцев.
Движения кисти ограничены. Четко выражена припухлость и
деформация, определяется точечная болезненность в месте перелома (при переломе костей пальцев)
Перелом ребер.
Боль в месте перелома, усиливающаяся при движении,
дыхании и кашле. Б-й принимает вынужденную позу, сидит, согнувшись в сторону повреждения, дыхание поверхностное и прерывистое. Поврежденная сторона отстает при дыхании, болезненна при сдавлении.
Может определяться крепитация отломков ребер. Парадоксальное дыхание (при вдохе поврежденная сторона «вдавливается»внутрь, при выдохе – расширяется.
Разрыв мениска.
Блок сустава – возникает фиксация конечности в
полусогнутом положении. Во время блока – резкая боль. Отек сустава, ограничение движения.
Закрытые повреждения сухожилий.
Отмечается резкая, жгучая боль в момент травмы. Б-й не
может наступить на ногу. Затем нарушение двигательной функции стопы, а нагрузка на передний отдел стопы невозможна. Появляется отечность в этом месте за счет нарастающей гематомы.
Закрытые повреждения мышц.
Выраженный болевой синдром, наличие гематомы, западение
на месте разрыва мышцы, нарушение функции сегмента (предплечья, голени и др.) при полном разрыве.
Повреждения периферических нервов.
Открытые (при колотых, резаных, рубленых и др. ранах).
Закрытые (нервы травмируются краем перелома кости, придавливаются тупыми предметами к
расположенным рядом костям, перерастягиваются при вывихах суставов, сдавливаются гипсовыми повязками, длительно наложенным жгутом, острым отеком конечности).
Нарушение
проводимости – нарушение функции движения, чувствительности, вегетативные изменения (трофические,
сосудодвигательные, потоотделения).
Все эти нарушения возникают ниже зоны повреждения нерва.
Нарушения проводимости могут проявляться признаками раздражения и выпадения нерва.
Нарушения чувствительности определяют покалыванием иглой
(болевая) или прикосновения ватой (тактильная). При этом выделяются зоны анестезии (отсутствия чувствительности) и гиперестезии (повышенной чувствительности).
Расстройство движений определяют по отсутствию или
ограничению активных движений конечностей, активных сокращений мышц. Нарушение вегетативных ф-ций проявл-ся повышенной потливостью пораженного участка, изменениями сосудистого тонуса –
побледнением, гиперемией или цианозом кожи, локальными отеками тканей. Трофич-е нарущения проявл-ся обычно в поздние сроки в виде истончения кожи, изменения ногтей, выпадения волос, трофических
язв. Хар-ые жалобы б-х – отсутствие движений и чувствительности сразу после травмы. Могут быть боли или извращения чувствительности.
Перелом позвоночника (с повреждением спинного мозга).
Б-й вялый, безучастный, спокойно лежит, часто у них
нарушены ф-ции дыхания и тазовых органов (в зависимости от уровня поражения спинного мозга). При нетяжелых повреждениях из-за сильных болей б-е часто возбуждены, беспокойны, кричат, требуют
помощи. Выявляется искривление и выпячивание позвоночника, напряжение продольных мышц – разгибателей спины, отечность, локальная болезненность, подвижность сломанных остистых отростков.
Перелом челюсти.
Сильные боли, отечность, невозможность движения,смещение
ряда зубов или неправильное их смыкание, невозможность жевания, затруднение при глотании, слюнотечение, невнятная речь. Смещение костных отломков – при переломе нижней челюсти.
Ущемленная грыжа.
В области пупочного кольца напряжение грыжевого
выпячивания, диаметром приблизительно 15 см. При пальпации болезненное, плотное, синюшно- багрового цвета. Невозможность вправления ранее вправляемой грыжи и отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боли иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания (пупок, эпигастральная обл.). Боль носит постоянный характер.
Дорсопатия.
При осмотре видимых изменений нет. Отмечается мышечное
напряжение в области грудного отдела слева. При пальпации отмечается болезненность в области выхода корешков с иррадиацией по ходу 6-9 ребер по направлению к грудине. Ограничение движения из-за
болевого синдрома. Симптом натяжения ( + ) слева.
Источник
Фибрилляция желудочков
Мужчина 60 лет.
Жалобы: Не предъявляет.
Анамнез: Со слов окружающих, примерно 5-6 минут назад мужчина внезапно упал в аптеке без сознания, посинел, захрапел. Сразу же была вызвана СМП, одним из очевидцев до приезда СМП проводился закрытый массаж сердца. Анамнез не известен. Аллергологический анамнез не известен.
Объективно: Состояние крайне тяжелое. Сознание 3 балла по шкале Глазго. Кожа бледная с мраморным оттенком, влажная, дыхание не выслушивается (дыхание самостоятельное, ЧД = 3-4 в минуту), пульс на крупных артериях не определяется. Зрачки широкие, без фотореакции, анизокории нет. Абсолютные признаки смерти не выявляются.
Диагноз: Клиническая смерть (00 час. 00 мин.). Реанимация. Постреанимационный период (00 час. 30 мин.).
Вариант: Констатация смерти (00 час.30 мин.)
Оказанная помощь:
1) 00 час. 00 минут вызов на себя реанимационной бригады, начало ЗМС с частотой 100 в мин., прием Сафара; санация дыхательных путей, воздуховод. ИВЛ дыхательным мешком со 100% кислородом.
2) 00 час. 00 мин. кардиомониторинг: крупноволновая фибрилляция желудочков.
3) 00 час. 00 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом); ЗМС:ИВЛ — 30:2 в течение 2 минут.
4) 00 час. 00 мин. По жизненным показаниям под прямой ларингоскопией с первой (второй, но не более трех) попытки интубация трахеи изогнутым (прямым) клинком ЭТТ №8.
При аускультации в трех точках дыхание проводится в оба легких. Герметизация манжетой. Фиксация трубки. При аускультативном контроле в пяти точках дыхание проводится в оба легких. Санация трахеи аспиратором (при необходимости с указанием объема и характера аспирата).
Вариант: (Попытка интубации безуспешна).
5) 00 час 01 мин. ИВЛ через ЭТТ — аппаратом: О2 = 100%, дыхательный объем = 6-7 мл/кг, ЧД = 10 в мин
Вариант: ИВЛ мешком Амбу с подачей 100% О2 от ингалятора.
6) 00 час. 01 мин. ЗМС с частотой 100 в минуту, независимо от ИВЛ (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2).
7) 00 час. 02 мин. Оценка сердечного ритма: продолжается фибрилляция желудочков.
8) 00 час. 02 мин. Дефибрилляция 360 Дж монофазным аппаратом (200 Дж бифазным аппаратом). ЗМС:ИВЛ — 30:2. в течение 2 минут.
9) 00 час. 04 мин. Катетеризация кубитальной вены периферическим в/в катетером на игле, размером G18 с (или другой размер) подключением раствора; без прерывания ЗМС.
10) 00 час. 04 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
11) 00 час. 04 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
12) 00 час. 04 мин. Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в быстро.
13) 00 час. 04 мин. Sol. Amiodaroni 5% — 6 ml или Sol. Lidocaini 2% — 6 ml (доза 1,5 мг/кг) в/в болюсом
14) 00 час. 06 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
15) 00 час. 06 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
16) 00 час. 08 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
17) 00 час. 08 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
18) 00 час. 08 мин. Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в быстро.
19) 00 час. 10 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
20) 00 час. 10 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
21) 00 час. 10 мин. Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10 ml (2,5 г), Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в.
22) 00 час. 12 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
23) 00 час. 12 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
24) 00 час. 14 мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
25) 00 час. 14 мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 минут.
26) 00 час. 14 мин. Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 20 ml в/в быстро.
Далее 00 час. 16 мин. повторение пунктов 22 — 26).
00 час. — мин. Оценка ритма: продолжается ФЖ.
00 час. — мин. Дефибрилляция максимальным разрядом. ЗМС (без интубации — ЗМС:ИВЛ — 30:2) в течение 2 мин.
00 час. — мин. На ЭКГ — асистолия (дальнейшие действия по алгоритму «Асистолия»)
Вариант: на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС = … в минуту, частота спонтанного дыхания = … в минуту, АД = … рт ст., пульс на сонной артерии четко определим — … в мин. Продолжены постреанимационные мероприятия.
Передан бригаде реанимации в … час. … мин.
(По материалам Национального руководства по СМП «Геотар-Медиа» 2015 г.)
——————————
Аббревиатуры: АД — артериальное давление; Дж — Джоуль; ЗМС — закрытый массаж сердца; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ФЖ — фибрилляция желудочков; ЧД — частота дыхания; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭМД — электромеханическая диссоциация; ЭТТ — эндотрахеальная трубка; G18 — размер катетера 18 гейдж.
ЭМД, асистолия
Мужчина 45 лет. Прибытие бригады 23:58.
Жалобы: Не предъявляет.
Анамнез: Со слов сожительницы, сегодня около получаса назад мужчина получил удар ножом в среднюю треть правого бедра. Из раны фонтаном изливалась кровь, был наложен импровизированный жгут, вызвана СМП. Прибыв на место, бригада СМП не смогла войти в квартиру, так как дверь была заперта, а сожительница не могла найти ключи. Дверь была вскрыта сотрудниками МЧС. Мужчина сегодня употреблял алкоголь. Хронических заболеваний, со слов сожительницы, у мужчины нет. Аллергологический анамнез — нет данных. Обстоятельства травмы сожительница умалчивает. На месте сотрудники полиции.
Объективно: Мужчина лежит на спине на диване. Покрывало пропитано кровью, рядом с диваном на полу лужа крови. Состояние крайне тяжелое. Сознание 4 балла по шк. Глазго (E1, V2, M1). Зрачки широкие, фотореакция сохранена. Кожа бледная, влажная. Дыхание выслуживается, ЧД 8 в минуту, тоны сердца глухие, пульс на сонной артерии не определяется, АД не определяется. В средней трети правого бедра с медиальной стороны зияет рана с ровными краями, длиной примерно 3 см, дно раны — мышечная ткань, кровотечения нет. Через две минуты самостоятельного дыхания нет, зрачки широкие D=S, без фотореакции. Тоны сердца не выслушиваются, пульс на сонной артерии не определяется.
Диагноз: Колото-резаная рана правого бедра, геморрагический шок 3 степени, агональное состояние. Клиническая смерть (00:00). Реанимация. Констатация смерти (00:30).
Оказанная помощь:
00:00 Больной перемещен на пол. Вызов реанимационной бригады (бригада в данный момент находится на другом вызове).
00:00 ЗСМ с частотой 100 в минуту; прием Сафара; санация дыхательных путей; установка орофарингеального воздуховода; ИВЛ дыхательным мешком.
00:00 ЭКГ: идеовентрикулярный ритм с ЧСС 25 в минуту, электро-механическая диссоциация.
00:00 ЗСМ:ИВЛ — 30:2 в течение 5 минут. Попытки катетеризации кубитальных вен и наружной яремной вены (три попытки) — безуспешны.
00:00 Попытка интубации трахеи — безуспешна.
00:01 Пункция бугристости большеберцовой кости с помощью внутрикостного пистолета.
00:01 Sol.Adrenalini 0,1% — 1 ml внутрикостно; инфузия Sol. Polyglucini 400 ml внутрикостно струйно.
00:05 Оценка ритма: асистолия.
00:05 Sol. Adrenalini 0,1% — 1 ml внутрикостно;
00:05 ЗСМ:ИВЛ — 30:2 в течение 5 минут.
Далее повторение циклов: регистрация ЭКГ — введение Адреналина — ЗМС, ИВЛ (4-5 минут)
…
00:30 По ЭКГ — асистолия. Реанимационные мероприятия признаны неэффективными, в связи с появлением абсолютных признаков смерти (симптом Белоглазова). Констатирована биологическая смерть (00:30).
Источник
Врачей полезно ознакомить с примерами карт вызова скорой медицинской помощи, заполненных без ошибок.
Именно грамотно оформленная документация позволит защитить медработников в суде, а небрежное заполнение, безусловно, ослабит позиции.
На что обратить особое внимание коллектива? Что требовать с каждого сотрудника неотложки, с чем необходимо ознакомить?
↯
Больше статей в журнале
«Здравоохранение»
Активировать доступ
Карта вызова СМП
Карта вызова скорой медицинской помощи, примеры которой доступны для скачивания выше, заполняется в каждом случае выезда на вызов, независимо от наличия или отсутствия пациента.
Информацию в форму 110/у вносят врачебные и фельдшерские бригады.
Сегодня заполненная карта вызова скорой медицинской помощи – это важный юридический документ, который отражает:
- состояние больного на момент его осмотра бригадой СМП;
- проведенные лечебные и диагностические мероприятия;
- правильность и своевременность помощи пациенту;
- самочувствие пациента после оказания помощи;
- результаты работы по вызову;
- тактика специалистов при оказании помощи.
Правильное заполнение карты – сфера ответственности врача СМП.
✔Регламент взаимодействия между медцентром и станцией скорой помощи, скачайте в журнале «Здравоохранение»
Скачать документ сейчас
Карта вызова скорой медицинской помощи может быть заполнена в электронном виде. Для этого каждой бригады СМП выдают планшеты – так работает уже несколько субъектов РФ.
Это упрощает работу специалистов – информация о вызове поступает от диспетчера прямо на планшет.
Когда сотрудник меняет статус вызова или вносит дополнительную информацию, диспетчер видит изменения в режиме онлайн.
Работа с электронной картой существенно облегчает работу бригады и освобождает врача от заполнения лишних бумаг.
Однако полностью обойтись без бумаг пока не получится. Так, согласно ФЗ «Об охране здоровья», медик должен взять у пациента письменное согласие на медуслуги, а в случае отказа – заполнить отказ.
В настоящее время законодатели ведут работу в этом направлении. Например, вызов в «скорую» предлагают приравнять к автоматическому согласию больного на получение медицинских услуг. Проект закона находится на рассмотрении в Госдуме.
Как отмечают специалисты, сейчас на написание согласия или отказа у врачей уходит в среднем 12 минут.
В условиях скорой помощи, когда бригаду ждут экстренные пациенты, это значительно осложняет работу.
Карта вызова скорой помощи: форма 110/у
Скачать бланк сейчас
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Главный врач» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Пример
Рассмотрим пример заполнения карты вызова скорой помощи. Перед вами — фрагмент документа Сургутской городской клинической больницы.
Еще один пример заполненной карты вызова —
Согласно инструкции, пункты документа с 1 по 17 заполняет:
- сотрудник, который принял вызов (если карта передается диспетчером бригаде);
- врач или фельдшер выездной бригады (в том случае, если медики получили вызов по рации или по телефону).
Карта вызова должна содержать полное название медорганизации, которая участвует в оказании скорой медицинской помощи, полный адрес организации и номер контактного телефона.
Эту информацию размещают в левом верхнем углу карты.
Заполнение
В картах СМП содержится как общая информация (п. 1-17), так и детальные сведения о выезде к пациенту (п. 18-37).
Рассмотрим подробнее особенности заполнения документа.
Как правило, большая часть карты вызова скорой медицинской помощи ОНМК или при других состояниях заполняется путем проставления отметки «V» в соответствующей графе. Такой способ заполнения обеспечивает машинную обработку документации в дальнейшем.
1. Врач выделяет первичные и второстепенные жалобы пациента. Сначала указывают основные жалобы, которые стали причиной для вызова СМП.
2. Далее врач дает развернутую характеристику жалоб по следующим критериям:
- распространенность и локализация;
- характер и сила;
- продолжительность;
- иррадиация;
- наличие провоцирующих факторов;
- время появления признака;
- факторы, которые способствуют уменьшению боли.
Кроме того, характеристика должна показывать, какие признаки состояния наблюдались у пациента ранее.
3. Описание анамнеза жизни и болезни пациента:
- анамнез жизни должен отражать болезни, травмы и состояния, которые в какой-то мере отражают общее или объясняют его текущее состояние;
- анамнез болезни должен показывать, как развивалось заболевание, как проявлялись симптомы, которые послужили поводом для вызова.
В этом разделе необходимо указать источник полученной информации. Если ничего узнать не удалось, допустимо указать: «Достоверный анамнез неизвестен».
Как медучреждению организовать систему связи со скорой помощью и медициной катастроф читайте в рекомендации Системы Главный врач
4. Описание локального статуса и объективных симптомов. В этом разделе врач отражает 5 критериев:
- давление;
- температура тела;
- дыхание;
- ЧСС;
- Пульс.
5. Установление диагноза.
На основании осмотра пациента, изучения его жалоб и объективных данных, врач или фельдшер скорой помощи определяет предварительный диагноз.
Его наличие является основанием для проведения первоочередных лечебно-диагностических мероприятий.
При этом вся полученная информация – анамнез, симптомы и т.д., должны подтверждать диагноз.
Диагноз должен быть: объективным, полным, обоснованным, своевременным.
В условиях оказания скорой медицинской помощи допустимо формулировать диагнозы следующих заболеваний:
- основное – это болезнь, которая обусловила вызов СМП. На устранение этого заболевания направляются основные усилия врачей СМП;
- конкурирующее – болезнь, которым пациент страдает наряду с основным, и которое также может быть причиной. Наличие такого заболевания на первых этапах затрудняет диагностику и постановку основного диагноза;
- фоновое – дополнительное заболевание, которое отягощает проявления основного, но причинно с ним не связано;
- сопутствующее – протекает одновременно с основным, но никак не влияет на его течение и исход.
Источник