Пример истории болезни при переломе

История болезни перелома шейки плечевой кости — это описание протекания патологического процесса, начиная от получения травмы и заканчивая полным восстановлением.

Переломы в плечевой области считаются сложными травмами, которые наблюдаются у людей разных возрастных категорий. Согласно исследованиям они занимают немного больше 7% от всех видов переломов.

Паспортная часть

История болезни перелома хирургической шейки плеча обязательно должна включать паспортную часть, которая состоит из следующих пунктов:

Ф.И.О.: Иванов Евгений Вячеславович
Возраст: 18.04.1982 г. (36 лет).
Пол: мужской.
Национальность: русский
Образование: среднетехническое.
Специальность: строитель
Место проживания: гр. Воронеж, ул. Строителей, 55.
Клинический диагноз: При диагностике и осмотре было установлено наличие у пациента закрытого перелома средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением и открытого оскольчатого перелома верхней трети правого плеча со смещением. Присутствуют небольшие ушибленные повреждения на волосистой области головы. Травматический шок 2 степени.
Дата поступления в больницу: 02.02.2017 г.

Жалобы

История болезни перелом хирургической шейки плечевой кости сдержит описание всех жалоб, которые имеются у пациента на момент поступления в больницу. Они фиксируются специалистом в медицинской карте, на их основе он может отметить предварительный диагноз.

История болезни при переломе шейки плеча на основе примера содержит следующие жалобы:

болезненные ощущения, их распространение по всей руке;
онемение кожи руки, ощущение зуда, боли при проведении пальпации;
расстройство мышечной иннервации, и это вызывает появление серьезных проблем при совершении резких движений в области суставов;
в истории болезни перелома плеча со смещением указывается, что у пациента наблюдаются открытые травмы с повреждением структуры крупных сосудов кровеносной системы. Именно это у него вызвало большую потерю крови и развитие геморрагической анемии. Больной отметил слабость, признаки головокружения, обмороки;
образование гематомы, отечность.

Анамнез заболевания

История болезни перелом плеча должена иметь информацию о том, как произошла травма, что ее вызвало, и как пациент попал в больницу. В этой части имеется краткая информация о происшедшем.

Из примера представляется следующая информация — больной был доставлен в больницу на скорой помощи в экстренном порядке. Со слов пациента, он работал на втором этаже, штукатурил стену, оступился, удерживающий трос оборвался и он упал на землю на обе руки. Доставлен в больницу в состоянии сознания, но периодически от потери крови падал в обмороки.

Анамнез жизни

В истории болезни перелом плеча со смещением указывается нформация о жизни больного.

В этом разделе описывается все, начиная с детского возраста и заканчивая настоящим временем.

Также здесь указываются важные заметки и характерные качества пациента.

История болезни перелом плечевой кости со смещением пациента из примера, указывает следующие важные критерии из анамнеза жизни:

Особенности развития в детстве. Родился в 1982 году, в Воронеже. Появился от второй беременности, доношенный. Семья полная. На момент рождения матери было 29 лет, а отцу 37 лет. Развитие протекало правильно в соответствие с возрастом. Начал ходить в школу с 6 лет.
Состояние социально-бытовых условий: На данный момент живет с женой и двумя детьми (два сына — 8 лет и 3 года). В семье отмечается полное взаимопонимание. Питается хорошо, в меню присутствуют разнообразные продукты.
Семейное положение: Женат с 2006 года (24 года).
Профессиональный анамнез. С 2000 года занимается строительством
Наличие перенесенных болезней. Болеет простудными заболеваниями несколько раз в год (в основном зимой). Язва желудка с 2002 года. Туберкулез, болезнь Боткина, патологии кожно-венерического характера не возникали.
Аллергологический анамнез: Аллергия на укусы насекомых, еду, препараты отсутствует.
Гемотрансфузионный анамнез: У пациента не проводилось переливания крови и её элементов (эритроцитарной массы, плазмы, альбумина и др.).
Информация о приеме наркотических веществ, алкогольных напитков, курении: курит (8−10 сигарет в сутки).

Объективное исследование (status objectivus)

История болезни перелом головки плечевой кости фиксирует все важные показатели объективного исследования.

Этот пункт в медицинской карточке имеет название status objectivus.

Особенности общего осмотра:

Общее состояние — нормальное;
Прибывает в ясном сознании;
Положение пациента — вынужденное;
Выражение лица — спокойное;
Особенности строения тела — правильные.

Рост — 183 см.

Вес — 78 кг.

Показатели температуры тела — 35,7

Особенности осмотра головы:

кожа чистая;
структура слизистых имеет физиологический цвет;
на ощупь слизистые имеют теплую, умеренно влажную структуру;
наблюдается полное сохранение свойств эластичности;
не имеются нарушений в росте волос;
ногтевые пластины, фаланги рук обладают бледным оттенком;
на поверхности кожи нет шелушений, признаков расчесов и высыпаний.

История болезни перелом правой плечевой кости включает данные обо всех системах организма, заключение делается только на основе проведенных исследований.

В эту часть входит описание следующих органов и систем пациента:

лимфатической системы;
органов дыхательной системы;
состояние сердца и сосудов;
описывается желудочно-кишечный тракт;
мочевыделительной системы;
опорно-двигательной системы.

Status localis

История болезни закрытый перелом плечевой кости имеет отдельный раздел под названием status localis.

В этом разделе специалист подводит заключение о состоянии поврежденного места.

Он указывает наличие деформаций, нарушений подвижности конечности, ран и гематом. Описывает характер всех травм.

В этот раздел входят и другие важные пункты:

Неврологический статус. Здесь указывается состояние сознания пациента, его ориентирование в пространстве, особенности восприятия, отношения к своему состоянию;
Работа черепно-мозговых нервных окончаний. Особенности обоняния, поля зрения, сохранение цветоощущения, наличие двоения взгляда вниз, косоглазие, состояние чувствительности кожного покрова и слизистых, расположение глазных яблок, слух, положение головы и языка.

Предварительный диагноз

История болезни закрытый перелом правой плечевой кости имеет пункт — предварительный диагноз. Он обладает общим характером, без подробностей. Его устанавливают без проведения дополнительных методов исследований.

План обследования

История болезни закрытый перелом плеча имеет план обследования, который включает проведение следующих процедур:

Проведение общего анализа крови.
Общий анализ мочи.
Врач должен взять пробы крови на показатели сахара.
Биохимическое исследование крови.
Проведение исследование крови на показатели тромбоцитов и свертываемости.
ЭКГ.
Рентгенография левой и правой плечевой кости.
В данном случае может быть назначено проведение рентгенографии черепа в передних и прямых проекциях.
Обследование с взятием химико-токсилогических показаний.

В истории также должны быть полностью описаны способы лечебной терапии данного патологического процесса.

Результаты дополнительных методов обследования

В этом пункте истории болезни указываются результаты анализов. Также могут быть схематические зарисовки рентгенограммы. Обязательно указывается дата исследований.

Клинический диагноз

Постановка полного и правильного диагноза должна проводиться на основе проведений всех исследований и анализов. Врач должен указывать полный и развернутый диагноз в соответствии со всеми нормами.

Эпикриз

На нескольких страницах расписываются данные, которые относятся к пациенту с момента происшествия и до выписки. Здесь указываются все этапы лечебной терапии.

Советы, которые важно выполнить в реабилитационный период. Указывается место проведения реабилитационной терапии, отмечаются сроки явки на прием.

Обязательно производится отметка о выдаче листа с указанием нетрудоспособности, ученической справки.

Обзор

Видео в этой статьи показывает важные преимущества электронной истории болезни.

История болезни перелома области плеча включает все главные особенности и нюансы протекания этого патологического процесса. Ее составляет врач, основываясь на состоянии пациента, симптомов и наличии осложнений. Он просматривает фото повреждения и устанавливает его вид. Также он проводит полную диагностику с проведение рентгенографии, КТ и МРТ.

Источник

Курс травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии кафедры общей хирургии

История болезни

Больной: ФИО, 49 лет

Клинический диагноз: Закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков

2010

Паспортная часть

Ф. И.О.:.

Возраст: 49 года.

Пол: мужской.

Национальность: русский

Место жительства: г. Киров

Место работы: не работает

Дата и время поступления в клинику: 17.03.10 16.00 экстренно

Диагноз: а) предварительный – закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени справа;

б) клинический – закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.

Жалобы больного при поступлении в клинику

Перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Анамнез заболевания

Днем 17 марта 2010 года поскользнулся и упал в районе автовокзала. Левая нога как будто ушла вперед из-под тела и больной всей массой своего тела «осела» на правую ногу. Сознание не терял, самостоятельно подняться не смог, прохожие вызвали скорую помощь. Бригадой скорой помощи была произведена транспортная иммобилизация, обезболивание. Госпитализирован в травматологическую больницу.

Со слов наследственной патологии не отмечается. Аллергологический анамнез – не отягощен.

Анамнез жизни

Родился в Кирове, рос и развивался нормальным ребенком. Профессия: водитель. Женат, есть дочь. Питание со слов достаточное, разнообразное.

Был удален желчный пузырь, апендэктомия.

Общесоматический статус

Состояние больного удовлетворительное. Положение пассивное.

Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит избыточно. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Органы дыхания.

Дыхание носом, беззвучное, грудного типа. Грудная клетка цилиндрическая, нормостеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по V межреберью, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью; левое легкое – нижний край спереди по V ребру, сбоку по V ребру, сзади по IV межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 5 межреберий, левое легкое – 4 межреберья. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 18 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре верхушечный толчок не определяется. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 12 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 78 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 120/75 мм. рт. ст. справа, 125/80 мм. рт. ст. слева.

Индекс Альговера 1,5

Система пищеварения.

Осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, слегка обложен белым налетом по краям и на спинке, миндалины не изменены, зубов 32. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – V ребро по парастернальной линии, V ребро по правой СКЛ, VI ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 5 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае X ребра по правой передней подмышечной линии.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.

Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.

Мочеполовая система.

Осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, по женскому типу, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система.

Щитовидная железа однородная, пальпируется небольшое увеличение, но на глаз не видна. Гиперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны. Отмечается ожирение I степени.

Нервная система.

Высшие мозговые функции в норме. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Мышцы развиты правильно, симметрично. Тонус сохранен с обеих сторон на верхних конечностях, нижние конечности проверить не представляется возможным из-за травмы. Координация движений сохранена. Патологических рефлексов не отмечается, равно как и менингеальных знаков. Гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена. Несколько ускорена утомляемость.

Status localis

При поступлении боль в области правой голени. Выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена. В нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети. Пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости. Пальпация болезненна. Гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой

Предварительный диагноз

Закрытый перелом нижней трети костей голени справа со смещением отломков.

Лабораторно-инструментальные исследования
Общий анализ крови, 28.03.03.

Hb 132 г/л; R 4,34*1012/л; ЦП= 0,9; L 7,1*109/л; СОЭ 15 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 53; эозинофилы – 3; лимфоциты – 29; моноциты – 6.

Биохимический анализ крови, 29.03.03.

Билирубин общий 7,56 мкмоль/л, прямой – 0; непрямой – 7,56 мкмоль/л; общий белок – 72 г/л; тимоловая проба – 3,30 единиц; β-липопротеиды 42 мг/л.

Общий анализ мочи, 28.03.03.

Цвет – желтый; прозрачность – полная; удельный вес – 1011 кг/м3; белок – 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского эпителия много.

Яйца глистов в кале не обнаружены, 29.03.03. RV отрицательная, 29.03.03. Рентгенография, 28.03.03.

Рентгенография правой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

жалоб: перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения; анамнеза: подскользнулся на улице. клинических данных: гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена; status localis: боль в области правойголени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна инструментальных методов исследования: рентгенография правой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков – был выставлен клинический диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.

Лечение
режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; баралгин 5,0 в/м при сильных болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.

Обоснование назначений:

постельный режим для профилактики вторичного смещения костных отломков и осложнений травмы; диета с повышенным содержанием кальция и витаминов для ускорения регенерации костей; скелетное вытяжение с целью расслабления мышц голени и облегчения репозиции костных отломков, т. к. отек выражен, а линия перелома косо-винтообразная; наложение аппарата Елизарова для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза в связи со смещением костных отломков; ампициллина тригидрат с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны голени; анальгетики и димедрол с целью снятия болей и успокаивающего эффекта; никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания костных отломков и поврежденных мягких тканей; витамин В12 для улучшения обменных процессов; экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора; раствор натрия хлорида 0,9% с целью восполнения возможной кровопотери при операции и профилактики снижения артериального давления во время операции при применении перидуральной анестезии; соллюкс и активные движения для нормализации кровотока в зоне перелома и улучшения регенерационных свойств тканей.

Рецепты:

ампициллина тригидрат

Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25

D. t.d. N. 40 in tab.

S. По 2 таблетки 4 раза в день.

раствор анальгина

Rp.: Sol. Analgini 50% — 2,0

D. t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно при болях.

раствор димедрола

Rp.: Sol. Dimedroli 1% — 1,0

D. t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно с анальгином в 1 шприце при болях.

баралгин

Rp.: Sol. Baralgini 5,0

D. t.d. N. 5 in amp.

S. По 5 мл внутримышечно при сильных болях.

никотиновая кислота

Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0

D. t.d. N. 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

витамин В12

Rp.: Sol. Cianocobalamini 500г-1,0

D. t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.

экстракт алоэ жидкий для инъекций

Rp: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0

D. t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.

раствор натрия хлорида

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

D. t.d. N. 3

S. По 300-500 мл внутривенно капельно во время операции.

Наложение скелетного вытяжения

Так как место перелома было обезболено новокаином в травм. пункте, то проведено дополнительное обезболивание 10 мл 2% раствора новокаина. Проведена анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и с помощью ручной дрели через бугристость этой кости проведена спица. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 5 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см.

Наложение аппарата Елизарова

Проведена перидуральная анестезия лидокаином. Через 5 минут после анестезии начато проведение спиц. Проведено с помощью ручной дрели по 2 спицы через каждый отломок большеберцовой кости. Спицы проведены взаимно перпендикулярно. Кожа в местах выхода спиц прикрыта марлевыми шариками и резиновыми колпачками. Наложены кольца аппарата, соединены стержнями с ориентировкой оси отломков через центр кольца. Спицы натянуты, свободные концы их загнуты.

Прогноз и профилактика

Прогноз: при проведении правильного лечения положительный прогноз, полное сращение костных отломков.

Профилактика: предупреждение травм, снижение массы тела до оптимальной, т. е. лечение ожирения.

Дневник

23.03.10 г А/Д 120/80 мм. рт. ст., ps’ 76.

Состояние больного удовлетворительное. Совершает движения в постели, поворачивается, может садиться в постели, спуская ноги вниз, но на ноги вставать или опираться на них не пытается. Сохраняются боли в голени, но не настолько сильные, чтобы применять анальгин. Аппетит хороший, естественные отправления в норме. Сон восстановился.

24.03.10 г., 1000 часов.

А/Д 115/75 мм. рт. ст., ps’ 78.

Состояние больного удовлетворительное. Боли в левой голени остаются, ноющего характера. Резких, сильных болей не бывает. Пытается опираться на левую ногу при опускании с постели, но из-за слабости мышц и страха нога подгибается. Ощущение слабости в левой ноге. Аппетит в норме; физиологические отправления и сон хорошие, регулярные.

Эпикриз.

Больной, :ФИО, поступил 17 марта, 16-00 часов в клинику с предварительным диагнозом закрытый перелом нижней трети диафизов костей голени слева с жалобами: перелом костей левой голени, сильная боль в месте перелома, отек левой голени, невозможность самостоятельного передвижения; общая слабость, чувство страха, тахикардия.

Объективно: общесоматическое состояние удовлетворительное, гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой. Локально: при поступлении боль в области левой голени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна. Рентгенография левой голени в двух проекциях: косо-винтообразный перелом нижней трети обеих костей голени со смещением костных отломков.

Был выставлен диагноз: закрытый косо-винтообразный перелом нижней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков.

Было назначено лечение:

режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; баралгин 5,0 в/м при сильных болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; витамин В12 500γ, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; раствор натрия хлорида 0,9% в/в капельно во время операции; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; активные движения левой конечностью через 5 дней после операции.

К концу наблюдения состояние больной улучшилось: стала опираться при ходьбе на левую ногу, боли почти исчезли. Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать травмы, снизить массу тела путем лечения ожирения.

Источник